社區(qū)獲得性肺炎的定義診斷與抗菌治療

1、 社區(qū)獲得性肺炎的定義診斷與抗菌治療肺 炎pneumonia定義 包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。病因 感染性:細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲 非感染性:理化因素、免疫損傷、藥物等分類(一) 按病因分類 1、細菌性肺炎 G+球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血 性鏈球菌 G桿菌、大腸埃希菌、軍團菌等。 厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌等。 2、病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病 毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等3、非典型病原體所致肺炎 軍團菌、肺炎支原體、衣原體 等4、真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌、放線菌 等5、其他病原體 立克次體、弓形蟲、原蟲（肺孢子

2、菌） 寄生蟲（肺包蟲、吸蟲等）等分 類 (二) 按解剖學分 1、大葉性肺炎 病變累及一個肺段或肺葉 2、小葉性肺炎 細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥 3、間質(zhì)性肺炎 肺間質(zhì)炎癥分 類 (三) 獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 主要致病菌: 肺炎球菌（40%）、G桿菌 （20%）、 軍團菌（10%）、肺炎支原體（5%）、衣原體（5%）等2、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 主要致病菌: G-桿菌（綠膿桿菌、肺炎克雷白菌、流感 嗜血桿菌等）（50%）、肺炎球菌（30%）、金黃色葡萄 球菌（10%）

3、、真菌、病毒、軍團菌、卡氏肺孢子蟲、 衣原體等肺炎的臨床表現(xiàn) 可輕可重，取決于病原毒力和宿主免疫力咳嗽、咳痰發(fā)熱、胸痛呼吸困難其他 休克、敗血癥、腦膜炎等重癥肺炎 - 肺炎患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭和血流動力學障礙，需要呼吸、循環(huán)支持，加強監(jiān)護和治療時CAP 的臨床重要性 社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的感染類型。在美國，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是第六位導致死亡的原因，約占14世界范圍內(nèi)：呼吸道感染占發(fā)病率和死亡率的10, 占抗生素使用的75CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽,咳痰或緣由呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn) 膿性痰,伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實變體征和/或聞及濕性羅音 10109

4、/L 或 4 109/L, 伴或不伴核左移5.胸部線檢查顯示片狀,斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改 變,伴或不伴胸腔積液 以上14項中任何1項加第5項,并除外肺結(jié)核,肺部腫瘤,非感染性間質(zhì)性疾病,肺水腫,肺不張,肺栓塞,肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后,可作出臨床診斷痰細菌學檢查標本的采集, 送檢痰液標本的采集 盡量在抗生素治療前采集 先行漱口,指導或輔助患者深咳嗽, 留取膿性痰送檢 無痰患者可用高滲鹽水霧化吸入導痰 BALF標本的厭氧菌和肺孢子菌陽性率更高送檢 盡快,不得超過2 h. 4保存的標本(肺鏈除外)24h內(nèi)檢查合格的痰液標本 鱗狀上皮10個/低倍視野,多核白細胞25個/低倍視野,或兩者

5、比例病原學診斷方法的選擇 1. 門診的輕中度CAP患者不必常規(guī)做病原學檢查,只有初 始治療無效時才需要做 2. 住院的CAP患者應常規(guī)做血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢 查.凡合并胸腔積液并能進行穿刺者,均應做診斷性胸腔穿 刺,抽取胸液做常規(guī),生化及病原學檢查 3. 下列情況需要做侵襲性診斷檢查 (1) 經(jīng)驗性 (特別是已更換過抗生素)治療無效或病情進展者 (2) 懷疑特殊病原體感染,而采用常規(guī)方法獲得的標本無法明 確病原時 (3) 免疫抑制宿主的CAP經(jīng)抗菌治療無效者 (4) 需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別者. CAP患者的住院標準符合下列條件之一的CAP患者 1. 年齡65歲 2. 存在下列

6、一種基礎疾病或相關(guān)情況 COPD 糖尿病 慢性心,腎功能不全 精神狀態(tài)異常 惡性實體腫瘤或血液病 脾切除術(shù)后 獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS) 器官移植術(shù)后 存在誤吸因素 慢性酗酒或營養(yǎng)不良 1年內(nèi)因CAP住過院 長期應用免疫抑制劑 3.存在下列一項體征者(接下頁) 4. 存在下列一項實驗室或影象學異常(接下頁)CAP患者的住院標準 3. 存在下列一項體征者 呼吸頻率 30次/min 脈搏 120次/min 動脈收縮壓 90 mmHg 體溫40或 35 意識障礙 存在肺外感染灶如敗血癥或腦膜炎 CAP患者的住院標準 4. 存在下列一項實驗室或影象學異常 WBC20109/L或4109/L,或N

7、1 109/L 呼吸空氣時PaO260, PaO2/FiO2300,或PaCO2 50 血肌酐106mol/L或血尿素氮(BUN) Hb90g/L或紅細胞壓積(HCT)30% 血漿白蛋白25g/L 有敗血癥或DIC的證據(jù) 胸片病灶累及1個肺葉以上,病灶迅速增大或出現(xiàn)空洞, 積液我國制定的重癥肺炎診斷標準 1、意識障礙 2、呼吸頻率30次/分 3、PaO260mmHg、 PaO2 / FiO2 300，需要機械通氣治療 4、血壓90/60mmHg 5、胸片顯示雙側(cè)或多葉病變，或入院48小時內(nèi)病變擴大 50% 6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰竭需要 透析治療肺炎病原體的檢測

8、方法 1、痰 最常用、易污染，應在2小時內(nèi)送檢 合格標本：每低倍鏡視野鱗狀上皮細胞25個，或兩者比60 歲2.65糖尿病2.57Colodner et al EJCMID 2004 23, 163.社區(qū)耐藥趨勢壓力下的抗生素選擇耐藥環(huán)境下抗生素管理耐藥細菌，尤其產(chǎn)ESBL酶的細菌逐年增加多數(shù)抗生素對其敏感率下降（除碳青酶烯類外）改變耐藥的惡性循環(huán)經(jīng)驗治療療效下降，治療失敗替換抗生素治療療程延長，醫(yī)藥費用增加需要一種抗生素：既廣譜高敏，保證療效，又不增加耐藥壓力耐藥環(huán)境得到改善61理想的新藥 應該具備：高效廣譜覆蓋致病菌，包括產(chǎn)ESBL酶菌低耐藥不會如傳統(tǒng)抗生素（頭孢菌素和喹諾酮類）易導致革蘭陰

9、性菌的多重耐藥不過度覆蓋銅綠假單孢菌，不增加銅綠假單孢菌的耐藥壓力Adapted from Jacoby GA, Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380391; Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9; Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19; Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670677.目前耐藥革蘭陰性菌不斷增加，臨床需要一種新型的非抗假單胞菌

10、的碳青霉烯類 在治療產(chǎn)ESBL的多重耐藥革蘭陰性菌引起的嚴重感染時，碳青霉烯類是首選藥物 傳統(tǒng)抗生素（頭孢菌素類和氟喹諾酮類）的應用往往與多重耐藥革蘭陰性菌的產(chǎn)生關(guān)系密切應以對假單胞菌抗菌活性低的藥物為首選，而不應首先考慮抗假單胞菌特性的抗生素，這樣可以減少多重耐藥銅綠假單胞菌的產(chǎn)生 需要一種有效的、非抗假單胞菌的碳青霉烯類來治療嚴重感染或可能產(chǎn)ESBL菌的感染（抗菌譜無須覆蓋假單胞菌）摘自Jacoby GA, Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380391; Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl

11、 S2):ii7ii9; Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19; Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670677.第1類碳青霉烯類適用于剛?cè)朐焊腥净颊叩脑缙谥委熆辜賳伟锾m陰性桿菌活性低第2類碳青霉烯類適用于院內(nèi)獲得性感染具有抗假單胞菌和不動桿菌活性第3類碳青霉烯類具有抗MRSA的活性厄他培南亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南多利培南(研究階段)CS-023(研究階段)碳青霉烯類抗生素的分類 MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，（methicillin-resist

12、ant S. aureus）摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.高效低耐藥當今革蘭陰性菌株耐藥日益增加合理應用抗生素尤為重要臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對抗生素全部耐藥的銅綠假單胞菌和不動桿菌菌株，而腸桿菌沒有出現(xiàn)全部耐藥的原因僅僅是因為碳青霉烯類尚有療效。有證據(jù)顯示,合理應用抗生素對于減少耐藥株

13、的選擇尤為重要合理應用抗生素治療和預防盡量選擇不容易誘導耐藥菌株的抗生素除治療感染時必須覆蓋銅綠假單胞菌外，避免使用抗銅綠假單胞菌活性的抗生素允許范圍內(nèi)盡量縮短使用抗生素的時間摘自Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19; CDC. 由 :/提供. 訪問于 2005年8月. 厄他培南是一種可以緩解耐藥壓力的抗生素廣譜，高效，方便，低耐藥篩選厄他培南: 體外抗菌譜菌株數(shù)量MIC90 (g/ml)需氧菌, 革蘭陽性金黃色葡萄球菌*8830.25無乳鏈 球菌 3060.06肺炎鏈球菌*10961化膿性鏈球菌4110.016需氧菌,

14、革蘭陰性大腸桿菌15960.016流感嗜血桿菌7260.06肺炎克雷白桿菌9040.06卡他莫拉菌2550.016奇異變型桿菌 3230.03厭氧菌脆弱類桿菌3901梭狀桿菌屬 511真桿菌屬471消化鏈球菌屬120.5不解糖卟啉單胞菌 570.03普雷奧菌屬 610.25MIC90=抑制90%菌株的最低抑菌濃度*甲氧西林敏感株; *青霉素耐藥株和敏感株體外抗菌譜: 加拿大耐藥監(jiān)測研究肺炎鏈球菌MIC90 (g/ml)呼吸系統(tǒng)的*菌株 (數(shù)量)頭孢呋辛頭孢噻肟阿莫西林/克拉維酸美羅培南厄他培南菌血癥的*菌株 (數(shù)量)頭孢呋辛頭孢噻肟阿莫西林/克拉維酸美羅培南厄他培南全部(5054)10.250

15、.250.120.25全部(876) 0.250.060.060.060.12青霉素敏感 (3987)0.250.060.030.060.03青霉素敏感 (745) 0.250.060.030.060.03青霉素中敏 (691)20.510.250.25青霉素中敏(85)10.250.50.250.25青霉素耐藥 (354)8120.51青霉素耐藥 (46) 4120.51大環(huán)內(nèi)酯耐藥 (445)4120.50.5大環(huán)內(nèi)酯耐藥 (73)4120.50.5環(huán)丙沙星耐藥 (89)40.510.250.5環(huán)丙沙星耐藥 (12)20.50.50.120.25體外抗菌活性: 厄他培南與其他抗生素的比較-

16、內(nèi)酰胺酶厄他培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦產(chǎn)ESBL克雷白桿菌0.060.58128128高產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌0.0150.50.251.00.54.0128128*包括 181株 產(chǎn)ESBL克雷白桿菌菌株 （收集自歐洲西部和南部的ICU患者）摘自Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837.產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌*MIC90 (g/ml)“獲得性碳青霉烯酶罕見，但也有報道增加，多數(shù)是非發(fā)酵菌，腸桿菌罕見?！倍蛩嗄? 對ESBL陰性大腸桿菌的殺菌活性CFU=菌落形成單位 （colony-form

17、ing units）摘自Dorso K et al. Presented at the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, USA, May 1924, 2002 (Poster A-156). 對ESBL大腸桿菌 CL 9305的殺菌率CFU/ml 減少菌量 (log10)24 小時5.565.345.266 小時5.565.343.57 厄他培南頭孢曲松哌拉西林/他唑巴坦0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2410101081061041001時間 (小時)CFU/ml厄他培南 10 g/m

18、l頭孢曲松 28 g/ml哌拉西林細菌生長對照腹腔感染病菌的殺菌時間研究厄他培南: 對ESBL陽性大腸桿菌的殺菌活性對 ESBL+ 大腸桿菌 CL 12082的殺菌率10101081061041001時間 (小時)CFU/ml厄他培南 10 g/ml頭孢曲松 28 g/ml細菌生長對照CFU/ml 減少菌量 (log10)24 小時生長6 小時生長 厄他培南頭孢曲松哌拉西林/他唑巴坦0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24摘自Dorso K et al. Presented at the American Society for Microbiology, Salt

19、Lake City, UT, USA, May 1924, 2002 (Poster A-156). 厄他培南：對于產(chǎn)AmpC型大腸埃希菌的快速殺菌活性Dorso K等提交于美國細菌學會，2002年5月19至24日。Salt Lake City，Utah，USA.CFU/mL減少 (log10)24小時5.525.35 Growth6小時5.523.051.29 厄他培南頭孢曲松哌拉西林/三唑巴坦對AmpC + 大腸埃希菌的殺菌速度0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2410101081061041001時間（小時）CFU/mL*厄他培南 10 g/mL頭孢曲松 28

20、 g/mL哌拉西林/三唑巴坦 11.5/1.4 g/mL生長對照低耐藥篩選厄他培南: 在OASIS II 研究中發(fā)生耐藥風險最小摘自DiNubile MF et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443449.厄他培南頭孢曲松/甲硝唑百分比基線治療結(jié)束治療結(jié)束后2周025%510% 耐藥% 耐藥1520(n=201)(n=196)(n=182)(n=182)(n=196)(n=201)(n=195)(n=193)(n=174)(n=174)(n=193)(n=195)%0%0% 產(chǎn)ESBL菌% 產(chǎn)ESBL菌與哌拉西林/他唑巴坦比較，腸桿菌對厄

21、他培南耐藥發(fā)生率低 厄他培南(n=122)哌拉西林/他唑巴坦(n=122)*與基線相比p=0.008 ；與厄他培南相比摘自DiNubile M et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:32173221.百分比基線治療結(jié)束01234100%5670%0%0%0%0%0.8% 耐藥% 產(chǎn)ESBL菌% 耐藥% 產(chǎn)ESBL菌897.4%*厄他培南特性廣譜抗菌活性 (革蘭陽性、革蘭陰性厭氧菌)，包括多重耐藥的肺炎鏈球菌和腸桿菌等革蘭陰性菌快速殺菌對水解質(zhì)粒和染色體的-內(nèi)酰胺酶 (ESBL, ampC 酶)具有高度穩(wěn)定性選擇耐藥腸桿菌的風險最小摘自Shah PM

22、, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837; Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;52:331344; Maglio D et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:276280; Kohler J et al Antimicrob Agents Chemother 1999;43:11701176.厄它培南的臨床

23、療效社區(qū)獲得性肺炎: 與頭孢曲松的臨床療效比較摘自Ortiz-Ruiz G et al Clin Infect Dis 2002;34:10761083. 主要研究終點: 治療結(jié)束7-14天后，治愈試驗中臨床反應良好的有臨床價值的患者比例厄他培南每日1次，每次1g頭孢曲松 每日1次，每次1g患者的比例02040608010092%(168/182)91%(183/201)厄他培南對CAP老年患者的療效摘自Chan C et al. Presented at the Third Forum on Respiratory Tract Infections, Monte Carlo, Monaco,

24、 February 57, 2004.65 歲65 歲有效率 (%)厄他培南 1 g ，每日1次頭孢曲松 1 g ，每日1次82849092949691%(197/217)93%(159/171)888694%(138/147)90%(111/123)94%(63/67)87%(55/63)75 歲治療健康護理相關(guān)性肺炎的療效87.3%(n=89) 86%(n=80)82.1%(n=55)81.7%(n=49)84.6%(n=33)75%(n=24)年齡65歲年齡75歲Chan C et al. Presented at 3rd RTI Forum, Monte Carlo, Feb. 5-7

25、, 2004臨床不良事件* 概況 *藥物相關(guān); *與哌拉西林/他唑巴坦以及與頭孢曲松比較的實驗合并數(shù)據(jù)摘自Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75ii81.厄他培南 IIIII 期臨床試驗方案厄他培南 1 g (n=802)*特治星 3.375 g(n=774)厄他培南 1 g (n=1152)頭孢曲松 1 或 2 g (n=942)全身性腹瀉惡心頭痛嘔吐瘙癢皮疹腹痛陰道炎5.0%2.5%1.9%0.9%1.2%1.1%0.7%0.9%7.0%3.4%1.2%1.7%1.2%1.8%0.5%0.7%5.6%3.4%2.3%1.3%0.5%1.1%1.0%2.9%5.9%3.3%2.3%1.2%1.