降鈣素原PCT以及臨床應(yīng)用

1、關(guān)于降鈣素原PCT及臨床應(yīng)用第一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用123第二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的 管理外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷 .血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 .第三張，PPT

2、共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 膿毒癥的死亡率膿毒癥是一種死亡率較高的疾病, 是非心臟內(nèi)科ICU病人死亡的主要原因.死亡率: 40%- 50%(十年來(lái)一直未變)Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968第四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月快速診治臨床急需正確診斷和治療每推遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Kumar A., et al.Crit C

3、are Med.2006危急感染的治療需要建立在快速診斷之上快速診治臨床急需第六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床指征: 不特異 SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率等微生物學(xué): 血培養(yǎng) 檢測(cè)陽(yáng)性率不高， 微生物培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等膿毒血癥的診斷培 養(yǎng) 鑒定及藥敏 報(bào) 告 微生物感染診斷流程第七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血培養(yǎng)遇到的問(wèn)題報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng) (48 72 h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低 *國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽(yáng)性檢出率30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。 第十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCT與真菌感染念珠菌 念珠菌相

4、關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌 PCT 會(huì)延遲上升大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律第十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對(duì)免疫功能低下的患者，如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 M

5、ar 10 外科念珠菌感染膿毒癥 vs 細(xì)菌感染膿毒癥第二十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時(shí)并沒(méi)有增加敏感性和特異性Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 診斷念珠菌時(shí)PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線第二十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非典型病原體感染中的PC

6、T水平病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志 2007第二十二張，PP

7、T共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 誘導(dǎo)期比細(xì)胞因子類(lèi)長(zhǎng)，比CRP短，快速衰減 ,半衰期約20-24 小時(shí) ，在疾病監(jiān)測(cè)方面,可以快速反映治療效果.PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能第二十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染組對(duì)照組PCTWBCCRP各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能第二十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, On

8、tario, Canada, October 25, 26, 2000.各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能診斷監(jiān)測(cè)預(yù)后無(wú)論是對(duì)膿毒癥的診斷、治療監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能第二十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的臨床效用也被寫(xiě)進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:“P

9、CT .often useful”Reimbursements in several markets德國(guó)關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新)PCT可提高細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量第二十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCT急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（2012）第二十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用123第二十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCT急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（2012）第三十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。早

10、期準(zhǔn)確地診斷膿毒癥并監(jiān)測(cè)是改善預(yù)后的決定性因素之一。降鈣素原(procalcitonin，PCT)與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過(guò)近20年的研究和實(shí)踐，已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。第三十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1 PCT簡(jiǎn)介11 PCT主要的生物學(xué)效應(yīng)： 目前尚無(wú)明確的結(jié)論； 主要的生物學(xué)效應(yīng)有：次級(jí)炎癥因子的作用、趨化因子的作用、抗炎和保護(hù)作用。12 PCT的檢測(cè)方法和穩(wěn)定性： 半定量和定量； 在血樣中非常穩(wěn)定。冰凍、抗凝劑、血清或者血漿、動(dòng)脈血或者靜脈血對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響均微乎其微。第三十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1 PC

11、T簡(jiǎn)介13 PCT的正常值及參考范圍： 健康人 0.05 ngml。 老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可達(dá) 0.1 ngml，一般不超過(guò) 0.3 ngm1。 膿毒癥診斷界值： 0.5 ngml； 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克：5500 ngml之間； 極少數(shù)嚴(yán)重感染 1000 ngml。第三十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月14 導(dǎo)致PCT 升高的常見(jiàn)疾?。旱谌鍙?，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 PCT水平監(jiān)測(cè)在急診常見(jiàn)感染性疾病的臨床應(yīng)用建議2. 1 細(xì)菌感染211 呼吸系統(tǒng)感染PCT水平呈多樣性

12、，主要與病原體的類(lèi)型、肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。約50 的細(xì)菌性肺炎PCT 0.5 ngml，28的細(xì)菌性肺炎患者PCT 0.1 ngml，因此PCT正?；蜉p度增高不能排除細(xì)菌性肺炎。第三十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。低水平PCT(0.1 ngml)提示可能是肺炎較輕、預(yù)后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導(dǎo)致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)。療效評(píng)估：持續(xù)升高或不降是治療無(wú)效的表現(xiàn)。嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、病情的嚴(yán)重程度呈

13、正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過(guò)程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。第三十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸系統(tǒng)感染PCT濃度（ng/ml)臨床意義處置建議0.5很可能存在需要治療的細(xì)菌感染強(qiáng)烈建議使用抗生素注:對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者，pct0.5不升高不升高PCT5ng/ml作為診斷界值：敏感度：94 特異性：100 Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases 1997,24(6):1240-1242第四十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月214 細(xì)菌性腹膜炎：細(xì)菌

14、性腹膜炎的PCT水平顯著增高，局限性腹膜炎(闌尾炎、膽囊炎等)的PCT水平僅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血漿和腹水PCT水平都明顯增高。第四十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 細(xì)菌性腹膜炎PCT水平細(xì)菌性腹膜炎局限性腹膜炎（闌尾炎、膽囊炎等）肝硬化腹水不合并感染合并感染 顯著增高中度增高或不增高正常明顯升高（血、腹水）BalcI C,et al. Crit Care,2003,7(1):85-90Reith HB, et al. IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S165-169第四十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2

15、022年6月22 病毒感染：病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)12 ngml。PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物(如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率等) 。建議對(duì)患者檢測(cè)PCT來(lái)協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性抑或病毒感染，從而使初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療具有一定的針對(duì)性。第四十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月23 真菌感染：真菌感染類(lèi)型：侵襲性真菌感染時(shí)PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)患者的PCT不升高。因此PCT對(duì)真菌感染的診斷價(jià)值有限。已經(jīng)確診的真菌感染患者，PCT的變化趨勢(shì)可以作為治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。長(zhǎng)時(shí)

16、間抗生素治療后PCT不能回復(fù)到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。第四十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月真菌感染侵襲性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染確診患者，PCT變化趨勢(shì)可作為治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)長(zhǎng)期抗生素治療后PCT未恢復(fù)正常，考慮真菌感染可能第四十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用31 用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷：PCT水平：膿毒癥 非膿毒癥， 細(xì)菌性 非細(xì)菌性。膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物。如果懷疑膿毒癥，建議立刻檢查PCT。目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為0.5 ngml。PCT 0.1

17、ngml對(duì)于入院第1天血培養(yǎng)陽(yáng)性的預(yù)測(cè)敏感度100，特異性80。PCT在0.10.5ngml時(shí)排除血流感染的陰性預(yù)測(cè)值在87 99 。第五十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用33 評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況：PCT在SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。第五十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用從05 ngml上升超過(guò)2 ngml時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高。超過(guò)2 ngml甚至大于10 ngml時(shí)，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大(超過(guò)

18、90)。高水平的PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)立即開(kāi)始抗生素及其他針對(duì)性治療。PCT持續(xù)升高：提示感染加重或治療失敗，PCT降低：可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功。第五十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì)：(1)監(jiān)測(cè)和評(píng)估抗生素治療效果： 所有接受抗生素治療的患者； 需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者(建議每天檢測(cè))； 需要治療或監(jiān)測(cè)感染灶的患者(監(jiān)控治療成敗和是否合并感染，例如軟組織傷、腹膜炎、肺炎等)。第五十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì)：(2)監(jiān)測(cè)并發(fā)細(xì)菌感染的情況： 膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(例

19、如，制動(dòng)、免疫功能缺陷、外傷、手術(shù)等) (建議每天檢測(cè))； 長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn))； 置入任何類(lèi)型的靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn))； 免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少)；第五十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì)：手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況； 有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者(燒傷、病毒感染)；有非特異性診斷或診斷不明的患者。第五十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用34 膿毒癥預(yù)后判斷：治療后PCT水平迅速下降：通常提示預(yù)后良好，PET維持原水

20、平或升高：提示預(yù)后不良。第五十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用35 指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測(cè)治療效果：通過(guò)每日監(jiān)測(cè)PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短，從而減少了不必要的抗生素使用，使耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率降。第五十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）抗生素開(kāi)始治療的指征PCT濃度（ng/ml)抗生素治療指征0.25也可能意味感染，可以開(kāi)始抗生素治療（有其他支持感染的證據(jù)）0.5需要開(kāi)始抗生素治療(排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因)第五十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)72h內(nèi)PCT濃度變化治療

21、效果治療方案每天下降30%以上有效方案繼續(xù)下降不明顯需評(píng)估結(jié)合患者臨床癥狀，評(píng)估方案沒(méi)有下降不佳調(diào)整方案第五十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）抗生素療程確定的依據(jù)一周左右PCT下降90以上抗生素治療停止抗生素治療對(duì)某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染導(dǎo)管拔除)的患者，經(jīng)35 d的抗生素治療后應(yīng)用PCT進(jìn)行評(píng)估。第六十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 影響PGT水平的非感染性疾病41 外科手術(shù)和創(chuàng)傷：術(shù)后第1、2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2 ngml 。術(shù)后PCT5 ngml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。42 器官移植：急性排異反應(yīng)時(shí)CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，而PCT水

22、平正常。使用免疫抑制劑不會(huì)明顯抑制PCT的產(chǎn)生。第六十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肝移植：幾乎總是有PCT增高， 建議術(shù)后第1天開(kāi)始監(jiān)測(cè)。心臟移植和心肺聯(lián)合移植：術(shù)后第1天或第2天升高到2 ngml然后迅速降低屬于術(shù)后反應(yīng)。超過(guò)10 ngml均應(yīng)認(rèn)為是合并嚴(yán)重感染或膿毒癥 。診斷界值為2 ngml。 腎移植：不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)PCT。第六十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 影響PGT水平的非感染性疾病43 腎功能不全：不是影響決定因素。嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率25 mlmin)的患者，建議使用0.51.5ngml作為膿毒癥的診斷界值。PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥。第六十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 影響PGT水平的非感染性疾病44 腫瘤：一般不會(huì)誘導(dǎo)PCT生成，05 ngml。甲狀腺髓樣細(xì)胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，在此種情況下PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一。腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移輕度增高：肝轉(zhuǎn)移在0.5 ng