山大口腔頜面外科學(xué)課件第10章 顳下頜關(guān)節(jié)疾病-1顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

1、 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常見(jiàn)?。喊l(fā)病率： 國(guó)外：28% 88% 國(guó)內(nèi)：18.3%命名：柯斯頓綜合征（Costen Syndrome）疼痛功能紊亂綜合征（Pain-dysfunction Syndrome, PDS）肌筋膜疼痛功能紊亂綜合征（myofascial pain-dysfunction，MPD） 顳下頜關(guān)節(jié)應(yīng)激綜合征（Stress Syndrome）顱下頜關(guān)節(jié)紊亂癥（Craniomandibular joint disorders）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病顳下頜關(guān)節(jié)的解剖基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁狀突關(guān)節(jié)囊 纖維層和滑膜層關(guān)節(jié)腔 上腔和下腔關(guān)節(jié)盤(pán)輔助結(jié)構(gòu)韌帶 顳下頜、蝶

2、下頜、莖突下頜韌帶關(guān)節(jié)盤(pán)附著 盤(pán)后區(qū)顳下頜關(guān)節(jié)3.關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)： 軟圓構(gòu)成： 纖維軟骨分區(qū)： 前 帶 盤(pán)本體 中間帶（功能區(qū)） 后 帶 雙板區(qū)： 關(guān)節(jié)盤(pán)后緣與后 附著之間的疏松 組織區(qū) 雙板區(qū)作用： 彈力纖維平衡翼外肌上頭 （拉長(zhǎng)710mm） 血管多產(chǎn)生滑液、營(yíng)養(yǎng) 神經(jīng)末梢豐富，調(diào)節(jié)功能，痛敏感 彈力纖維斷，盤(pán)前移位位置： 關(guān)節(jié)窩與髁狀突之間盤(pán)突位置關(guān)系（關(guān)節(jié)盤(pán)后帶的后緣與髁狀突橫嵴平齊）功能、疾病關(guān)系緩沖、修復(fù)調(diào)節(jié)髁突、關(guān)節(jié)窩形態(tài)，增加穩(wěn)定性使髁突長(zhǎng)軸為冠狀軸，以利轉(zhuǎn)動(dòng)上、下關(guān)節(jié)腔不同運(yùn)動(dòng)4.關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔附著：上、下、后上、下兩腔： 上腔滑動(dòng)關(guān)節(jié)（大而松） 下腔鉸鏈關(guān)節(jié)（小而緊）正常上、下腔

3、不通（二）、下頜運(yùn)動(dòng)1.運(yùn)動(dòng)下頜的肌肉嚼肌 顳肌 翼內(nèi)肌翼外肌2.下頜三種基本功能運(yùn)動(dòng) 開(kāi)閉運(yùn)動(dòng)（小、大、最大） 前后運(yùn)動(dòng) 側(cè)向運(yùn)動(dòng)二、病因 本病是由多種因素致病1.心理社會(huì)因素（焦慮、緊張、神經(jīng)質(zhì)個(gè)性）2.牙合因素（牙合紊亂與肌痙攣、髁突位置）3.免疫因素4 關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重（磨損修復(fù)平衡 單側(cè)咀嚼習(xí)慣 ）5 關(guān)節(jié)解因素. 6.其它（損傷.寒冷、醫(yī)源性因素）TMD的發(fā)病因素及機(jī)制TMD心理社會(huì)過(guò)大開(kāi)口解剖因素代謝、免疫微小創(chuàng)傷個(gè)性異常合干擾個(gè)性易感過(guò)硬食物生活事件三、臨床表現(xiàn)一般病期較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，有以下三個(gè)主要癥狀：1. 疼痛2. 彈響和雜音3. 下頜運(yùn)動(dòng)異常 另外頭痛（56.3%），及其它癥

4、狀。1.疼痛開(kāi)口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周?chē)∪和础?性質(zhì)（鈍痛、酸脹感） 時(shí)間（晨、下午、運(yùn)動(dòng)后） 強(qiáng)度 范圍（TMJ區(qū)、肌肉） 板機(jī)點(diǎn)2.彈響和雜音正常關(guān)節(jié)在下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)明顯彈響和雜音。 彈響發(fā)生的時(shí)期： 時(shí)相 開(kāi)口， 閉口 時(shí)間 初期, 中期, 末期 最大開(kāi)口位 彈響發(fā)生的機(jī)理：簡(jiǎn)單地說(shuō)，關(guān)節(jié)彈響是由于關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)在結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂后相互碰撞所引起的，結(jié)構(gòu)紊亂的程度不同，在開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)中相互碰撞的位置不同，表現(xiàn)為彈響發(fā)生的時(shí)相不同。（X動(dòng)態(tài)攝像同步錄音）可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位翼外肌功能亢進(jìn) 破碎音和摩擦音 關(guān)節(jié)盤(pán)移位、穿孔、破裂 （不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位） 骨關(guān)節(jié)病軟骨面粗糙 小結(jié)： 關(guān)節(jié)內(nèi)各種不同

5、時(shí)相的彈響是關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂的特征，其產(chǎn)生是髁突撞擊盤(pán)后帶、前帶、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面所致，不同的病例應(yīng)進(jìn)行具體分析。關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)破碎音或摩擦音，表明關(guān)節(jié)已發(fā)生器質(zhì)性改變。3.下頜運(yùn)動(dòng)異常 開(kāi)口度異常： 正常3.54.5mm,平均3.7mm. 自體三指 張口受限 度 （二指） 度 （一指） 度 （幾mm 不動(dòng)) 張口過(guò)大（翼外肌亢進(jìn),關(guān)節(jié)囊松弛) 開(kāi)口型異常 正常： 異常： S 關(guān)節(jié)絞鎖：（雖然病期長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，但一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直）四、臨床檢查1.病史2.口、頜系統(tǒng)檢查望診：開(kāi)口度、開(kāi)口型、頜關(guān)系觸診：壓痛點(diǎn)聽(tīng)診：彈性和雜音3.X線檢查：X線平片 許氏位（關(guān)節(jié)側(cè)位） 髁突經(jīng)咽側(cè)位 關(guān)節(jié)體層攝影造影X線檢

6、查：4. 牙合模型檢查5. 肌電圖檢查6. 磁共振檢查7. 關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查五、診斷 三大癥狀加X(jué)線 1. 分類(lèi)診斷 咀嚼肌紊亂疾病類(lèi) 翼外肌功能亢進(jìn) 翼外肌痙攣 咀嚼肌群痙攣 肌筋膜痛 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類(lèi)（關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂癥） 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位 關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛 炎性疾病類(lèi)滑膜或關(guān)節(jié)囊的急性炎癥 （張口過(guò)大或外傷）滑膜或關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥 （牙合因素）（舊稱(chēng)關(guān)節(jié)盤(pán)后區(qū)損傷） 骨關(guān)節(jié)病類(lèi)關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔 破裂 骨關(guān)節(jié)病 關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、破裂伴骨關(guān)節(jié)病 2. X線診斷3. 病因診斷：如 8 萌出，個(gè)別牙錯(cuò)牙合六、防治原則1. 以保守治療為主。對(duì)癥和消除病因。2. 改進(jìn)全身狀況和精神狀態(tài)

7、3. 進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)宣教，自我治療，自我 保護(hù)關(guān)節(jié)。4. 遵循一個(gè)合理的、合乎邏輯的治療 程序。溫和的保守治療針對(duì)性的保守治療合墊治療調(diào)合正畸治療修復(fù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可逆性保守治療不可逆性保守治療手術(shù)七、各類(lèi)型臨床特征及治療要點(diǎn) （一）、咀嚼肌紊亂疾病類(lèi) 為關(guān)節(jié)外疾患，是本病早期。 主要表現(xiàn)為下頜運(yùn)動(dòng)異常和疼痛， 可有彈響。1. 翼外肌功能亢進(jìn)【臨床特征】 開(kāi)口過(guò)大呈半脫位，開(kāi)口型偏或不偏；開(kāi)口末期彈響；一般無(wú)痛?！局委熞c(diǎn)】 調(diào)整翼外肌功能，翼外肌封閉。0.5%1%普魯卡因5ml，每日一次57次為一療程。2. 翼外肌痙攣【臨床特征】 疼痛和開(kāi)口受限，開(kāi)口下頜 偏患側(cè)，翼外肌上、下頭有壓痛?！?/p>

8、治療要點(diǎn)】 解除肌痙攣 理 療 封閉治療：2%普魯卡因23ml 行翼外肌封閉，每日一次，五 次一療程。3. 咀嚼肌群痙攣【臨床特征】 主要是閉頜肌群痙攣。 嚴(yán)重開(kāi)口受限，張口痛，閉口咬合更痛。無(wú)彈響、雜音?！局委熞c(diǎn)】 理療、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。精神放松。4 肌筋膜痛 【臨床特征】 單個(gè)或多個(gè)咀爵肌和肌筋膜疼痛，有明確的部位并有壓痛點(diǎn)。【治療要點(diǎn)】鎮(zhèn)痛劑壓痛點(diǎn)封閉（普魯卡因次，每日一次，五次一療程。）（二）、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類(lèi)是該綜合征中患病率最高的一類(lèi)。主要特征是關(guān)節(jié)彈響，可伴有不同程度的疼痛，及開(kāi)口度、開(kāi)口型異常。X線可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙異常及關(guān)節(jié)盤(pán)移位。1. 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán) 前移位【臨床特征】 主要癥狀

9、為彈響（機(jī)理：與移位關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位有關(guān)），可發(fā)生在開(kāi)口各期。伴有開(kāi)口型異常及關(guān)節(jié)區(qū)壓痛。 X線可見(jiàn)關(guān)節(jié)后間隙變窄，前間隙變寬，造影可證實(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)移位。 常伴有翼外肌痙攣和關(guān)節(jié)盤(pán)后區(qū)損傷?！局委熞c(diǎn)】 可戴用復(fù)位性合板進(jìn)行治療，該方法對(duì)開(kāi)口初期的彈響效果最佳，對(duì)開(kāi)口中期的彈響有一定療效。關(guān)節(jié)盤(pán)前移位而無(wú)法行合板治療著，可行關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)。伴隨癥狀可采用相應(yīng)治療。2. 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位【臨床特征】 由上型發(fā)展而來(lái)。有典型的關(guān)節(jié)彈響病史，繼之有間斷性關(guān)節(jié)絞索病史，進(jìn)而彈響消失，開(kāi)口受限，開(kāi)口時(shí)下頜偏向患側(cè)。關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。 X線可見(jiàn)關(guān)節(jié)前間隙增寬，造影可證實(shí)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位?！局委熞c(diǎn)】 手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)

10、 關(guān)節(jié)鏡治療，解除粘連、沖洗 樞軸合板，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，促使復(fù)位 關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)3. 關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛【臨床特征】 與翼外肌功能亢進(jìn)相似，但開(kāi)口度更大，可呈半脫位，甚至為復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位。常伴有關(guān)節(jié)后區(qū)損傷。造影可證實(shí)?！局委熞c(diǎn)】 硬化治療 關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射（上腔注射法） 關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)滑膜下注射 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)囊縮緊術(shù) （三） 炎性疾病類(lèi) （關(guān)節(jié)盤(pán)后區(qū)損傷）【臨床特征】 髁突后方明顯壓痛。后牙咬硬 物不痛，要碎后痛。提耳實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。【治療要點(diǎn)】 限制下頜運(yùn)動(dòng)，局部封閉。強(qiáng)地 松龍12.5mg+2%普魯卡因0.51ml,注射于 髁突后區(qū)或上腔，57天一次，可注射 次（注意不可多用）；或理療。(三）骨關(guān)節(jié)病類(lèi)（舊稱(chēng)關(guān)節(jié)器質(zhì)性 改變類(lèi)）為本病的晚期，病理實(shí)質(zhì)為退行性骨關(guān)節(jié)病。以上二類(lèi)癥狀均可有，并可聽(tīng)到關(guān)節(jié)內(nèi)連續(xù)的摩擦音和多聲的破碎音。X線可見(jiàn)，骨質(zhì)硬化、吸收、囊樣變。髁突前斜面磨平，骨刺形成等?？梢?jiàn)上下腔穿通或關(guān)節(jié)盤(pán)移位。1. 關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、破裂【臨床特征】 關(guān)節(jié)盤(pán)移位發(fā)展而成，穿孔位于關(guān)節(jié)盤(pán)雙板區(qū)。關(guān)節(jié)區(qū)疼痛（可伴有翼外肌痙攣，盤(pán)后區(qū)損傷癥狀）；下頜運(yùn)動(dòng)各種方式，階段均可有多聲破碎音；開(kāi)口型歪曲?！局委熞c(diǎn)】 遵循合乎程序的以保守治療為主的綜合治療 關(guān)節(jié)鏡治療 手術(shù)治療: 關(guān)節(jié)盤(pán)修復(fù)術(shù) 關(guān)節(jié)盤(pán)摘除術(shù)（穿孔位于盤(pán)本體）2. 骨關(guān)節(jié)病（髁狀突骨質(zhì)破壞）【臨床特