nsclc基礎(chǔ)共56張課件

1、肺癌基礎(chǔ)知識(shí)sales training醫(yī)學(xué)科學(xué)聯(lián)絡(luò)官團(tuán)隊(duì)第1頁，共56頁。內(nèi)容提要第一部分 NSCLC疾病基礎(chǔ)流行病學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)及分類發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷與分期 第二部分 NSCLC的治療治療目標(biāo)治療方法治療策略第2頁，共56頁。全球前20位高發(fā)惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率第3頁，共56頁。全球肺癌發(fā)病率分布圖第4頁，共56頁。中國前20位高發(fā)惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率第5頁，共56頁。中國肺癌發(fā)病率曲線（按年齡）第6頁，共56頁。肺的解剖結(jié)構(gòu)大體結(jié)構(gòu)隆突左肺2葉，右肺3葉第7頁，共56頁。肺的解剖結(jié)構(gòu)頸下、鎖骨上、胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)（右）上氣管旁組（左）上氣管旁組血管前組氣管后組（右

2、）下氣管旁組（左）下氣管旁組主動(dòng)脈弓下組主動(dòng)脈弓旁組隆突下組食管旁組肺韌帶組肺門組肺葉間組肺葉內(nèi)組肺段內(nèi)組肺亞段組Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260第8頁，共56頁。肺癌的分類按部位中央型，主支氣管或葉支氣管，肺門處腫塊周圍型，近周邊部，與支氣管關(guān)系不明顯彌漫型，多個(gè)粟粒狀結(jié)節(jié)，較少見第9頁，共56頁。 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)鱗狀細(xì)胞癌squamous腺癌adeno腺鱗癌 (腺癌混雜亞型)大細(xì)胞肺癌large cell依不同組織學(xué)類型，表現(xiàn)不同對(duì)放化療敏感性較差肺癌的分類按組織學(xué)分型 小細(xì)胞肺癌(SCLC )約占肺癌的1/5，惡性度高發(fā)病年

3、齡較輕（4050歲）多位于肺門附近的大支氣管生長快，侵襲力強(qiáng)轉(zhuǎn)移早對(duì)放療和化療較敏感小細(xì)胞肺癌 正常肺組織 肺腺癌 正常肺組織 肺鱗癌 大細(xì)胞肺癌第10頁，共56頁。* 因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，總和不等于 100%。Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 2019;858-911.dui30%鱗狀細(xì)胞癌18%小細(xì)胞肺癌40%腺癌15%大細(xì)胞癌非鱗癌非小細(xì)胞肺癌NSCLC中的三種主要組織學(xué)類型（腺癌，鱗癌，大細(xì)胞癌）分別占多少比例？第11頁，共56頁。 鱗癌多發(fā)于大支氣管，中央型多見發(fā)病年齡較

4、大根據(jù)分化程度可分為高、中、低分化高分化者可見角化珠、細(xì)胞間橋等鱗狀上皮特征預(yù)后差，化療較不敏感腺癌女性多見多發(fā)生于較小支氣管上皮，周圍型多見分化程度不等，分化最好的為細(xì)支氣管肺泡癌歷史上術(shù)后療效較鱗癌差，目前隨著新化療藥物的出現(xiàn)，預(yù)后提高大細(xì)胞癌：分化差的腺癌或鱗癌，惡性程度較高非小細(xì)胞肺癌主要組織學(xué)類型的特征肺癌的分類按組織學(xué)分型第12頁，共56頁。肺癌的轉(zhuǎn)移直接浸潤：中央型肺癌常侵犯肺門、縱隔；周圍型肺癌常侵犯胸膜，引起胸腔積液和胸壁轉(zhuǎn)移。淋巴道轉(zhuǎn)移：是支氣管肺癌的常見轉(zhuǎn)移途徑，腺癌淋巴轉(zhuǎn)移高于鱗狀細(xì)胞癌。血行轉(zhuǎn)移：是肺癌的晚期表現(xiàn)。腺癌血行轉(zhuǎn)移較多見，鱗癌血行轉(zhuǎn)移則較晚。通常瘤細(xì)胞先侵

5、入肺靜脈系統(tǒng)，然后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流轉(zhuǎn)移到全身各器官和組織，各器官發(fā)生頻率依次為骨、腦、肝、皮下及腎上腺。器官播散：少數(shù)肺癌病人的癌細(xì)胞脫落可經(jīng)器官擴(kuò)散到同側(cè)或?qū)?cè)其他的肺段或肺葉，形成新的病灶，多見于細(xì)支氣管肺泡癌。第13頁，共56頁。內(nèi)容提要第一部分 NSCLC疾病基礎(chǔ)流行病學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)及分類發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷與分期 第二部分 NSCLC的治療治療目標(biāo)治療方法治療策略第14頁，共56頁。主動(dòng)吸煙被動(dòng) 煙量、年限、開始年齡 戒煙時(shí)間 紙煙風(fēng)險(xiǎn)比雪茄/煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切肺癌的病因空氣污染油煙，汽車廢氣，工業(yè)廢氣等職業(yè)致癌因子石棉，無機(jī)砷，氡，鉻，煤煙電離輻射自然界，醫(yī)療

6、儀器產(chǎn)生的射線飲食與營養(yǎng)維生素A，胡蘿卜素等抑制致癌物質(zhì)攝入不足遺傳因素原癌基因突變，抑癌基因失活其它因素病毒感染，慢性肺部疾病如：肺結(jié)核,慢支炎等美國人口肺癌發(fā)生率與吸煙率的關(guān)系：20年的間隔肺癌發(fā)病高危因素第15頁，共56頁。肺癌發(fā)病機(jī)制分子學(xué)基礎(chǔ)常見基因改變Tobaccocarcinogen對(duì)外來信號(hào)異常反應(yīng)細(xì)胞周期調(diào)控失調(diào)凋亡通路的喪失喪失接觸抑制轉(zhuǎn)移能力獲得血管生成永生化自分泌環(huán)不典型肺泡上皮增生癌前腺瘤肺癌原位癌不典型增生支氣管上皮化生正常上皮第16頁，共56頁。 正常 癌前病變 早期癌 晚期癌分子細(xì)胞特征 遺傳基因改變組織損傷-克隆形成基因改變，甲基化浸潤，血管生成轉(zhuǎn)移擴(kuò)散治療方

7、法 預(yù) 防局部+輔助治療全身治療第17頁，共56頁。內(nèi)容提要第一部分 NSCLC疾病基礎(chǔ)流行病學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)及分類發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷與分期 第二部分 NSCLC的治療治療目標(biāo)治療方法治療策略第18頁，共56頁。肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期肺癌癥狀隱匿，診斷困難，常在X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早，周圍型較晚，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)病變已進(jìn)展肺癌四大癥狀：原發(fā)腫瘤引起的癥狀（咳嗽，痰中帶血，胸痛，喘鳴，胸悶，氣急，體重下降，發(fā)熱等）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難，上腔靜脈綜合征，上腫疼痛等）癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀（頭痛、嘔吐、骨痛，病

8、理性骨折，厭食、肝區(qū)疼痛等）肺外表現(xiàn)（杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)；內(nèi)分泌紊亂的癥狀；神經(jīng)肌肉綜合癥等）肺癌的診斷：臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)第19頁，共56頁。晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經(jīng)同側(cè)膈肌麻痹壓迫或侵犯喉返神經(jīng)聲帶麻痹聲音嘶啞壓迫食管吞咽困難壓迫上腔靜脈面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫侵犯胸膜胸腔積液：血性、生長迅速肺上溝癌（Pancoast癌）壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗horners syndrome 壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。第20頁，共56頁。杵狀指趾發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。第21頁，共56頁。

9、肥大性骨關(guān)節(jié)病以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時(shí)伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。癌腫分泌：促腎上腺皮質(zhì)激素滿月臉、水牛肩cushingssyndrome 分泌甲狀腺樣激素多尿、煩渴、便秘、心動(dòng)過速、心率失常、高血鈣、低血磷分泌促性腺激素男性乳房肥大，常伴肥大性骨關(guān)節(jié)病分泌抗利尿激素稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。內(nèi)分泌紊亂的癥狀第22頁，共56頁。高度懷疑肺癌臨床表現(xiàn)剌激性咳嗽2-3周抗炎無效咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變痰中帶血同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎原因不明的肺膿腫，尤其是非好發(fā)部位原因不明四肢關(guān)節(jié)疼痛，及杵狀指局限性肺氣腫，段或葉不

10、張肺部孤立性球形病灶，肺門影增大原有結(jié)核病灶，抗結(jié)核過程中病灶擴(kuò)大無中毒性癥狀、血性、進(jìn)行性增多的胸腔積液第23頁，共56頁。內(nèi)容提要第一部分 NSCLC疾病基礎(chǔ)流行病學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)及分類發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷與分期 第二部分 NSCLC的治療治療目標(biāo)治療方法治療策略第24頁，共56頁。胸部X線檢查胸部CT檢查磁共振（MRI）核醫(yī)學(xué)（PET、骨掃描）支氣管造影肺癌的診斷：臨床檢查肺癌診斷影像學(xué)第25頁，共56頁。影像學(xué)檢查X線：最基本方法中心型肺癌 直接征象：肺門腫塊，邊緣毛剌，分葉，或切跡，可與肺不張， 阻塞性肺炎并存呈S征。 間接征象：局限性肺氣腫；阻塞性肺炎；肺不張；繼發(fā)性肺膿腫周

11、圍型肺癌 局限性小斑片影、結(jié)節(jié)狀、球形影、網(wǎng)狀陰影、腫塊-毛剌，分葉、切跡、胸膜皺縮征，癌空洞。 胸水、肋骨侵犯肺泡細(xì)胞癌 孤立性結(jié)節(jié)、肺炎型、彌漫性結(jié)節(jié)第26頁，共56頁。影像學(xué)檢查CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描） 可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū), 如心包后，縱隔處, 脊柱旁等。 對(duì)肺門, 縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價(jià)值高,有利于分期。 腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷。影像學(xué)檢查磁共振（MRI）腫瘤與血管縱隔淋巴結(jié)影像學(xué)檢查核素掃描PET骨掃描第27頁，共56頁。影像學(xué)檢查支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY 可直視到支氣管內(nèi)新生物， 明確腫瘤部位。 可病理活檢和刷檢。 中央型陽性率高 TBLB，針吸活檢等第28

12、頁，共56頁。肺癌的診斷病理學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查（陽性率低）活組織檢查頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)活檢CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿剌活檢經(jīng)氣管鏡肺活檢胸膜活檢胸腔鏡，縱隔鏡，開胸探查第29頁，共56頁。肺癌的分期(UICC2009年第七版）T: 代表原發(fā)腫瘤N: 代表區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M: 代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第30頁，共56頁。腫瘤臨床分期的意義：指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后根據(jù)第六版TNM進(jìn)行臨床分期的總生存曲線，IIA期與其他期別存在交叉同批病例根據(jù)第七版TNM 重新臨床分期后，各生存曲線分開，期別與生存實(shí)現(xiàn)更好對(duì)應(yīng)Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260第31頁，共56頁。

13、內(nèi)容提要第一部分 NSCLC疾病基礎(chǔ)流行病學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)及分類發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷與分期 第二部分 NSCLC的治療治療目標(biāo)治療方法治療策略第32頁，共56頁。治療目標(biāo) 早期NSCLC治愈為目標(biāo)防止復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移促進(jìn)恢復(fù)避免治療的長期不良健康影響 選擇獲益的患者目標(biāo)通過治愈或延緩病變進(jìn)展來延長生存期緩解癥狀改善生活質(zhì)量最大限度地減少治療所帶來的不良反應(yīng)晚期NSCLC提高生存為目標(biāo)緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥提高生活質(zhì)量延長生存期第33頁，共56頁。內(nèi)容提要第一部分 NSCLC疾病基礎(chǔ)流行病學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)及分類發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷與分期 第二部分 NSCLC的治療治療目標(biāo)治療方法治療策略第34

14、頁，共56頁。肺癌的治療手術(shù)適合人群：I、II期NSCLC患者是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，部分經(jīng)選擇的III期NSCLC患者也可進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)方式：楔形切除術(shù)；肺段切除術(shù)；肺葉切除術(shù)；肺切除術(shù) 與肺葉切除術(shù)相比，楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率增高 3-5倍，因此若患者可以耐受，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式應(yīng)是肺葉切除術(shù)?？v隔淋巴結(jié)受累：標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)應(yīng)當(dāng)包括縱隔淋巴結(jié)的取樣或切除。第35頁，共56頁。肺癌的治療放療適合人群：不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC患者的主要治療手段。放療方法：常規(guī)分割放療常規(guī)照射時(shí)采用前胸和后背兩野相對(duì)照射，當(dāng)照到脊髓耐受量（45Gy）后，改用前胸后背兩斜野相對(duì)照射。三維適形放療在幾何上

15、限制治療射線束的截面形狀，使其由射野視角方向的投影與靶區(qū)輪廓一致。調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）照射野內(nèi)給出強(qiáng)度變化的射線進(jìn)行治療，加上使用多野照射，就能得到適合靶區(qū)立體形狀的劑量分布，而且對(duì)靶區(qū)要求的劑量強(qiáng)度也可以適形。由于它的適形性好，因此能明顯提高腫瘤放射劑量，同時(shí)有效地保護(hù)周圍正常組織。第36頁，共56頁。肺癌的治療化療適合人群：早期NSCLC患者的輔助或新輔助化療；晚期NSCLC患者的治療主要化療藥物： 細(xì)胞毒藥物：卡鉑/順鉑；紫杉醇；吉西他濱；多西他賽；培 美曲塞（一線，維持，二線） 靶向藥物： 單克隆抗體北伐珠單抗；西妥昔單抗小分子TKI 厄洛替尼；吉非替尼；克唑替尼第37頁，共56頁。內(nèi)

16、容提要第一部分 NSCLC疾病基礎(chǔ)流行病學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)及分類發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷與分期 第二部分 NSCLC的治療治療目標(biāo)治療方法治療策略第38頁，共56頁。早期NSCLC的治療策略第39頁，共56頁。可切除的NSCLC: IIIIA期 約占NSCLC的30 治療策略: 手術(shù)為主 IA 期外科手術(shù) IB 期外科切除 +/- 輔助化療或新輔助化療 II-IIIA 期外科切除 + 輔助化療或新輔助化療+/-放療 術(shù)后放療僅在不完全切除的的患者中進(jìn)行 I,II期患者如果不適合手術(shù)，應(yīng)行根治性放療早期NSCLC的治療第40頁，共56頁?？汕谐脑缙?NSCLC 疾病復(fù)發(fā)限制了外科手術(shù)的治愈率。

17、 主要的復(fù)發(fā)方式為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 。 只有小部分患者為局部復(fù)發(fā)。 提示：影響生存的主要因素為隱藏的微小轉(zhuǎn)移灶的存在。PET在常規(guī)檢查認(rèn)為可手術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)1114存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。48的根治術(shù)后的I,II期患者，免疫組化技術(shù)發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)存在微轉(zhuǎn)移灶，這部分患者的生存期下降。第41頁，共56頁。LACE薈萃分析研究n入組標(biāo)準(zhǔn)化療方案放療情況JBR10482pT2pN0或pT1-2pN14周期，順鉑502mg/m2長春瑞濱25mg/m216不放療ALCPI1088I/II/IIIA期3周期，順鉑100mg/m2絲裂霉素8mg/m23長春地辛3mg/m26化療后可選擇放療ANITA840I/II/IIIA期4周

18、期，順鉑100mg/m2長春瑞濱30mg/m216pN+者化療后可選擇放療IALT1867I/II/III期3周期，順鉑100或120mg/m2或4周期，順鉑80或100mg/m2長春地辛 3mg/m26-8 或長春堿4mg/m26-8 或長春瑞濱30mg/m2/w13 或依托泊苷100mg/m29-12根據(jù)pN情況，化療后可選擇放療BLT307I/II/III期3周期，順鉑80mg/m2 (生物治療)或50mg/m2 (三藥方案)長春地辛 3mg/m26 或長春瑞濱30mg/m2/w6 或絲裂霉素6mg/m23+異環(huán)磷酰胺3g/m23或+長春堿6mg/m23化療后可選擇放療Pignon JP

19、, et al. J Clin Oncol 2019; 26:3552-3559.輔助化療組(n=2281)對(duì)照組(n=2303)男性 (%)8081中位年齡 (歲)5960病理分期 (%) IA/IB/II/III/未知8/29/35/28/17/30/36/27/1組織學(xué)類型 (%) 腺癌/鱗癌/其他40/49/1139/49/12ECOG PS (%) 0/1/2/未知39/33/4/2439/34/3/24第42頁，共56頁。LACE薈萃分析：輔助化療顯著延長總生存期與無病生存期Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2019; 26:3552-3559.HR=0

20、.8995%CI=0.82-0.96P=0.005100806040200123456隨機(jī)入組后時(shí)間 (年)總體生存 (%)隨機(jī)入組后時(shí)間 (年)100806040200123456無病生存 (%)HR=0.8495%CI=0.78-0.91P2cm) and IBCALGB 9633Stage IBStage IB (4cm) JBR 10Stage IB and IIStage IIA and IIB not IBANITAStage I-IIIStage II and IIIA not IBIBIIIA 期患者均可從輔助化療中獲益 第44頁，共56頁。局部晚期NSCLC的治療策略第45頁

21、，共56頁。手術(shù)不可切除的局部晚期NSCLC定義：手術(shù)不可以切除的局部晚期肺癌（部分IIIa和IIIb病人）部分IIIa(N2)病人:巨塊、多站淋巴結(jié)IIIb病人：T4,AnyN；N3, AnyT治療相關(guān)資料：約占 NSCLC的2030傳統(tǒng)治療是局部放射治療平均中位生存期 = 8-10月平均3年生存率 = 10%第46頁，共56頁。局部晚期NSCLC的多手段治療的總體結(jié)果* 中位生存期 1年生存率 2年生存率G3/4 毒性 (放療) 放 10月 40% 15% 10% 化 放 14月 55% 30% 25% 化/放 17月 65% 35% 50% 化 化/放 15月 60% 40% 35% 化

22、/放 化* 26月 68% 54% 放射治療RT+CT(序貫) RT alone -BMJ 2019RT+CT(同步) RT alone -WCLC 2019RT+CT(同步) RT+CT(序貫)同步放化有更高的急性或延遲局部放射毒性(例如肺和食道毒性) 同期化、放療可作為標(biāo)準(zhǔn)治療 同步放化化療可能進(jìn)一步提高療效，但需進(jìn)一步證實(shí)第48頁，共56頁。晚期NSCLC的治療策略第49頁，共56頁。非小細(xì)胞肺癌治療領(lǐng)域的里程碑1. Schiller, et al. NEJM 2019; 2. Sheppard, et al. NEJM 2019; 3. Sandler, et al. NEJM 20194. Scagliotti, et al. JCO 2019; 5. Ciuleanu, et al. Lancet 2009; 6. Rossell, et al. NEJM 2009 7. Mok, et al. NEJM 2009; 8. Cappuzzo, et al. Lancet Oncol 2019; 9. Sandler, et al. JTO 2019 CP = 卡鉑+紫杉醇CPem = 順鉑+培美曲塞CG = 順鉑+吉西他濱200920191線：安維汀 + CP vs CP 腺