便秘病中醫(yī)臨床路徑

1、叮叮小文庫(kù)便秘病(慢性功能性便秘)中醫(yī)臨床路徑一、便秘病(慢性功能性便秘)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為便秘病(TCD BNPOO0西醫(yī)診斷：第一診斷為功能性便秘(ICD-10 : K59.001)診斷依據(jù)1 .疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專(zhuān)科便秘 病協(xié)作組臨床診療方案(見(jiàn)附件)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年國(guó)際功能性胃腸疾病(FGIDS -Rome 皿標(biāo)準(zhǔn)及2007年中國(guó)慢性便秘診治指南。分型診斷結(jié)腸慢傳輸型出口梗阻型：包括盆底失弛緩型和盆底松弛型混合型證候診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“ 一五”重點(diǎn)專(zhuān)科便秘病協(xié)作組臨床診療方 案(見(jiàn)附件)。便秘病

2、(慢性功能性便秘)臨床常見(jiàn)證候：腸胃積熱證肝脾不調(diào)證肺脾氣虛證血熱津少證（5）脾腎兩虛證（三）治療方案的選擇治療方案參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“一五”重點(diǎn)專(zhuān)科便秘病協(xié)作組臨 床診療方案（見(jiàn)附件）。1診斷明確，第一診斷為便秘?。怨δ苄员忝兀??；颊哌m合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 31天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合便秘病，且疾病編碼為 ICD-10 : K59.001的慢性 功能性便秘患者。除外消化道腫瘤，或其他累及消化道的系統(tǒng)性疾病，如神經(jīng)肌肉的 病變、內(nèi)分泌及代謝性疾病、系統(tǒng)性硬化癥等；除外最近30天內(nèi)有急性胃腸疾病或外科手術(shù)者；除外合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)

3、等疾病和 惡性腫瘤者；除外妊娠、哺乳期婦女；除外長(zhǎng)期使用精神類(lèi)藥物者；參考中國(guó)慢性便秘診治指南屬重度便秘，需要住院治療：指便 秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無(wú)效。患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。患者同意中醫(yī)治療。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候 的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1入院必查項(xiàng)目：（1）血：常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、大生化（包括肝腎功能、血糖、血脂、 電解質(zhì)等，常規(guī)選擇大生化二）、甲狀腺功能五項(xiàng)（2）尿：常規(guī)（3）糞：常規(guī)（必要時(shí)+隱血試驗(yàn)）（4）x

4、線：全胸片（通常情況下攝正位片，必要時(shí) +側(cè)位片）（5）B超：肝膽胰脾（6）心電圖（7）肛門(mén)指檢（8）精神科C類(lèi)量表：癥狀自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表根據(jù)病情選擇項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀及肛門(mén)指檢結(jié)果選做。住院前已有外院特殊檢查報(bào)告者 （半年內(nèi)），相關(guān)檢查可不必再做。（1）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)（2）鋇灌腸（全消化道鋇餐）（3）排糞造影（盆底四重造影）（4）肛管壓力測(cè)定（5）盆底表面肌電評(píng)估（6）電子纖維腸鏡（7）盆腔動(dòng)態(tài)磁共振（8）核磁共振（八）治療方案參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“ 一五”重點(diǎn)專(zhuān)科便秘病協(xié)作組臨床診療方 案（見(jiàn)附件）。中藥和/或中成藥口服辨證論治口服中藥湯劑和/或中成藥，并隨證加減腸胃積熱

5、證治法：清熱生津，潤(rùn)腸通便。肝脾不調(diào)證治法：疏肝解郁，扶土抑木。肺脾氣虛證治法：補(bǔ)益肺脾，潤(rùn)腸通便。血熱津少證治法：養(yǎng)血滋陰，潤(rùn)燥通便。脾腎兩虛證治法：補(bǔ)益脾腎，培本通便。針灸治療盆底生物反饋訓(xùn)練肉毒桿菌毒素注射其他治療如通便藥、微生態(tài)制劑或灌腸等護(hù)理休息病情觀察辨證施護(hù)調(diào)攝出院標(biāo)準(zhǔn)主要臨床癥狀如排便頻率、排便費(fèi)力程度、排便不盡感、每次如廁 時(shí)間等明顯改善。沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。(十)有無(wú)變異及原因分析病情無(wú)明顯改善或加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。合并其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加治療過(guò)程中發(fā)生病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。因患者

6、及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、便秘?。怨δ苄员忝兀┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為便秘病（慢性功能性便秘）（ICD-10 : K59.001）患者姓名： 性別： 年齡： _ 住院號(hào)： 聯(lián)系方式： 發(fā)病時(shí)間： 年 月_日_時(shí)入院時(shí)間：_年_月_日時(shí)進(jìn)入路徑時(shí)間：年月日結(jié)束路徑時(shí)間： 廠月 日出院日期：_年二月二日 標(biāo)準(zhǔn)住院日w 21天實(shí)際住院代 天日期年 月曰（住院第1天）年 月曰 （住院第2-10天）年 月曰 （住院第11-15 天）主要診療工作詢問(wèn)病史、體格檢查中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷和病情

7、評(píng)估向患者及家屬交待病情和注意交代患者治療前評(píng)估量表的填寫(xiě) 方法和注意事項(xiàng)健康宣教中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄根據(jù)病情完善相關(guān)檢查根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，確 疋診斷和治療方案向患者及家屬交待病情和注意中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄，完成便秘日記執(zhí)行擬定的治療方案，病情變 化可調(diào)整方案注意防治并發(fā)癥重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸科護(hù)理常規(guī)辨證施護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)+隱血生化全套傳染病四項(xiàng)甲狀腺五項(xiàng)心電圖正位胸片腹部B超肛門(mén)指檢精神科C類(lèi)量表結(jié)腸傳輸試驗(yàn)鋇灌腸排糞造影肛管直腸測(cè)壓盆底表面肌電評(píng)估電子纖維腸鏡盆腔動(dòng)態(tài)

8、磁共振長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸科護(hù)理常規(guī)辨證施護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：清潔灌腸（結(jié)腸傳輸試驗(yàn)或鋇灌腸后）長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸科護(hù)理常規(guī)辨證施護(hù)中藥和/或中成藥口服代表方劑：中成藥針灸治療盆底生物反饋訓(xùn)練肉毒桿菌毒素注射（選用）通便藥（選用）微生態(tài)制劑（選用）臨時(shí)醫(yī)囑：清潔灌腸（選用）核磁共振主 要 護(hù) 理 工 作做入院介紹、入院評(píng)估進(jìn)行入院健康教育介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施觀察并記錄便質(zhì)、顏色和便次觀察全身情況，測(cè)量體溫記錄按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施飲食指導(dǎo)心理疏導(dǎo)、健康教育觀察并記錄便質(zhì)、顏色和便次觀察全身情況，測(cè)量體溫并記錄按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施飲食指導(dǎo)心理疏導(dǎo)、健康教育觀察并記

9、錄便質(zhì)、顏色和便次觀察全身情況，測(cè)量體溫記錄變 異 記 錄無(wú)有，具體原因：1.2.無(wú)有，具體原因：1.2.無(wú)有，具體原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班1大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名白班夜班白班夜班白班夜班日期年 月曰 （住院第16-20天）年 月曰 （住院第21-30天）年 月曰（住院第31天，出院日）主 要 診 療 工 作中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄，完成便秘日記執(zhí)行擬定的治療方案復(fù)查盆底表面肌電評(píng)估療效欠佳者重新評(píng)估，調(diào)整方案注意防治并發(fā)癥中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房，完成病程和查房記 錄，完成便秘日記執(zhí)行擬定的治療方案

10、，病情變化可 調(diào)整方案注意防治并發(fā)癥復(fù)查盆底表面肌電評(píng)估填寫(xiě)治療后相關(guān)量表達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，通知出院處出院宣教，向患者交代出院注 意事項(xiàng)及隨診方案將出院記錄的副本交給患者開(kāi)具出院帶藥如果患者不能出院，在變異記 錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療方案重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸科護(hù)理常規(guī)辨證施護(hù)中藥和/或中成藥口服代表方劑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸科護(hù)理常規(guī)辨證施護(hù)中藥和/或中成藥口服代表方劑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：開(kāi)具出院醫(yī)囑出院帶藥門(mén)診隨訪中成藥針灸治療盆底生物反饋訓(xùn)練肉毒桿菌毒素注射（選用）通便藥（選用）微生態(tài)制劑（選用）臨時(shí)醫(yī)囑： 清潔灌腸（選用）肛門(mén)指檢中成藥針灸治療盆底生物反饋訓(xùn)練肉毒桿菌

11、毒素注射（選用）通便藥（選用）微生態(tài)制劑（選用）臨時(shí)醫(yī)囑：清潔灌腸（選用）肛門(mén)指檢主 要 護(hù) 理 工 作按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施飲食指導(dǎo)心理疏導(dǎo)、健康教育觀察并記錄便質(zhì)、顏色和便次觀察全身情況，測(cè)量體溫記錄按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施飲食指導(dǎo)心理疏導(dǎo)、健康教育觀察并記錄便質(zhì)、顏色和便次觀察全身情況，測(cè)量體溫并記錄指導(dǎo)患者病后康復(fù)交待出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行衛(wèi) 生宣教指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院變 異 記 錄無(wú)有，具體原因：1.2.無(wú)有，具體原因：1.2.無(wú)有，具體原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名白班夜班白班夜班白班夜班附件：國(guó)家中醫(yī)藥

12、管理局“一五”重點(diǎn)專(zhuān)科便秘病協(xié)作組臨床診療 方案便秘?。怨δ苄员忝兀┡R床診療方案便秘是指大便排出不暢，可見(jiàn)于各年齡人群，患病率隨年齡增長(zhǎng)明顯 增加，以女性多見(jiàn)。歷代文獻(xiàn)中所提及的“后不利”、“大便難”、“陰結(jié)”、 “陽(yáng)結(jié)”、“脾約”、“大便不通”、“大便秘”、“大便燥結(jié)”等均屬于便秘范 疇。便秘既是一種癥狀，又是一類(lèi)疾病。由于器質(zhì)性原因、藥物、神經(jīng)內(nèi) 分泌疾病或飲食、環(huán)境因素等引起的便秘，稱癥狀性便秘；由于結(jié)直腸動(dòng) 力不足、盆底肌功能紊亂造成的便秘，存在明確的病因病位和診斷分類(lèi)， 是一類(lèi)獨(dú)立性疾病，稱慢性功能性便秘。一、診斷1西醫(yī)診斷：根據(jù)2006年國(guó)際功能性胃腸疾病（FGIDS -Rom

13、en標(biāo) 準(zhǔn)及2007年中國(guó)慢性便秘診治指南進(jìn)行診斷。（1 ）包括以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：1.至少25%勺排便有努掙；2.至少 25%勺排便為硬糞塊；3.至少25%勺排便有不完全排空感；4.至少25%勺排 便有肛門(mén)直腸阻塞感；5.至少25%勺排便需手助排便（如手指排便、支托 盆底）；6.每周排便少于3次。（2）不用瀉藥軟糞便少見(jiàn)。（3）不符合IBS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前至少6個(gè)月中最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作。慢性功能性便秘的亞型診斷慢性便秘按動(dòng)力學(xué)機(jī)制差異分為三種類(lèi)型：結(jié)腸慢傳輸型、出口梗阻 型和混合型，其中出口梗阻型又可分為盆底失弛緩型和盆底松弛型。（1）結(jié)腸慢傳輸型癥狀：長(zhǎng)期便次減少，可5-10d排

14、便1次，缺乏便意；伴腹脹、納差； 依靠瀉劑排便，且瀉劑用量逐漸增大；糞便干結(jié)，呈球狀；部分病人伴有左下腹痛，便后減輕體征：多無(wú)特殊體征，部分患者可在左下腹觸及腸管形。檢查：結(jié)腸傳輸試驗(yàn)72 h 5粒至96 h 4粒，且運(yùn)輸指數(shù)w 0.4，為結(jié)腸慢傳輸；標(biāo)志物彌漫分布于全結(jié)腸為全結(jié) 腸慢傳輸，標(biāo)志物聚集在左側(cè)結(jié)腸及直腸乙狀結(jié)腸區(qū)為左半結(jié)腸慢傳輸； 部分患者全消化道鋇餐可見(jiàn)全消化道慢傳輸；部分患者腸鏡見(jiàn)結(jié)腸黑變 病。（2）出口梗阻型盆底失弛緩型：癥狀：排便困難緩慢、進(jìn)行性加重，排便過(guò)度用力仍不能解出，部分 病人在排便時(shí)常大聲呻吟，大汗淋漓，排便時(shí)間較長(zhǎng)。由于每次排便量少， 糞便滯留于直腸，所以病人

15、在排便后仍便意頻繁而需多次如廁。糞便長(zhǎng)期 滯留直腸，直腸感覺(jué)功能減退，部分病人便意淡漠或無(wú)便意，糞便干結(jié)。體征：肛門(mén)指檢時(shí)囑患者模擬排便動(dòng)作，肛管不松弛反而收縮或基本 無(wú)變化。部分患者肛管較長(zhǎng)，肛管張力偏高，需用力方能通過(guò)?；蚩捎|及 恥骨直腸肌肥厚。檢查：肛管壓力測(cè)定排便弛緩反射呈上升相或水平相，部分患者肛管 靜息壓升高，部分患者直腸肛管抑制反射減弱；排糞造影見(jiàn)肛直角力排相 較靜坐相無(wú)變化或減小，可見(jiàn)擱架征。盆底松弛型：癥狀：排便時(shí)需在肛門(mén)周?chē)訅?，或用手指插入陰道或直腸幫助排便。 排便時(shí)間長(zhǎng)、排便費(fèi)力、排便不盡，伴會(huì)陰部下墜感。常伴有前盆（膀胱、 尿道）、中盆（子宮、陰道）等多種松弛性病變，

16、如張力性尿失禁、子宮 脫垂等。體征：肛門(mén)指檢時(shí)可及肛管張力降低，直腸粘膜松弛，模擬排便動(dòng)作 可及直腸粘膜套疊環(huán)。部分患者直腸前壁有薄弱區(qū)，重者可見(jiàn)陰道后壁推 至陰道外口。陰道直腸雙合診時(shí)，囑用力排便，部分患者可在食指和中指 間觸及疝入的腸管等。檢查：肛管壓力測(cè)定見(jiàn)靜息壓及最大收縮壓降低，括約肌功能長(zhǎng)度延 長(zhǎng)，部分患者直腸肛管抑制反射減弱，部分患者排便弛緩反射亦可見(jiàn)上升 相；排糞造影見(jiàn)直腸前突、會(huì)陰下降、直腸粘膜脫垂、盆底腹膜疝或內(nèi)臟 下垂。（3）混合型同時(shí)具有慢傳輸型和出口梗阻型便秘的癥狀、體征及檢查結(jié)果。慢性功能性便秘嚴(yán)重程度分類(lèi)輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無(wú)需用藥或少用

17、藥；重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或 治療無(wú)效；中度則介于兩者之間。2中醫(yī)證候診斷：參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局中藥新藥臨床研究 指導(dǎo)原則和參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)制定。（1）腸胃積熱證主癥：大便干結(jié)，小便短赤，便時(shí)肛門(mén)疼痛，舌苔黃燥。次癥：腹部脹滿，口干口臭，心煩面赤，脈滑數(shù)。（2）肝脾不調(diào)證主癥：欲便不下，肛門(mén)墜脹，腹部脹痛，用力排便時(shí)尤著，甚則矢氣 亦費(fèi)力。次癥：曖氣頻作，胸脘痞悶，納食減少，苔薄脈弦。（3）肺脾氣虛證主癥：雖有便意，臨廁無(wú)力努掙，掙則汗出氣短，便后疲乏，脈虛。次癥：大便質(zhì)軟，但排出困難，腹無(wú)脹痛，面色 ，白，神疲氣

18、怯，舌 淡，苔薄。血熱津少證主癥：大便干結(jié)如栗，面色萎黃無(wú)華，2-3日1行，甚至7日1行， 排便費(fèi)力，舌偏紅少苔，脈細(xì)。次癥：便血日久，時(shí)覺(jué)頭昏心悸。脾腎兩虛證主癥：糞蓄腸間而無(wú)便意，雖有便意而努掙乏力，便出艱難，排時(shí)汗 出短氣，便后疲乏不堪，脈沉遲。次癥：有頭眩耳鳴，氣喘心悸，腰酸背痛，腹脹喜暖，小便清長(zhǎng)，納 呆食少，面色上白，長(zhǎng)期依賴瀉劑，不服瀉劑則數(shù)日不行，舌淡苔厚膩。二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Romelll診斷標(biāo)準(zhǔn)，便秘病程大于6個(gè)月，最近3個(gè)月有 癥狀發(fā)作，經(jīng)腸鏡、鋇灌腸等檢查排除腸道器質(zhì)性疾病，臨床嚴(yán)重程度為 重度。中醫(yī)辨證屬診療方案中確定的相關(guān)證型。年齡在1875歲之間，性

19、別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道器質(zhì)性疾病或其他累及消化道的系統(tǒng)性疾病，如神經(jīng)肌 肉的病變、內(nèi)分泌及代謝性疾病、系統(tǒng)性硬化癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；明確原因的繼發(fā)性便秘和藥源性便秘；最近30天內(nèi)有過(guò)急性胃腸疾病或外科手術(shù)者；合并有心腦血管、肝、腎、呼吸系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，惡性腫瘤和(或)其它進(jìn)行性基礎(chǔ)疾病者;不合作者；妊娠、哺乳期婦女以及育齡期婦女；根據(jù)研究者的判斷、具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其 他病變，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪的情況。正在參加其它臨床研究的患者。有其他可能影響研究結(jié)果的因素或根據(jù)研究者判斷不宜進(jìn)入研 究的患者。三、中醫(yī)治療方案1中藥和/或中成藥口服腸胃積熱證治則：

20、清熱潤(rùn)腸方藥：潤(rùn)腸丸加減常用藥：枳實(shí)、大黃、歸尾、桃仁、火麻仁、杏仁、玄參、瓜蔞仁加減法：若兼見(jiàn)目赤易怒，舌紅脈弱，挾肝火者，配更衣丸，以清肝 通腑；同時(shí)伴有便血或肛門(mén)疼痛者，加槐角、田三七、茜草根。中成藥：麻仁丸肝脾不調(diào)證治則：疏肝解郁，扶土抑木方藥：六磨湯合四逆散加減。常用藥：沉香、枳實(shí)、檳榔、大黃、川楝子、烏藥、香附、白芍加減法：若氣郁化火，證見(jiàn)口苦咽干，可加黃芩、山梔、丹皮，可改 用更衣丸；兩脅刺痛者，加桃仁、紅花，以加強(qiáng)活血止痛的作用；納食減 少，加山楂、神曲；若服藥后，大便通暢，即可去大黃，轉(zhuǎn)以調(diào)氣為主。中成藥：逍遙丸肺脾氣虛證治則：補(bǔ)益肺脾，潤(rùn)腸通便方藥：黃芪湯加減。常用藥：黃芪

21、、黨參、當(dāng)歸、陳皮、升麻、桔梗、枳實(shí)、杏仁加減法：若伴有便血，加地榆、槐角；伴脫肛，加柴胡。中成藥：黃芪口服液血熱津少證治則：養(yǎng)血潤(rùn)燥常用藥：熟地、白芍、當(dāng)歸、羌活、麻仁、桃仁、生首烏、黑芝麻、 蓯蓉方藥：增液湯合潤(rùn)腸丸加減。加減法：伴便血者，加阿膠、槐角，以 養(yǎng)血止血；若見(jiàn)心煩口干，脈細(xì)數(shù)者，加黨參、知母、玉竹，以滋陰生津。脾腎兩虛證治則：補(bǔ)益脾腎，培本通便方藥：溫脾湯加減或六味地黃湯合補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥：大黃、附子、干姜、黨參、烏藥、肉蓯蓉、全當(dāng)歸、甘草； 或熟地、茯苓、山茱萸、山藥、黃芪、白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、當(dāng)歸加減法：偏脾氣虛者，重用白術(shù)，加肉蓯蓉、威靈仙；偏腎陰虛者， 加玄參

22、、生地、麥冬、女貞子、懷牛膝；腎陽(yáng)虛者，用濟(jì)川煎加減；腹脹 結(jié)甚者加萊菔子、厚樸。中成藥：蓯蓉通便口服液針灸治療主穴：第1組：天樞、氣海、上巨虛、足三里、百會(huì)；第 2組: 中醪、下醪、大腸俞、腎俞、脾俞。辨證配穴：腸胃積熱加曲池、尺澤、內(nèi)庭；肝脾不調(diào)加支溝、 合谷、太沖、肝俞、三陰交；肺脾氣虛灸神闕、氣海、百會(huì)，可加公孫、 胃俞、列缺；血熱津少加三陰交、照海、太溪；脾腎兩虛灸關(guān)元、命門(mén)、 腰陽(yáng)關(guān)，可加太溪、照海、大鐘。（3）辨病取穴：結(jié)腸慢傳輸型取穴主要在臍平面上下及下肢遠(yuǎn)端穴 位，部位偏上；盆底失弛緩型和盆底松弛型以中醪和下醪穴為主，部位偏 下；盆底松弛型宜配合氣海、百會(huì)灸法以助升提；精神心

23、理狀態(tài)異?？杉?風(fēng)府、大椎、神道、靈臺(tái)、腰陽(yáng)關(guān)等督脈穴通督調(diào)神；失眠宜配合印堂、 神庭、內(nèi)關(guān)、神門(mén)。（4） 操作方法：兩組穴位隔日交替使用。天樞、大腸俞直刺2-2.5 寸，得氣后平補(bǔ)平瀉；氣海、腎俞直刺 1.5寸，脾俞直刺0.5-1寸，得氣 后施補(bǔ)法；上巨虛、足三里直刺1-1.5寸，得氣后平補(bǔ)平瀉。中醪、下醪 穴3寸針入骶后孔2.5寸，使針感放射至肛門(mén)部。百會(huì)穴低頻率、小幅度 均勻提插捻轉(zhuǎn)，操作0.51分鐘。中醪、下醪、天樞、上巨虛配合電針， 疏密波，電針頻率2/15HZ，刺激以病人舒適為度。（5）療程：每日一次，留針30分鐘，10次為一個(gè)療程。盆底生物反饋療法（1）適應(yīng)癥：適用于出口梗阻型便

24、秘，包括盆底失弛緩型和盆底松 弛型。（2）禁忌癥：a.產(chǎn)后惡露未凈或月經(jīng)來(lái)潮；b.盆底完全去神經(jīng)支配； c.炎癥、出血或手術(shù)近期；d.胸部裝有同步心臟起搏器、嚴(yán)重心律失常等； e.腦電圖異常，不能配合診療者。（3）方法：治療前醫(yī)師先向患者講解便秘的生理病理知識(shí)、治療目 的和過(guò)程，然后將肌電介導(dǎo)的電極塞入患者肛門(mén)內(nèi)，肛門(mén)括約肌的舒縮活 動(dòng)就可以在屏幕上顯示，而被患者感知。通過(guò)醫(yī)師的講解和指導(dǎo)，患者感 悟正確的排便動(dòng)作，調(diào)整肛門(mén)肌肉的運(yùn)動(dòng)。治療分四個(gè)階段：第一階段為 盆底肌放松訓(xùn)練，主要目的是降低肛管靜息壓；第二階段是內(nèi)、外括約肌 等的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；第三階段為敏感性訓(xùn)練，改善直腸的感覺(jué)功能，

25、 主要通過(guò)電刺激和觸發(fā)電刺激完成，盆底失弛緩型用 urge方案，盆底松 弛型用stress方案；第四階段為肌力訓(xùn)練。療程：根據(jù)患者的癥狀及病情嚴(yán)重程度，可采取短期強(qiáng)化治療 方案，每天1次，每次30-60min，每周治療5次，10次為1個(gè)療程。肉毒桿菌毒素注射適用于盆底失弛緩患者，可在肌電圖或腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下注射該藥物于 恥骨直腸肌或肛門(mén)外括約肌內(nèi)，分別于截石位 3、6、9點(diǎn)各注射30單位。 肉毒桿菌毒素注射治療后仍需進(jìn)行盆底生物反饋訓(xùn)練。其他療法可適當(dāng)選用膨松劑、滲透性通便藥、微生態(tài)制劑，如麥麩、聚 乙二醇4000、乳果糖、美腸安等。灌腸療法適用于直腸感覺(jué)功能減退的便秘患者，具有定時(shí)清除積糞，訓(xùn)練排便 習(xí)慣，建立反射的作用。1.灌腸液：磷酸鈉灌腸液或生理鹽水；2.灌腸量: 可根據(jù)肛管壓力測(cè)定中直腸初始感覺(jué)閾值、直腸排便感覺(jué)閾值及直腸最大 耐受量判斷，為50ml400ml