非計劃性拔管預(yù)防

1、關(guān)于非計劃性拔管的預(yù)防第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月背景 UEX概念UEX（Unplanned extubation)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月拔管類別正常拔管 治療結(jié)束或者死亡 非正常拔管 并發(fā)癥，人為意外拔管第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生的順序胃管氣管插管靜脈插管引流管尿管第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月The incidence rat

2、e of UEXUEX發(fā)生率=UEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)100%第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月The incidence density of UEXUEX發(fā)生密度率=UEX病人總數(shù)/機械通氣天數(shù)100%第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月UEX危害非計劃性拔管1ICU非計劃拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月UE

3、X危害非計劃性拔管2如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，UEX發(fā)生再次插管明顯增高。第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月UEX危害非計劃性拔管3發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時間，治療費用也相應(yīng)增加。增加患者感染機會，從而使院內(nèi)感染率有所增加。第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)護(hù)方面管路評估能力不足 管路固定方法不當(dāng) 鎮(zhèn)靜，約束不當(dāng) 醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動不當(dāng) 護(hù)理觀察不到位 未能滿足患者舒適的需要 患者發(fā)生非計劃性拔管 昏迷，躁動

4、，瞻妄 無法與義務(wù)人員溝通 麻醉未醒，緊張害怕 不配合 患者方面第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析患者方面1 疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲觀，絕望等心理問題占9.6%31.0%。 患者出現(xiàn)躁動，意識不清，瞻妄。是另一原因。 第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析患者方面3 ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張，煩躁，悲觀，絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護(hù)理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀，第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析

5、患者方面4 文獻(xiàn)中指出：疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑。第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析醫(yī)護(hù)方面1插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻(xiàn)報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析醫(yī)護(hù)方面2 未采取適當(dāng)有效的肢體約束 因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者

6、多為清醒或昏迷躁動者。 部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析醫(yī)護(hù)方面3 研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。 由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析醫(yī)護(hù)方面4醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)。翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運患者過程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時未妥善固定好導(dǎo)管。氣管

7、插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析醫(yī)護(hù)方面5 護(hù)士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。 研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實習(xí)護(hù)士班上，與工作強度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)，多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析醫(yī)護(hù)方面6 機械通氣模式不合理機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析醫(yī)護(hù)

8、方面7 醫(yī)生未及時拔管研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準(zhǔn)備脫機，說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國內(nèi)的研究也表示撤機過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析醫(yī)護(hù)方面8Razek等9人對SICU 1178例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機是減少機械通氣時間，降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。第二十一張，PPT共四十九頁，

9、創(chuàng)作于2022年6月UEX的緊急處理 1對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部的分泌物，吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應(yīng)早期及時應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣（NIPPV）第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月UEX的緊急處理無創(chuàng)機械通氣NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益的。第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)機械通氣第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作

10、于2022年6月UEX的緊急處理重新插管發(fā)生UEX后多數(shù)患者需要重新插管。快速重建人工氣道。再實施機械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要的臟器受損，以致功能衰竭。第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)密監(jiān)測 立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接簡易呼吸球囊對患者進(jìn)行輔助呼吸。醫(yī)生到達(dá)后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再決定是否需要建人工氣道。第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)密監(jiān)測發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護(hù)，直至康復(fù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率，節(jié)律，呼吸方式，心率，血壓，以及有無出汗，紫紺，呼吸窘迫等情

11、況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導(dǎo)致再插管。引流，霧化稀釋痰液，鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻，經(jīng)口插入吸痰管吸引。第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防措施規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項制度鎮(zhèn)靜藥物的使用加強低年資護(hù)士的培訓(xùn)規(guī)范約束制度加強護(hù)患溝通有效的導(dǎo)管固定方法第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月加強溝通，做好心理護(hù)理有研究表明對有插管或使用呼吸機的患者經(jīng)常提出問題，如冷，熱，呼吸費力，疼痛，大小便，臥位不適，胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字卡或者圖案卡拿給患者看，讓患者指出想要表達(dá)的意思，可以取得較好的溝通效果。第二十九張，PPT共四十

12、九頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)注情感體驗一些調(diào)查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧患者和患者之間的情感期望值不能達(dá)成共識，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒能意識到復(fù)雜的文化和個體因素影響了患者對ICU照護(hù)的感知。分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳護(hù)理，減少不必要插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月有效的插管固定正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。采用口導(dǎo)管保護(hù)套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管導(dǎo)管固定器第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年

13、6月氣管導(dǎo)管固定器第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管導(dǎo)管固定器第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管導(dǎo)管固定器第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復(fù)位。有條件進(jìn)行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預(yù)訂潮氣量為宜，避免壓迫氣道粘膜形成潰瘍或造成套囊破裂。第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用約束工具第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用約束工具第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2

14、022年6月常用約束工具第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月合理使用鎮(zhèn)靜劑對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理的使用有效的鎮(zhèn)靜劑，可以防止呼吸機拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對于術(shù)后疼痛，心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適。第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RAMSAY 鎮(zhèn)靜評分分?jǐn)?shù) 狀態(tài) 描述病人焦慮 躁動不安病人配合 有定向力，安靜病人配合 病人對指令有反應(yīng)嗜睡 對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷嗜睡 對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡 無任何反應(yīng)

15、第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范護(hù)理操作程序 加強巡視 使用呼吸機的患者在翻身，吸痰時至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。 第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 提高護(hù)理質(zhì)量 對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管的發(fā)生率明顯下降，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)士對UEX的認(rèn)識，患者情況的評估技巧，UEX的相關(guān)護(hù)理對策，加強護(hù)理質(zhì)控管理，提高護(hù)士責(zé)任心。第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月適時拔管撤機，避免不必要的拔管延遲對有拔管指征的患者及時拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定，意識清楚。自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98%100%，血氣分析結(jié)果正常。第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月拔氣管插管