腸外營養(yǎng)臨床合理使用和醫(yī)囑審核

1、關(guān)于腸外營養(yǎng)臨床合理使用與醫(yī)囑審核第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容腸外營養(yǎng)的認(rèn)識與發(fā)展1腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核2腸外營養(yǎng)醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)的問題33醫(yī)囑舉例與分析44第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容腸外營養(yǎng)的認(rèn)識與發(fā)展1腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核2腸外營養(yǎng)醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)的問題33醫(yī)囑舉例與分析44第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、臨床營養(yǎng)支持的認(rèn)識與發(fā)展臨床營養(yǎng)支持（nutrition support，NS） ：是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促

2、進(jìn)病人康復(fù)的作用。第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、臨床營養(yǎng)支持的認(rèn)識與發(fā)展 歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）分析了近20年來發(fā)表的128個隨機(jī)對照研究（RCT）, 結(jié)果表明，營養(yǎng)支持用于有營養(yǎng)風(fēng)險（NRS評分3分）的患者，可以改善患者的臨床結(jié)局（并發(fā)癥的發(fā)生率降低、住院時間減少等），因此現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)認(rèn)為，對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)該給予其安全、有效、合理的營養(yǎng)支持，使患者受益。第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床營養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN） 經(jīng)消化道途徑提供人體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。腸外營養(yǎng)（parenteralnutritio

3、n，PN）經(jīng)靜脈途徑提供人體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床營養(yǎng)支持的分類部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）：所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN&TNA腸外營養(yǎng)混合液（TNA）通常是指“全合一” 營養(yǎng)液，其配置過程是將人體所需營養(yǎng)素（葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，電解質(zhì)，微量元素和維生素等）在無菌條件下進(jìn)行混合的過程。TNA：“全合一” 營養(yǎng)液TPN：所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外 獲得的營養(yǎng)支

4、持方式第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容腸外營養(yǎng)的認(rèn)識與發(fā)展1腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核2腸外營養(yǎng)醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)的問題33醫(yī)囑舉例與分析44第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、醫(yī)囑的審核第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.適應(yīng)癥長時間（7天）不能進(jìn)食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者胃腸道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制者原發(fā)病需急診手術(shù)者，不宜強(qiáng)求營養(yǎng)支持確定為不可治愈，無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療的適應(yīng)癥禁忌癥第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.營養(yǎng)素成分7大

5、營養(yǎng)要素氨基酸微量元素電解質(zhì)水葡萄糖脂肪乳營養(yǎng)素三大能源營養(yǎng)素維生素第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.營養(yǎng)素用量臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007注意：葡萄糖與脂肪的供能比：12:1第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.營養(yǎng)素用量1.估算3035ml/kg2.先為20kg體重提供1500ml液體，剩余實(shí)際體重按照20ml/kg計算，兩者相加。即1500ml+（X-20）*20ml3.出入量計算注意：液體總量應(yīng)1.5L，有利于混合液的穩(wěn)定。補(bǔ)液量第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.營養(yǎng)素用量第十五張，PPT共五十五頁

6、，創(chuàng)作于2022年6月4.物理穩(wěn)定性一價陽離子（鈉、鉀）濃度130-150mmol/L二價陽離子（鈣、鎂）濃度5-8mmol/L無機(jī)磷和鈣易產(chǎn)生沉淀，應(yīng)分開給予建議使用有機(jī)磷。如甘油磷酸鈉陽離子濃度鈣、磷沉淀第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5.滲透壓外周靜脈輸注總滲透壓2000mOsm/L滲透壓估算公式：CGS*50+CAA*100+150（微量元素，電解質(zhì)，維生素產(chǎn)生）第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月審核要點(diǎn)熱氮比100150:1糖脂比1 2：1陽離子濃度一價陽離子：150mmol/L二價陽離子：8mmol/L葡萄糖濃度25%配伍不建議添加與營養(yǎng)無關(guān)的治療性藥

7、物第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常用脂肪乳制劑第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常用氨基酸制劑第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常用電解質(zhì)制劑第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容腸外營養(yǎng)的認(rèn)識與發(fā)展1腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核2腸外營養(yǎng)醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)的問題33醫(yī)囑舉例與分析44第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸外營養(yǎng)經(jīng)常出現(xiàn)的問題醫(yī)囑存在的問題單瓶輸注成分不合理氨基酸用量小缺乏磷制劑第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.單瓶輸注腸外營養(yǎng)早期：多瓶營養(yǎng)液串輸優(yōu)點(diǎn)：簡便、靈活、易行。缺點(diǎn)：多個輸液管-增加

8、感染的幾率多個輸液瓶-增加配液操作誤差的風(fēng)險營養(yǎng)素不能很好利用，高血糖、電解質(zhì)紊亂時有發(fā)生現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)：全合一營養(yǎng)液（TNA）第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月全合一營養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點(diǎn)TopicHere科學(xué)配比、均勻輸入不良反應(yīng)、并發(fā)癥減少減輕護(hù)理工作滲透壓降低第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.成分不合理成分不合理3.丙氨酰谷氨酰胺單用等2.肝病用氨基酸+長鏈脂肪乳1.葡萄糖供能，無脂肪乳第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 成分不合理必需脂肪酸的缺乏高血糖癥、低磷血癥二氧化碳產(chǎn)生過多脂肪浸潤，形成脂肪肝血栓性靜脈炎預(yù)防和糾正必需脂肪酸的

9、缺乏，營養(yǎng)提供更生理化減少高血糖低磷血癥的風(fēng)險減少呼吸應(yīng)激預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤，保護(hù)肝功能可通過外周靜脈輸注單能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng)第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.醫(yī)囑成分不全 脂肪乳的應(yīng)用應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳（A）但對于高脂血癥（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益（D）重度高甘油三酯血癥（4-5mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳（D）第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 成分不合理2、用藥不統(tǒng)一肝病用氨基酸： 六合氨基酸注射液、復(fù)方氨

10、基酸注射液20AA20%脂肪乳注射液、30%脂肪乳均為長鏈脂肪乳，肝功能不全時可能對肝臟造成一定損害。中/長鏈脂肪乳注射液可以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，更適合肝功能不全患者使用。第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 成分不合理 3、丙氨酰谷氨酰胺不宜單用谷氨酰胺（GLN）能促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌易位和腸道毒素入血。GLN是一種條件必需氨基酸，在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對GLN的需求增加。 GLN只是氨基酸的一種，不能提供人體所需的全部氨基酸。通過本品提供的氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸量的20%。第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.氨基酸用量不夠1.氨基酸用量過小，不能

11、滿足人體對蛋白質(zhì)的需要 氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體自身無法合成，必須由體外補(bǔ)充，因此每天必須補(bǔ)充一定量的外源性氮。 第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.氨基酸用量不夠2.氨基酸溶液具有緩沖和調(diào)節(jié)pH值的作用，氨基酸用量過小 氨基酸的緩沖能力減弱，脂肪乳易破乳。脂肪乳劑pH值8， pH小于5時易破乳。葡萄糖溶液pH值 3.55.5，故不能直接與脂肪乳劑混合。第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4.磷制劑缺乏是人體含量較多的元素之一 高能磷酸鍵的成分之一，參與氧化磷酸化過程。在能量代謝中有重要作用。以磷脂形式參與細(xì)胞膜的合成是

12、磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容腸外營養(yǎng)的認(rèn)識與發(fā)展1腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核2我院腸外營養(yǎng)醫(yī)囑出現(xiàn)的問題33醫(yī)囑舉例與分析44第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（一）第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月我們工作中常用基本計算1g葡萄糖產(chǎn)熱4kcal，例如：10%葡萄糖注射液500ml產(chǎn)熱200kcal1g脂肪產(chǎn)熱約9kcal，因此20%脂肪乳1ml產(chǎn)熱1.8kcal，30%脂肪乳1ml產(chǎn)熱2.7kcal6.25g氨基酸含1g氮，例如復(fù)方氨基酸18AA12.5g：250ml，只含有12.5/6.25=2g氮。第

13、三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（一）1.該處方的配方合理嗎？2.該處方藥品用量是否合理？3.該處方熱氮比、糖脂比、離子濃度是否合理？ 第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（一）第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（一）1.該處方的配方合理嗎？ 從處方成分的完整性上來看， 缺乏磷制劑，為保證合成代謝需要，維持正常血磷水平，營養(yǎng)液中在添加其他電解質(zhì)的同時也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充磷制劑。 缺乏水溶性維生素。短期禁食（1周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。 添加了治療用藥。注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣屬于治療用藥，腸外營養(yǎng)液中不建議添加除營養(yǎng)素以外的其他任

14、何治療藥物。第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（一）2.該處方藥品用量是否合理？ 脂溶性維生素2支，超過了成人1日用量，增加了患者負(fù)擔(dān)，造成不必要的損失。 3.該處方糖脂比、熱氮比、離子濃度合理嗎？第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（一）葡萄糖供熱：225g*4=900kcal脂肪乳供熱：250ml*1.8=450kcal糖脂比：900/450=2第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（一） 氮量：22.5/6.253.6 熱氮比:(900+450)/3.6=375:1第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（

15、一） 總液體量：2.32L130.6mmol一價陽離子總濃度=56.29mmol/L二價陽離子總濃度=10.54mmol/L24.46mmol第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（一）液體量：2.32L糖脂比：2:1一價：56.29二價：10.54（mmol/L）熱氮比：375：1 葡萄糖濃度：9.7%第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月該醫(yī)囑合理嗎？不合理1.熱氮比不合理。2.二價陽離子超標(biāo)。3.脂溶性維生素一支即可滿足成人一日需要量。4.缺乏磷制劑。5.注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣不建議加入腸外營養(yǎng)液中。第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)準(zhǔn)腸

16、外營養(yǎng)配方 一個完整的腸外營養(yǎng)處方應(yīng)包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水、電解質(zhì)、維生素和微量元素。 各營養(yǎng)素的用量應(yīng)根據(jù)病人營養(yǎng)狀況的各項(xiàng)指標(biāo)（出入量、總熱量、血生化等指標(biāo)）個體化計算。第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（二） 以一般性禁食臥床患者（50kg，無特殊丟失，無特殊消耗、無糖尿病腎病的患者）為例，腸外營養(yǎng)的一般配方：第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（二）第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑分析（二）葡萄糖脂肪乳氨基酸電解質(zhì)微量元素維生素第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月基本計算1.腸外營養(yǎng)液總液體量=2080ml2.葡萄糖濃度 葡萄糖總量=190g 葡萄糖濃度=190/2080=9.13%第五十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月基本計算3.糖脂比與熱氮比 葡萄糖熱量=760kcal 脂肪乳熱量=450kcal 氮量=50g/6.25=8g 糖脂比=760/450=1.69 熱氮比=1210kcal/8g=151:1第五十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月基本計算4.一價陽離子與二價陽離子濃度 一價陽離子（鈉、鉀）濃度=（85.5+80.4）mmol/2.08L=79.76mmol/L 二價陽離