結(jié)節(jié)病鑒別診斷

1、結(jié)節(jié)病鑒別診斷根據(jù)結(jié)節(jié)病不同的分期，將所需要鑒別的疾病分述如下：8297I期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：主要需與縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別。1、肺門和縱隔淋巴結(jié)核：1）多見于青少年；2）常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀；3）結(jié)核純蛋白衍生物（PPD試驗(yàn)常呈陽性；血沉多增快。4）胸片上：多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊；5） CTt:主要累及肺門或氣管旁，隆突下少見。2、肺癌：1）多見于55歲以上的男性；2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；3）胸片、CTk多為單側(cè)肺門淋巴結(jié)大，密度不均，多有融合，增強(qiáng) 明顯；常伴肺門腫塊、肺不張和胸膜病變；4）纖維支氣管鏡檢查可見腫瘤，痰液

2、脫落細(xì)胞檢查可見腫瘤細(xì)胞；5）血清中腫瘤標(biāo)志物（CE博）增高。3、淋巴瘤：1） 3040歲男性多見；2）常有全身乏力、消瘦、周期性發(fā)熱、胸痛和上腔靜脈阻塞綜合征 （65%等表現(xiàn)；可發(fā)生白血?。?5%、中樞神經(jīng)受累等；3）胸片、CT:肺門腫大明顯，多不對(duì)稱，以氣管旁淋巴結(jié)受累為 主；輪廓清楚呈波浪狀；密度均勻、多有融合、無鈣化；常侵犯肺與 胸膜，75漏例出現(xiàn)胸腔積液；淋巴結(jié)融合時(shí)，上縱隔可向兩側(cè)顯著增 寬。II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：主要與肺內(nèi)病灶同時(shí)伴或不伴縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別，包括 以下疾?。?、肺結(jié)核：結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核的鑒別診斷最為困難，尤其是不典型的 結(jié)核病一一即當(dāng)病理活檢未

3、發(fā)現(xiàn)干酪性壞死，抗酸染色陰性時(shí)，與結(jié) 節(jié)病的鑒別是臨床遇到的一大難題。但二者畢竟是兩種疾病，可從以 下幾方面進(jìn)行綜合分析最后做出恰當(dāng)?shù)脑\斷：2）從肺部部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，要點(diǎn)如下：肺結(jié)核病灶形態(tài)多樣，與結(jié)節(jié)病不易鑒別?？杀憩F(xiàn)為粟粒型，但粟粒 大小均勻一致，與氣道無關(guān)，邊界清晰，無融合；可表現(xiàn)為斑片狀、 條索狀，結(jié)節(jié)狀、空洞性等多種形態(tài)，而且多種形態(tài)的病灶往往混合 存在，形成類似“垃圾堆”樣改變：病灶疏密不均，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi) 有空洞，伴鈣化、病灶外圍見衛(wèi)星灶等。雖然兩者影像學(xué)表現(xiàn)非常相 似，但病灶以上肺分布為主，游走性不明顯，病灶內(nèi)鈣化更明顯等有 助于結(jié)核病的診斷。3）從病理形態(tài)學(xué)方面鑒別：病

4、理活檢如果發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核病變，如干 酪性壞死性上皮樣肉芽腫或抗酸染色陽性，則可確診結(jié)核病。但病理 表現(xiàn)往往不典型，如增殖性結(jié)核，病灶內(nèi)無干酪性壞死，抗酸染色多 為陰性，此時(shí)與結(jié)節(jié)病的鑒別非常困難。表 4所列的要點(diǎn)可幫助鑒別： 4）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查方面進(jìn)行鑒別：（1）痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌有助于結(jié)核的診斷，但陽性率低。（2）結(jié)核病P PD式驗(yàn)常呈陽性，而結(jié)節(jié)病多為陰性，但也有例外。（3） Kveim-Silt zbach試驗(yàn)陽性可確診結(jié)節(jié)病，但由于抗原取材困難，現(xiàn)臨床基本無法 開展。（4）結(jié)節(jié)病人中血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE升高多見，但 結(jié)核病也可升高。（5）結(jié)節(jié)病患者高鈣血癥，高尿鈣的發(fā)生率高于結(jié)

5、核病。（6）放射性核素67GaS像出現(xiàn)“熊貓”征對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷有利。（7） BALF中CD4/CD83.5吉節(jié)病對(duì)診斷有利。（8）抗結(jié)核治療有效有助于鑒別。總之，不典型的結(jié)核病和結(jié)節(jié)病雖然鑒別困難，但以下幾點(diǎn)有助于結(jié) 節(jié)病診斷：（1）全身多系統(tǒng)受累，尤其是皮下結(jié)節(jié)、血液系統(tǒng)受累、 面神經(jīng)受累等以結(jié)節(jié)病多見；（2） 67G03描出現(xiàn)“熊貓”征傾向于結(jié) 節(jié)病的診斷；（3）抗瘠治療無效，激素治療有效有助于結(jié)節(jié)病診斷。 2、肺癌：同I期。3、職業(yè)性塵肺：肺內(nèi)有病灶同時(shí)可伴有肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大，須 與結(jié)節(jié)病進(jìn)行鑒別。以下幾點(diǎn)有利于職業(yè)性塵肺的診斷：1）有長期接觸粉塵的職業(yè)史；2）淋巴結(jié)多為輕度腫大，伴

6、有蛋殼樣鈣化；3）石棉肺可見胸膜結(jié)節(jié)和斑塊。4、彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB :當(dāng)結(jié)節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)以彌漫性小 結(jié)節(jié)影為主時(shí)，需要與DP進(jìn)行鑒別。以下幾點(diǎn)有助于DP刪診斷：1） 常有慢性咳嗽、較多膿痰等氣道感染表現(xiàn)，伴有活動(dòng)性氣促；2）多有副鼻竇炎史；3） CTt主要表現(xiàn)為沿著氣道分布的“小葉中心性結(jié)節(jié)”， 后期常合并支氣管擴(kuò)張；4）痰菌常為綠膿桿菌；5）肺功能以阻塞性 通氣障礙為主；6）病理學(xué)特點(diǎn)為以呼吸性細(xì)支氣管為中心的終末氣道 慢性非特異性的全壁炎癥，管壁增厚、管腔狹窄； 7）大環(huán)內(nèi)酯類抗生 素療效好。5、膠原血管病累及肺： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RQ、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （SLB、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化

7、?。≒S0、多發(fā)i肌炎（PM或皮肌炎 （DM和干燥綜合征（SS）等膠原血管病較易累及肺部，影像學(xué)表現(xiàn) 也多種多樣，須與結(jié)節(jié)病鑒別。以下幾點(diǎn)有利于此類疾病的診斷：1）部分病例有明顯的風(fēng)濕類疾病的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)腫脹、酸痛、畸形；低 熱、口干、雷諾氏怔等。2）肺內(nèi)病變以斑片狀、毛玻璃影和實(shí)變?yōu)橹鳎?兩下肺明顯，常累及胸膜，有一定的游走性。晚期病例可導(dǎo)致蜂窩肺， 肺容積縮??；3）風(fēng)濕類檢查項(xiàng)目部分呈陽性；4）肺組織病理表現(xiàn)多 為非特異性間質(zhì)性肺炎，結(jié)締組織和血管受累明顯。6、真菌感染：屬于感染性肉芽腫性病變。有些病例臨床表現(xiàn)不明顯 或很輕，有些可有低熱、盜汗等全身癥狀；肺內(nèi)病灶有一定的游走性 和自限性，

8、與結(jié)節(jié)病有相似之處。以下幾點(diǎn)有助于真菌感染的診斷：1）部分病例可找到有機(jī)粉塵的吸入史，如整理陳舊圖書，打掃室內(nèi)衛(wèi)生， 澡堂清潔工，或常去洗桑拿浴，或農(nóng)民，或飼養(yǎng)寵物等；2）肺內(nèi)病變以絮團(tuán)狀為主，可有空洞，兩下肺為多，可累及胸膜，有一定的游走 性；3）縱膈淋巴結(jié)腫大不明顯，即便有也多為輕度腫大；4）真菌抗原檢測陽性；5）病理活檢發(fā)現(xiàn)真菌，以BI球菌和曲霉菌為多；6）抗真菌治療有效。7、其他肉芽腫性疾病：如韋格內(nèi)肉芽腫，朗格漢斯肉芽腫等，臨床 表現(xiàn)和影像學(xué)改變可能相似。主要依靠病理活檢進(jìn)行鑒別。C-ANC用性有助于8、韋格內(nèi)肉芽腫的診斷。朗格漢斯肉芽腫的影像學(xué)特點(diǎn)為小結(jié)節(jié)影 和薄壁的囊；病理活檢發(fā)

9、現(xiàn)特征性的郎罕氏細(xì)胞可確診。9、其他肺部炎癥：各種病原體引起的肺炎，如細(xì)菌、病毒、支原體、 衣原體、寄生蟲等引起的肺部炎癥，可通過臨床表現(xiàn)、周圍血像、病 原體學(xué)檢查、特殊的抗原和抗體檢查、抗病原體療效等進(jìn)行鑒別。10、外源性過敏性肺泡炎（EAA :肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣，須與結(jié)節(jié)病鑒 別。EAAI者多有某種過敏原接觸史；縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大少見；病 理活檢有助于鑒別。11、隱原性機(jī)化性肺炎（COP :肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣、變化多端，與結(jié) 節(jié)病易于混淆。以下幾點(diǎn)有助于 CO診斷：1）肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大 少見；2）病理活檢提示小氣道和肺泡管內(nèi)過多的肉芽組織增殖（增殖 性細(xì)支氣管炎），伴周圍肺泡的慢性炎癥。

10、這些變化具有均一、短暫 的特點(diǎn)；肺泡腔內(nèi)肉芽組織呈芽生狀，有疏松的結(jié)締組織將成纖維細(xì) 胞包埋而構(gòu)成，可通過肺泡孔從一個(gè)肺泡擴(kuò)展到鄰近的肺泡，形成典 型的“蝴蝶影”； 重者可有纖維化、蜂窩肺。IV期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：主要與伴有肺纖維化的疾病鑒別。1、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF/UIP ）:由于近年來對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐步 深入，其臨床和影像學(xué)特征非常明顯，與結(jié)節(jié)病鑒別困難不大。但當(dāng) 結(jié)節(jié)病進(jìn)展到纖維化階段，不伴有淋巴結(jié)腫大時(shí)，與 IPF/UIP非常相似 以下幾點(diǎn)有助于IPF/UIP的診斷：發(fā)病隱襲、年齡多大于50歲；進(jìn)行性 加重的活動(dòng)后呼吸困難和刺激性干咳；雙肺 velcro羅音、杵狀指、發(fā) 絹；影像學(xué)改變?yōu)閮煞螐浡跃W(wǎng)狀影和蜂窩肺，沿著胸膜和膈肌分布、 肺容積縮??；肺功能改變?yōu)橄拗菩酝庹系K和彌散功能障礙；血?dú)庾?化為低氧血癥、低二氧化碳血癥；病理表現(xiàn)為不均勻分布的正常肺組 織、間質(zhì)炎癥、間質(zhì)纖維化和蜂窩樣改變，特點(diǎn)是輕重不一、新老并 存、分布不均。2、膠原血管疾病肺間質(zhì)浸潤：膠原血管疾病，尤其是硬皮病和類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎在疾病的后期常合并嚴(yán)重的蜂窩肺，C供現(xiàn)上與IV期結(jié)節(jié)病相似，鑒別要點(diǎn)同前。3、