山大生命倫理學(xué)課件02醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論

1、Chapter2 The Foundational Theory of Medical EthicsSection1 ConsequentialistSection2 DeontologySection3 Virtue EthicsThe Tarasoff caseOn October 27, 1969, Prosenjit Poddar killed Tatiana Tarasoff. Two months earlier Poddar confided his intention to kill Tatiana to Dr. Lawrence Moore, a psychologist e

2、mployed by the Cowell Memorial Hospital at the University of California at Berkeley. On Moores request, the campus police briefly detained Poddar, but released him when he appeared rational.Dr. Harvey Powelson, Moores superior, then directed that no further action be taken to detain Poddar. No one w

3、arned Tatianas parents of Tatianas peril. DiscussHow to evaluate Dr. Lawrence Moore? Good ,bad, competent?If you were the psychologist, how did you treat the case?Why does the psychologist keep the secret for the patients?Section1 ConsequentialistBasic conceptsApplying the consequentialist in the me

4、dical ethicsContent of benefit in the consequentialistSignificance and limitationWhat is the consequentialist目的論 (teleology)、效果(effect)論、效用(utility)論、價值論(axiology)結(jié)果（result）論?行為前行為后道德的確定和完善Meaning of value & utility價值(Value)客體(object)具有的利于、害于或無利無害于達(dá)成主體(subject)目的、實現(xiàn)主體欲望、滿足主體需要的屬性。效用性(utility)客體對于主體的

5、有利與有害以及無利無害、符合與不符合以及無關(guān)，就是客體對于主體的的效用性。道德的確定和完善以倫理行為的后果作為確定道德的最終依據(jù)。行為應(yīng)該如何的優(yōu)良道德，通過道德最終目的，從行為事實如何的客觀本性中推導(dǎo)出來的。The logic of valueThe logic of the moral norms倫理行為的三種結(jié)構(gòu)倫理行為的自然結(jié)構(gòu)“行為過程（process）”和“行為結(jié)果(results)”倫理行為的主體性結(jié)構(gòu)“行為目的(ends)”和“行為手段(means)”行為的主客觀結(jié)構(gòu)“行為動機(jī)(motive)”和“行為效果(effect)”Human moral behaviors 無私利他：

6、目的利他的4種行為純粹害他：目的害他的4種行為純粹害己：目的害己的4種行為單純利己：目的利己而手段利己和害己的2種行為為己利他：目的利己而手段利他損人利己：目的利己而手段損人社會確立道德的目的道德終極標(biāo)準(zhǔn)The category of consequentialist利己主義（Egoism）個人主義(individualism) 和合理利己主義(Rational egoism)功利主義（Utilitarianism）行為功利論（Act utilitarianism）和規(guī)則功利論(rule utilitarianism)一元功利論和多元功利論：公益論（Theory of public inter

7、est）利他主義（Altruism）利己主義（Egoism）根據(jù)行為是否以自身利益為直接目的而確定道德規(guī)范。個人主義(Individualism)楊朱、莊子、尼采（Friedrich Wilhelm Nietzsche，18441900）出世隱居者海德格爾 (Martin Heidegger 1889.09.261976.05.26) 、薩特（Jean Paul Sartre，1905-1980）入世孤獨者合理利己主義(Rational egoism)“主觀為自己，客觀為大家”。法國的愛爾維修（Claude Adrien Helvtius ，17151771） ，德國的費爾巴哈（Ludwig

8、Andreas Feuerbach，18041872)，俄國的車爾尼雪夫斯基(Nikolay Gavrilovich Chernyshevsky，18281889)等。功利主義（Utilitarianism）根據(jù)行為是否以相關(guān)者的最大利益為直接目的而確定道德規(guī)范?！白畲蠖鄶?shù)人的最大幸福”(The greatest good for the greatest number)行為功利論(act utilitarianism)：將效用原則直接應(yīng)用于特定的行為，把行為是否帶來效用作為判定人的行為在倫理上對錯的標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)則功利論(rule utilitarianism)：認(rèn)為判定行為的對錯要看其是否符合規(guī)

9、則，而規(guī)則應(yīng)帶來正效用，或正效用大于負(fù)效用。規(guī)則又可分為積極的規(guī)則或要求（如“信守諾言”）和消極的規(guī)則或禁令（如“不許偷盜”）。一元功利論和多元功利論一元價值（功利）的或被稱為快樂功利主義(Happy utilitarianism) ：邊沁和密爾認(rèn)為效用就是指快樂（幸福）或痛苦（不幸）。多元價值論或多元功利主義（Pluralistic utilitarianism）：效用也應(yīng)該包括友誼、愛情、現(xiàn)身、健康，等。功利主義面臨的詰難“奴隸制度”一個社會實行奴隸制度比非奴隸制度更能夠帶來好的效果?！皯土P無辜”假想法官明知一個人無辜，但如果懲罰、宣判他死刑，便可阻止一場將有數(shù)百人喪命的大騷亂。Tom L

10、. Beauchamp, Philosophical Ethics公益論（Theory of public interest）根據(jù)行為是否以社會公共利益為直接目的而確立道德規(guī)范的后果論。隨著人類的不斷社會化，不同群體、國家乃至整個世界有著共同的、長遠(yuǎn)的利益，這些公益與每個人的利益息息相關(guān)。公益思想自古就有，當(dāng)今世界人們共同面臨的環(huán)境污染、資源短缺、人口猛增、貧富差距等一系列現(xiàn)實問題，使人們的公益意識空前強(qiáng)烈。利他主義（Altruism）一個人所作出的行為對他人是有利的，而對自己則并沒有明顯的利益?；蛘呤且环N無私的行為，只是為了他人的利益。儒家、墨家、康德、基督教差等利他愛有差等的利他主義（儒家

11、）無私有差等的利他主義（康德）愛無差等（墨家、基督教）新功利主義哈曼的理想實驗1一個醫(yī)生,如果把極其有限的醫(yī)藥資源用來治療一個重病人,另外5個病人就必死無疑;如果用來救活這5個病人,那個重病人就必死無疑。有5個分別患有心臟病、腎病、肺病、肝病、胃病的人和一個健康人。這5個病人如果不進(jìn)行器官移植,就必死無疑;如果殺死那個健康人,把他的這些器官分別移植于這5個病人身上,這5個病人就一定能活命,而且會非常健康。1 Louis P. Pojman. Ethical theory: classical and contemporary readingThe logic of moral norms “為

12、己利他”是否可以成為一條道德規(guī)范?善惡總原則道德原則與規(guī)則Applying the consequentialist in the medical ethics以醫(yī)學(xué)倫理行為后果作為確定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最終依據(jù)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。The contents of benefitThe interest of the service objectThe benefit of patients：病人痛苦的消除、疾病的救治等健康利益；病人與此相聯(lián)系的物質(zhì)利益和經(jīng)濟(jì)利益等。The benefit of someone concerned：親屬，保險公司。The public interest:醫(yī)學(xué)公益：控制

13、人口數(shù)量、提高人口素質(zhì)、保護(hù)環(huán)境、保護(hù)資源、保護(hù)性別比例協(xié)調(diào)、維持人類種系的延續(xù)及其純潔性等。The interest of healthcare provider醫(yī)學(xué)職業(yè)(行業(yè))醫(yī)療衛(wèi)生單位Significance and limitationSignificance醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分，是制定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)根本理論。Limitation提出醫(yī)學(xué)道德規(guī)范需要醫(yī)學(xué)義務(wù)論，提出醫(yī)德德目，需要醫(yī)學(xué)美德論。后果或效用難以定量和計算，也難以預(yù)測；有可能導(dǎo)致社會不公正。trolley dilemma牛津大學(xué)哲學(xué)教授菲利帕富特（Philippa Foot）一輛失控的飛馳而來的電車,如果不駛向

14、左面的鐵道壓死一個人,就必定要駛向右面的鐵道壓死5個人。電車的司機(jī)應(yīng)該駛向哪一條鐵道?擴(kuò)充版本：電車在軌道上，司機(jī)無法變更軌道，而搬道工可以，本來是沖向5個人的軌道，應(yīng)否搬動軌道？每個人的生命都是神圣的。似乎不能說：5個的生命并不大于一個人的生命。DeontologyBasic conceptsMedical morality Duty Significance and limitationBasic concept關(guān)于道德義務(wù)與責(zé)任的理論體系，又被稱為非結(jié)果論(non-consequentialist)或道義論（Deontology）。以道德義務(wù)與責(zé)任為中心，研究與探討人應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做

15、什么，即人應(yīng)該遵守怎樣的道德規(guī)范，并對人的行為動機(jī)和意向進(jìn)行研究，以保證人的行為合乎道德。中國的儒家儒家提出了中國的基本道德義務(wù)與規(guī)范體系，并在中國漫長的封建社會中占有統(tǒng)治地位。孟子：“父子有親，君臣有義，夫婦有別，長幼有序，朋友有信。”董仲舒“三綱五?！保喝V為“君為臣綱，父為子綱，夫為妻綱”，五常為“仁、義、禮、智、信”。Immanuael Kant: the categorical imperative來源于先驗的善良意志，主張按照既定的道德絕對去行為, 并指出義務(wù)是絕對的，至高無上的,無論行為后果如何。Universalizability: to apply to everything

16、 without exception, not just to some or perhaps even most things.No human being should be thought of or used merely as a means for someone elses end, that each human being is a unique end in himself or herself.Category行為道義論(act non-consequentialist theory)：個人無需道德規(guī)范就能直接把握應(yīng)該做什么，具體講，唯有良心、直覺和信念能最后決定做什么。

17、規(guī)則道義論(rule non-consequentialist theory)：判定行為的正、誤，要視它是否符合道德規(guī)范。一元規(guī)則道義論：只有一條基本的道德規(guī)范（原則）多元規(guī)則道義論：多條道德規(guī)范（原則）Deontology in medicine規(guī)范醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論體系。以醫(yī)學(xué)道德義務(wù)與責(zé)任為中心，研究與探討醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵守怎樣的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，并對醫(yī)務(wù)人員的行為動機(jī)和意向進(jìn)行研究，以保證醫(yī)務(wù)人員的行為合乎道德。Medical morality Duty 醫(yī)學(xué)道德義務(wù)即醫(yī)學(xué)道德義務(wù)，是醫(yī)學(xué)界的職業(yè)道德責(zé)任。從道義上，醫(yī)學(xué)道德義務(wù)是客觀的。社會上只要存在著生疾患

18、病的人群，就需要醫(yī)學(xué)職業(yè)；一個人只要選擇了醫(yī)學(xué)職業(yè)，就應(yīng)該承擔(dān)救死扶傷、防病治病、維護(hù)健康、提高生命質(zhì)量的道德責(zé)任。different醫(yī)學(xué)道德義務(wù)依靠非權(quán)力強(qiáng)制力量維系醫(yī)學(xué)道德義務(wù)的履行不以獲取權(quán)利為前提醫(yī)學(xué)道德義務(wù)涉及的范圍廣泛醫(yī)學(xué)法律義務(wù)：具有重大效用的行為；醫(yī)學(xué)道德義務(wù)：所有具有社會效用的行為。Content救死扶傷，防病治病，維護(hù)健康，提高生命質(zhì)量。醫(yī)學(xué)道德義務(wù)是社會對醫(yī)學(xué)界的職業(yè)責(zé)任要求。具體內(nèi)容就是一定社會的醫(yī)學(xué)道德體系所規(guī)定的。Significance and limitationSignificance醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分有利于醫(yī)務(wù)人員明確自己的職業(yè)責(zé)任Limitation

19、認(rèn)為這些道德要求是絕對的。不注重這些道德要求是怎樣提出、形成、論證和研究的，不注重這些規(guī)范在豐富復(fù)雜的現(xiàn)實醫(yī)學(xué)實際中的靈活運用。limitation如何反思和評價？“舍生取義”“殺身成仁”“人生自古誰無死，留取丹心照汗青”“康德之誠”;“尾生之信”愚忠、愚孝、缺乏道德智慧案例：蘇格拉底之死Section3 Virtue EthicsBasic conceptsMedical moral personality Significance and limitationThe relation among three medical ethics theoriesBasic concepts美德倫理

20、學(xué)的理論體系，又被稱為德性論或品德論。以品德、美德和行為者為中心，研究與探討人應(yīng)該具有什么樣的品德或品格，有道德的人是什么樣的人，以及怎樣才能成為這樣的人。Virtue Ethics in history柏拉圖（Platon， 約前427前347）智慧（wisdom）、公正(justice)、節(jié)制(temperance)、勇敢(courage)奧古斯?。ˋurelius Augustinus 354430)Nature virtue；愛(love of God)、信(relief)、望(hope of being with God)（Theological virtue）儒家三達(dá)德：智、仁、勇

21、儒家具體美德：“溫、良、恭、儉、讓”“恭、寬、信、敏、惠”“德、容、言、功”Medical virtue ethics傳統(tǒng)的醫(yī)德學(xué)以醫(yī)學(xué)美德論為理論基礎(chǔ)。以醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)、醫(yī)學(xué)美德和醫(yī)務(wù)人員為中心，研究與探討醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有什么樣的品德或品格，有道德的醫(yī)務(wù)人員是什么樣的人，以及醫(yī)務(wù)人員怎樣才能成為這樣的人。Medical moral personality 醫(yī)學(xué)美德或醫(yī)學(xué)品德，是醫(yī)務(wù)人員在長期的醫(yī)學(xué)倫理行為中形成和表現(xiàn)出來的穩(wěn)定的心理自我。醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)與醫(yī)學(xué)道德規(guī)范醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)與醫(yī)學(xué)倫理行為Constitution醫(yī)學(xué)道德認(rèn)識(cognition)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)道德的所得。醫(yī)學(xué)道德情感(sentiment)醫(yī)務(wù)人員先天具有的或在醫(yī)學(xué)倫理行為過程中習(xí)得的引發(fā)醫(yī)學(xué)倫理行為的心理體驗。醫(yī)學(xué)道德意志(will)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)倫理行為中克服困難時，從行為的思想確定到實際實現(xiàn)的整個心理過程。sentiment先天具有的醫(yī)學(xué)道德情感愛人之心（同情心與報恩心）和自愛心（求生欲與自尊心）恨人之心（妒忌心與復(fù)仇心）和自恨心（內(nèi)疚感與自卑心）后天習(xí)得的醫(yī)學(xué)道德情感：道德需要道德欲望道德愿望道德理想will醫(yī)學(xué)道德意志過程：形成行為決定（行為動機(jī)） 執(zhí)行醫(yī)學(xué)決定（思想付諸實踐）。醫(yī)學(xué)道德意志內(nèi)容：“形成醫(yī)學(xué)倫