肺栓塞定義和病例分析

1、肺 栓 塞定義和病 例 分 析急診資料38歲男患，右腰部疼痛1周現(xiàn)病史：無咳嗽、咳痰，陣發(fā)性疼痛，呼吸時加重，外院CT檢查右肺下葉肺炎既往史過敏史無特殊體查：神清，腹平軟，腹部無壓痛,莫非氏征陰性，雙側上中輸尿管點無壓痛。右腎區(qū)皮膚壓痛，叩擊痛。初步考慮？檢查？處理？ 急門診處理：泌尿系B超：右腎囊腫伴囊壁鈣化灶尿常規(guī)：陰性曲馬多 0.1 im 留觀 急診初診：右腰痛原因：肺炎？肋間神經(jīng)痛？留觀后進一步查血常規(guī)，生化，前列腺、膀胱B超未見異常，胸片：右肺下葉少量纖維化病變或肺炎。予抗感染，對癥（安定10mg iv及嗎啡10mg im）治療，癥狀無明顯緩解。病史體查補充： 右胸背部疼痛1周，具體

2、部位在右腎區(qū)稍上方。疼痛呈持續(xù)性，劇烈，隨呼吸加重，伴氣促。偶有咳嗽，咳少量血絲痰。無畏寒、發(fā)熱。在當?shù)蒯t(yī)院以“腎結石、肺炎”治療，曾間斷肌注杜冷丁3次，胸痛無緩解。 T37.0 P82次/分 R19次/分BP138/80mmHg 神清，胸廓對稱無畸形，右胸部未見出血點、瘀斑及皮疹，右季肋部壓痛，右下肺呼吸音較對側減低，雙肺未聞及干濕性啰音。腹部及四肢未見異常。胸部CT（地區(qū)醫(yī)院）：右肺下葉肺動脈栓塞。右肺下葉梗死可能，雙側胸膜增厚，右側少量胸水急查d-dimer陽性，以“右肺下葉肺動脈栓塞?”收入介入病房。介入急診行“雙下肢靜脈造影+肺動脈造影”。造影圖片術中未見明確血栓形成，術后以“1右下

3、肺炎 2右腎囊腫”轉入呼吸內科。 進一步檢查： 血氣分析：PaO2 72.9mmHg PCO2 28.1mmHg AA-DO2 27mmHg 多次復查D-dimer：陽性 轉入 呼吸內科后予臥床休息、吸氧，抗感染，對癥、止痛、支持等治療4天。胸痛癥狀無明顯緩解，低氧血癥進行性加重（ PaO2 40.8mmHg 肺動脈氧分壓差），多次復查D-dimer升高達危機值。 進一步檢查或處理？胸部CT血管成像結果：雙下肺多發(fā)肺栓塞肺 栓 塞（pulmonary embolism）內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)障礙的一組臨床病理生理綜合癥。絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來源是下肢深靜脈血栓形成（de

4、ep venous thrombosis ,DVT )肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)。 肺 栓 塞（pulmonary embolism）肺栓塞可單發(fā)或多發(fā)，常發(fā)生在右肺和下葉。栓子阻塞肺動脈后導致其支配區(qū)肺組織因血流受阻或中斷發(fā)生出血或壞死，稱為肺梗死（pulmonary infarction）多發(fā)病USA:心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡數(shù)達30萬 每年1000登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作 France: PTE=AMIPulmonary embolism (PE) is a major international heal

5、th problem with an annual estimated incidence of over 100000 cases in France, 65000 cases among hospitalized patients in England and Wales, and at least 60000 new cases per year in Italy. The diagnosis is often difficult to obtain and is frequently missed. Mortality in untreated PE is approximately

6、30%, but with adequate (anticoagulant) treatment, this can be reduced to 28%.阜外醫(yī)院900例尸解證實，肺段以上PE占心血管疾病的11.0%，而僅13%的患者得以確診。 國內既往認為發(fā)病率低，實際是誤診和漏診率高！病死率急性者:11% 1h內 89% 存活1h以上未治療:死亡率2530%適當治療:死亡率28%所有疾病死亡率中第三位(腫瘤、AMI之后)危險因素分析先天因素 抗凝血酶缺乏癥 蛋白C缺乏癥 蛋白S缺乏癥 活化蛋白C抵抗Factor結構異常 凝血酶原基因G20210A變異 纖溶異常 40歲以下無明顯誘因多次發(fā)生

7、DVT，應警惕缺乏上述凝血、纖溶物質，應做進一步檢查！深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜獲得性因素既往 VTE 血栓性靜脈炎 靜脈曲張高齡 外科手術 骨盆髖骨長骨骨折 心梗 心衰 惡性腫瘤 妊娠 服避孕藥 結締組織病有創(chuàng)檢查操作 經(jīng)濟艙綜合癥 肺栓塞癥狀主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。 The haemodynamic consequences of PE are directly related to the size and number of embolism and the

8、 pre-existing cardiac and respiratory status.大的栓子可以引起血流動力學不穩(wěn)定甚至急性右心衰竭，主要表現(xiàn)紫紺、昏厥、猝死等。肺栓塞癥狀昏厥可作為唯一或首發(fā)癥狀。較小的栓子可無任何臨床癥狀。引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“三聯(lián)征”：胸痛、呼吸困難、咯血，但臨床并不多見。臨床表現(xiàn)呼吸困難 約90，突發(fā)，或在原有呼吸困難基礎上突然加重。胸痛 約88，多數(shù)為胸膜炎性疼痛?？人?約53，多為干咳，可伴喘息?？┭?約30，提示有肺梗塞。暈厥 約13，大面積PTE，心排血量急劇降低，引起腦供血不足。煩躁、驚恐感 約占53，多為梗死面積大，呼吸困難或胸痛所致。體征呼吸急

9、促（70%）：呼吸頻率20次/分心動過速（30-40%）血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克紫紺（11-16%）發(fā)熱（43%）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱頸靜脈充盈或搏動肺部可聞及哮鳴音（5%）和（或）細濕羅音（18-51%），偶可聞及血管雜音胸腔積液的相應體征（24-30%）肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23%）,P2A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。下肢DVT的體征肺栓塞的檢查手段動脈血氣分析心電圖Ddimer超聲心動圖檢查肺通氣灌注掃描胸部CT肺動脈造影血氣分析76患者示低氧血癥，表示肺血管床阻塞至少15-20%；93%患者有低碳酸血癥；86-95%患者肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)

10、O2 增加（15mmHg）20急性肺栓塞血氣分析結果正常D二聚體檢測對肺栓塞的敏感性92100D-二聚體是非特異性的，與其他很多因素有關，包括：妊娠、外傷、術后、高齡、炎癥、癌癥等。老年人中D二聚體可以是生理性的增高，大于500g/L，故超過70歲者，其診斷的特異性僅為。ELISA法定量測定血漿D-二聚體，低于500gL有排除診斷意義心電圖檢查無特異性，常是一過的，多變的，動態(tài)觀察有助于診斷常見改變是電軸右偏；SIQIIITIII（I導聯(lián)S波變深，1.5mm, III導聯(lián)有Q波T波倒置）；完全或不完全右束支傳導阻滯超聲心動圖檢查可作為診斷PE的首選方法。無創(chuàng)，緊急情況下可床邊進行。肺動脈高壓/

11、右心室高負荷表現(xiàn)：右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流以及室間隔運動異常，肺動脈干增寬右室壁運動幅度降低胸部X線片肺紋理稀疏、纖細肺動脈段突出或瘤樣擴張可出現(xiàn)盤狀肺不張發(fā)生肺梗死時可見楔形陰影或胸腔積液胸部CTCTPA：敏感性、特異性均達90%以上。 可直接顯示段以上肺動脈栓子，但對肺段以下的PTE檢出困難，結果陰性時不能排除肺栓塞。直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動脈擴張，遠端肺血管分支減少及消失核磁共振血管造影術（MRA）近年來應用于PE診斷，對肺段以遠小支效果優(yōu)于增強CT掃描。肺通氣灌注掃描典型征象：肺灌注缺損與通氣顯像不匹配A：通氣掃描B：灌注掃描AB肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”但是一項有創(chuàng)傷的檢查，檢查的死亡機率接近1，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性.早期診斷要點體檢以非特異性表現(xiàn)多見重視臨床表現(xiàn)和病史非常重要 仔細識別外傷、手術、長期臥床、心衰、妊娠與分娩、惡性腫瘤、慢性感染性疾病等危險因素早期診斷要點出現(xiàn)與原發(fā)病不吻合的癥狀都應高度警惕，如突然出現(xiàn)的呼吸困難，或同時伴循環(huán)不穩(wěn)定，或原來的呼吸困難不明原因突然加重，或心功能穩(wěn)定的病人，突然心功能不全加重。癥狀體征缺乏特異性，PE又被稱為是具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾??！肺栓塞治療 目標：搶救生命,穩(wěn)定