sch醫(yī)護聯(lián)合查房

1、精神科醫(yī)護聯(lián)合查房柴麗萍查房的目的通過個案患者學習精神分裂癥相關知識討論該患者的護理特點及重點 病例介紹 查房前的準備 查房時的要求 查房的程序 病例討論 查房總結一、病例介紹姓名：閆淑榮 性別：女 床號：31 住院號：692179年齡：52歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚文化程度：初中入院時間：2016-02-03 10:24入院診斷：精神分裂癥一、病例介紹 患者主訴 胡言亂語26年，加重一周一、病例介紹現(xiàn)病史： 患者26年前無明顯誘因下出現(xiàn)胡言亂語，亂吼亂叫，至商丘精神病醫(yī)院，診斷“精神分裂癥”（具體治療不祥），在家不規(guī)律服藥，病情反復，之后多次在我科住院，均診斷“精神分裂癥”。出院后，不規(guī)律服藥，

2、一周前患者病情加重，說自己沒病，家里人讓我打了二十幾年神經(jīng)針，讓我不舒服.晚上睡不好，飯量減少，家人接的病情加重，為求治療遂至我科，門診擬“精神分裂癥”收入我科。一、病例介紹入院情況： 患者神清，精神略差，表情呆板，年貌相稱，衣著整潔，個人簡單生活不能自理，接觸被動，問話能答，思維被播放，思維散漫，可引出言語性幻聽，情緒不穩(wěn)，情感反應與周圍環(huán)境及內(nèi)心體驗不相協(xié)調(diào)，意志活動減退，記憶力、計算力尚可，對時間、地點、人物的定向力可，自知力不完整。第二次自愿入院。一、病例介紹既往史 精神病、手術史（腰椎間盤狹窄術）一、病例介紹個人史：無特殊家族史：遺傳病史一、病例介紹身體評估 T36.6 P95次/分

3、 R20次/分 BP140/90mmHg 一、病例介紹 專科檢查： 意識清晰，精神略差，表情欣快，個人簡單生活不能自理，接觸欠合作，問話能答，思維散漫，存在可疑幻覺妄想，情感反應與周圍環(huán)境及內(nèi)心體驗不相協(xié)調(diào)，意志活動病理性增強，自 知力不完整。 一、病例介紹輔助檢查暫缺二、查房前的準備物品準備：病歷、跟醫(yī)查房本、血壓計、聽診器、手電筒、壓舌板、洗手液、專科檢查物品等。患者準備：責任護士提前告知本病區(qū)所有患者準備開始查房，請患者配合回到自己的房間，平躺在床上，并將各項報告放在床尾。主班護士的準備：和夜班護士床邊交接班，了解該患者疾病的具體情況，對病情或?qū)χ委煼桨赣幸蓡栔幙稍卺t(yī)護聯(lián)合查房時向主管

4、醫(yī)生請教，做好全面充分的準備。三、查房時的要求查房站位：責任護士與查房醫(yī)師位于病床右側，便于體檢，余查房人員位于病床左側，協(xié)助責任護士與查房醫(yī)師對患者查體時予以床邊配合。查房人員：查房人員包括查房醫(yī)師、護士長、主班護士、責任護士。四、查房的程序主班護士匯報病情：2016-02-03 患者入院表情呆板，接觸被動，問話能答，思維被播放，思維散漫，可引出言語性幻聽，情緒不穩(wěn)，不能與之建立有效的溝通。 2016-02-04：患者接觸被動，幻聽明顯，思維散漫，對地點定向力存在，坐立不安，晚藥督促下服用。2016-02-05：患者情緒較前平穩(wěn)，關心周圍事物變化，行為較為有序，精神癥狀較前一定改善，加強對患

5、者家屬的疾病知識宣教，提高患者對藥物的依從性。體檢：未見異常四、查房的程序主治醫(yī)師查房：患者神清，精神略差，表情呆板，年貌相稱，衣著整潔，個人簡單生活不能自理，接觸被動，問話能答，思維被播放，思維散漫，可引出言語性幻聽，情緒尚平穩(wěn)，情感反應與周圍環(huán)境及內(nèi)心體驗不相協(xié)調(diào)，意志活動減退，記憶力、計算力尚可，對時間、地點、人物的定向力可，自知力不完整。風險評估：患者存在精神病性癥狀，加強看護，防藏藥、外逃等。 四、查房的程序藥物醫(yī)囑 2016-02-03： 奧氮平10mg qn 奧氮平5mg qd 丙戊酸鈉0.2 Bid 地西泮10mg 肌注 st 2016-02-04： 改奧氮平 2.5mg qd

6、五、病例討論該患者現(xiàn)存的護理診斷有那些？對有沖動行為的病人如何護理？根據(jù)病情，該患者存在哪些潛在的護理問題？五、病例討論護理診斷及措施溝通障礙： 1.盡可能多地花時間耐心、專心地傾聽病 人的訴述。 2.只要某種感受對病人而言是真實的，就必須加以肯定。不能直接給予否定。 3.搞清楚病人每句話的實際內(nèi)容和說話的目的及清楚整個事件的經(jīng)過，當時的環(huán)境以及病人當時的情緒反應等。 4.對病人說的話用不同的措詞、不同的造句加以復述，而不改變病人說話的意圖和目的，促進談話由消極的抱怨變成積極的需要，并用積極的態(tài)度去滿足各種精神上的需要。為溝通打開門戶。五、病例討論護理診斷及措施有暴力行為及受傷的危險：(了解產(chǎn)

7、生暴力行為的原因) 妄想，（被害和關系）支配引起； 感知覺異，幻聽引起； 精神運動性興奮，病人處于興奮躁動狀態(tài)引起 自愿入院治療、拒服藥、拒食引起。 護理方法不當，病人心理需求未滿足。 針對病人的具體情況，制訂系統(tǒng)的、有效的干預措施有針對性的與病人交談，采取多激勵、多表揚的形式來轉(zhuǎn)移病人的注意力，使病人達到愉悅的心情，消除敵對心理，得到安全感。通常將患者安排在重管室和護士易于觀察的床位，保持環(huán)境安靜，既要防止其他患者的干擾和傷害，也要防止患者突然轉(zhuǎn)為興奮沖動而出現(xiàn)傷人行為。五、病例討論護理診斷及措施患者不合作： 用簡單直接的方式討論病情，向病人解釋配合治療的重要性。 向病人解釋所患病的發(fā)病過程

8、及預后，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 向病人解釋治療中可能發(fā)生的副反應。 教導病人。家屬出現(xiàn)哪些情況需要就醫(yī)。 保持情緒的穩(wěn)定，避免誘發(fā)因素。 必要時使用保護性措施，或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。五、病例討論護理診斷及措施睡眠障礙： 睡眠障礙是精神分裂癥常見癥狀之一，其發(fā)生率占72.4%。它既是精神分裂癥發(fā)病前驅(qū)癥狀, 因此，對該癥狀有效的治療與護理。密切觀察病人的睡眠狀況并作好記錄病人主管護士全面了解病人病情及睡眠狀況，掌握其睡眠障礙類型、性質(zhì)，重點區(qū)分睡眠障礙是質(zhì)還是量的問題，分析其睡眠障礙有無規(guī)律性并作好詳細記錄，特別是不要忽視病人的白天睡眠情況。對病人的睡眠狀況作出準確的判斷,為醫(yī)生的治療方案提供幫助。 護理目標 患者住院期間不發(fā)生傷人現(xiàn)象病情不穩(wěn)定時不發(fā)生自殺行為患者能夠正確表達自己的內(nèi)心感受患者學會控制情緒和發(fā)泄方法患者精神癥狀得到控制，能最大限度的完成社會功能保證適量進食，無體重減輕患者睡眠得到改善，并學會應對失眠的方法六、查房總結六、查房總結精神分裂癥的臨床癥狀：言語幻聽反復來思維障礙表現(xiàn)多情感淡漠又倒錯意志衰退行為拙六、查房總結護士長發(fā)表總結意見