泌尿外科病歷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)入院病歷姓名趙大強工作單位職別上海面粉廠工人性別男住址本市唐山路599弄27號年齡62歲入院日期1992-3-6婚否已婚病史采取日期1992-3-6籍貫上海市病史記錄日期1992-3-7民族漢病情陳述人本人主訴間歇性無痛性眼觀血尿半月余?，F(xiàn)病史于1992年2月19日上午無明顯誘因突然出現(xiàn)眼觀血尿，呈粉紅色，內(nèi)含血凝塊，但無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，亦無發(fā)冷、發(fā)熱。當(dāng)日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血后，血尿未見好轉(zhuǎn)。次日來我院診治。尿常規(guī)檢查：蛋白+，紅細(xì)胞3050/

2、HP，白細(xì)胞25/HP。攝腹部平片未見異常。用安絡(luò)血10mg，維生素K38mg肌內(nèi)注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼觀血尿時有時無。于1992年3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距左側(cè)輸尿管口上主1cm處，有2.52.52.5cm菜花樣新生物1個，擬診膀胱腫瘤入院。過去史平素身體健康。8歲曾患“麻疹”并發(fā)“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大癥”，已在治療中，否認(rèn)有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史，未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。外傷及手術(shù)史：1960年行包皮環(huán)切術(shù)。無嚴(yán)重外傷史。 中毒及藥物等過敏史：無。個人史出生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。28歲結(jié)婚，妻今

3、58歲。育二子一女。家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。無兄弟姐妹。妻及子女3人，身體均健康。體格檢查一般情況體溫36.8，脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節(jié)律正常，血壓17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應(yīng)答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜及黃染。淋巴結(jié)左頜下可捫及3個約0.80.70.8cm淋巴結(jié)，表面光滑，可移動，無觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結(jié)。頭部 頭顱：無畸形及外傷、疤痕，毛發(fā)色澤正常，分布勻稱。 眼部：雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自

4、如，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光、調(diào)節(jié)反射正常，視力無明顯異常。 耳部：雙側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測正常。 鼻部：雙鼻腔通氣良好，無流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，鼻竇無壓痛。 口腔：口臭輕，唇紅潤，無皰疹及皸裂，缺齒牙齦無腫脹，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中。 頸部雙側(cè)對稱，柔軟，無異常搏動及頸靜脈怒張，亦無明顯壓痛，未捫及腫塊。氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。 胸部胸廓形態(tài)正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角呈90，胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。 肺臟視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺

5、正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。 觸診：語音震顫雙側(cè)對稱，無摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度3.5cm。 聽診：呼吸音正常，語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，兩肺散在干羅音，無磨擦音及濕羅音。 心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)不隆起。 觸診：心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。 叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。 聽診：心率84/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2，無心包摩擦音。腹部 視診：腹壁兩岕對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動波，臍部下凹。 觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動及波動，肝、膽

6、囊、脾、腎均未觸及。 叩診：肝濁音上界位于右銷骨中線第5肋間，上下全長11cm，脾濁音界位于左第911肋間，寬6cm，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。 聽診：腸蠕動音稍活躍，56/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。右(cm)肋間左(cm)2.02.53.04.04.06.47.5外陰及肛門外生殖器見泌尿外科情況。肛門：膝胸位7點處有黃豆大小皮瓣一個。未見肛裂、瘺管、皮疹。肛門直腸指診見泌尿處科情況。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、水腫，雙下肢無靜脈曲張。肌張力、肌力正常，肌肉無萎縮。各關(guān)節(jié)無紅腫、觸痛及功能障礙。肌動脈及肱動脈搏動正常，無槍擊音，

7、橈動脈搏動正常。神經(jīng)系四肢運動及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。膀胱（尿道）鏡檢查記錄姓名趙大強性別男年齡62歲住址上海唐山路599弄27號1992年3月4日麻醉表膀胱容量正常殘余尿50ml 膀胱鏡型號XP21膀胱（尿道）鏡插入順利困難尿道所見窺視膀胱粘膜膀胱粘膜無充血、水腫 膀胱三角 正常輸尿管間脊無隆起腫瘤部位、大小、形態(tài)圖示輸尿管插管順利、左右cm處受阻逆行充氣、注碘水造影輸尿管口左右噴血乳糜腎功能試驗檢查后意見膀胱腫瘤處理1.F.P.A.0.23/d口服2.泌尿合劑10ml 3/d口服3.門診登記入院檢

8、查醫(yī)師荊州民泌尿外科情況雙側(cè)肋脊角對稱，無隆起，無壓痛，腎臟未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向區(qū)域無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖成年型，冠狀溝近心側(cè)可見環(huán)形手術(shù)疤痕，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側(cè)精索無靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無觸痛。左側(cè)附睪正常，右側(cè)附睪尾部捫及大約1.51.21.5cm硬結(jié)，表面不光滑、不活動，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。右側(cè)輸精管光滑，不增粗。肛門直腸指診：前列腺大約長5寬5.5cm，中央溝消失，無結(jié)節(jié)，表面光滑，無壓痛。檢驗及其他檢查血像：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計數(shù)

9、4.21012/L,白細(xì)胞計數(shù)8.2109/L，中性68%，淋巴32%。尿：蛋白+，白細(xì)胞25/HP，紅細(xì)胞滿視野。糞：黃軟，鏡觀無異常。腹部平片：雙側(cè)腎臟陰影大小正常，腰大肌陰影存在，雙側(cè)輸尿管及膀胱區(qū)無異常。膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無充血、水腫，三角區(qū)正常，雙側(cè)輸尿管開口清楚，在左側(cè)輸尿管口正上方3cm處，有約2.52.52.5cm菜花樣新生物，表面血管紡理清楚，但有點狀白色膿苔覆蓋，未見出血點，蒂部甚短。膀胱出口處粘膜輕度充血，前列腺58點處突向膀胱約1cm，精阜正常。小結(jié)患者男性，62歲，因無痛性眼觀血尿半個月入院，入院前有排尿費力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右側(cè)附睪尾部可捫及1.51.21.5cm結(jié)節(jié)1個，表面不光滑，不活動，質(zhì)硬，與附睪尾部界限不清。肛門直腸指診：前列腺約55.5cm，中央溝消失。膀胱鏡檢查：見左側(cè)輸尿管口上方3cm處有約2.52.52.5cm菜花樣新生物1個。兩肺聽診可聞及散在干羅音。最后診斷（1922-3-20）初步診斷1膀胱乳頭狀癌，級1膀胱乳頭狀瘤（癌變）