頸叢阻滯下行頸動脈內膜剝脫術-附32例分析

1、頸叢阻滯下行頸動脈內膜剝脫術附32例分析 景桂霞 朱敦 譚敬 申新1引言頸動脈內膜剝脫術：一種治療因頸動脈嚴重狹窄（動脈口徑狹窄70%）而引起栓塞性中風的外科方法。手術特點：病人心血管并發(fā)癥多，術中血液動力學波動大，圍術期心腦并發(fā)癥多。麻醉要求：循環(huán)干擾小，利于中樞神經(jīng)功能監(jiān)護，病人舒適。麻醉方法：頸叢阻滯、全身麻醉 2對象與方法 3一 一般情況 28名患者接受32例CEA,其中4人分次接受雙側手術 ,ASA分級為級, 性別（男/女）17/11；年齡，61.27.9 體重，71.211.8； 高血壓 24（75%） 糖尿病 7（22%）； 冠心病 12(35%) 腦梗史 21(66%)4二 麻

2、醉和監(jiān)測 麻醉：采用C2、C3 、C4點深叢復合淺叢阻滯，深叢應用0.375%羅哌卡因20ml，每點各67 ml，淺叢應用1%利多卡因6 ml，術中若鎮(zhèn)痛不完善或解剖頸動脈鞘出現(xiàn)心動過緩由術者追加0.5%利多卡因局部浸潤。 監(jiān)測：有創(chuàng)橈動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、ST段分析。 通過與患者交談判斷病人意識，并囑病人用對側手捏一個發(fā)聲橡皮玩具來判斷肌力。若阻斷頸動脈后2min內患者出現(xiàn)煩躁、意識喪失或對側手肌力喪失即放置臨時分流管。 5 三 觀察指標 1.SBP、DBP、MBP和HR：麻醉前、后，頸動脈阻斷前、后,頸動脈開放時和縫皮后2.血液動力學的波動性:按頸動脈夾閉前、夾閉后、解除夾閉和

3、術后24h四個時段分別計算 計算公式：SBP(HR)最高值- SBP(HR)最低值SBP(HR)基礎值100%。3.圍術期心血管事件：非高血壓患者SBP10.64kPa或高血壓患者SBP25%基礎值為低血壓；非高血壓患者SBP21.28 kPa或高血壓患者SBP25%基礎值為高血壓；心動過緩，HR55次/分；心動過速，HR100次/分。4.滿意度（非常滿意到非常不滿意分成4級）和心腦并發(fā)癥情況。6結 果7 表1 CEA不同時點的血液動力學變化 （xs, n=32）項目麻醉前麻醉后頸動脈阻斷前頸動脈阻斷后頸動脈開放時縫皮SBP(kPa)23.32.824.43.123.72.622.92.823

4、.52.923.12.8DBP(kPa)11.91.712.91.912.21.511.51.511.22.011.71.7MBP(kPa)15.71.716.72.016.41.815.51.615.31.815.51.7HR(次/min)791789188519801678167918與麻醉前相比 P0.05一 血液動力學變化 麻醉后血壓和心率與麻醉前相比差異有顯著性（P0.05），其它時點與麻醉前相比差異無顯著性（P0.05）。8時間段頸 動 脈術后24h夾閉前夾閉后解除夾閉后SBP波動性14%11%12%10%HR波動性18%16%15%14%二 血液動力學的波動性 表2 CEA圍術期

5、血液動力學的波動性術中各階段SBP和HR波動差異無顯著性（P0.05） 9心血管事件高血壓 低血壓 心動過速 心動過緩 發(fā)生率50.0% 6.25% 28.1% 6.25%三 心血管事件的發(fā)生率 四 分流管放置率：6.25% 滿意程度非常滿意 滿意 不滿意非常不滿意 人數(shù)13 14 4 1比率84.4% 15.6% 五 患者的滿意程度 10六 并發(fā)癥術中：無聲音嘶啞、呼吸困難和局麻藥中毒等 等頸叢阻滯相關并發(fā)癥；無心腦并發(fā) 癥； 術后：腦梗和頸動脈血栓再形成各一例，經(jīng)溶 栓治療和二次手術血栓取出好轉。無術 后腦出血發(fā)生。 隨訪三月患者均未出現(xiàn)無永久性心腦并 發(fā)癥。11討 論12一 頸動脈內膜剝

6、脫術（CEA）是預防重度頸動脈狹窄（70%）引起中風的有效方法 CEA術危險性：可引起腦中風、腦出血和心肌梗塞 Moore 認為只有無癥狀者圍術期的致死和致殘率低于3%，有癥狀者低于6%，該手術才有實際意義 麻醉方法的爭論頸叢阻滯是CEA最常用的局麻方法 三針法、一針法；深叢、淺叢阻滯 或聯(lián)合13麻醉方法全身麻醉：優(yōu)點：術中利于氣道管理，可更好的控制影響CBF和CMRO2的因素，全麻藥具有腦保護作用，必要時可實施低溫麻醉。缺點：不利于術中神經(jīng)功能監(jiān)測，術后恢復較慢。局部麻醉(局浸，頸叢）:優(yōu)點：意識存在，可在術中反復評價神經(jīng)功能，血液動力學穩(wěn)定，術后恢復快。缺點：病人欠舒適，置入和移去分流時均

7、需迅速，CA阻斷時常見高血壓。14五 頸叢行CEA的幾個問題 血液動力學穩(wěn)定性：波動性較小，頸動脈夾閉前的波動性略大于其它階段，但差異沒有顯著性，僅麻醉后血壓和心率較麻醉前有所升高。 鎮(zhèn)靜：不主張深度鎮(zhèn)靜 ，必要時2咪唑安定靜注或異丙酚12kg-1h-1持續(xù)靜注 高血壓：50%，可加重心肌氧耗，誘發(fā)心梗，也可能造成腦水腫。常用硝酸甘油，少數(shù)效果不佳者，可復合使用烏拉地爾，有心率增快者復合使用美托洛爾還有較好的減慢心率作用。 15分流管 ：目的是避免頸動脈夾閉期間發(fā)生腦缺血 ，但有可能造成術中中風。減少不必要的分流管可以減少腦梗塞發(fā)作的幾率。中樞功能監(jiān)測：意識和肌力。滿意度：滿意率84.4%，不滿意的原因有：術中緊張、鎮(zhèn)痛不全、體位不適和手術蓋巾下悶熱。并發(fā)癥