主動(dòng)脈手術(shù)深低溫停循環(huán)策略

1、關(guān)于主動(dòng)脈手術(shù)深低溫停循環(huán)策略第一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月插管動(dòng)脈插管：部位弓手術(shù)：腋動(dòng)脈、無名動(dòng)脈升主動(dòng)脈手術(shù)/二次手術(shù)：股動(dòng)脈灌注方法：直接插管經(jīng)人工血管插管或直接灌注靜脈插管：二極管股靜脈插管：二次手術(shù)第二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)充維持一定的膠體滲透壓，CPB時(shí)1516mmHg為不致引起組織水腫和器官衰竭的低限 晶體：膠體=1：1第三張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晶體第四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膠體白蛋白：優(yōu)點(diǎn)：維持機(jī)體液體平衡防止蛋白變性保護(hù)血小板缺點(diǎn)：病毒傳染過敏相對(duì)昂貴第五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

2、人工膠體便宜明膠：琥珀酰明膠過敏反應(yīng)羥乙基淀粉（6%HES）影響凝血功能，F(xiàn)DA：慎用130/0.4在高齡、兒童心臟手術(shù)中應(yīng)用效果可第六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兩種配方醋酸林格氏液2000ml白蛋白50g（2.5%白蛋白）醋酸林格氏液1000ml琥珀酰明膠 1000ml第七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)查全英38個(gè)心外科組32家中心，全部都用晶體作為預(yù)充液，其中54僅用晶體，44加入合成膠體 第八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液稀釋度作用：代償由于低溫引起的血液粘稠度的增加，從而改善組織灌注減少氧供HCT 24%，28提高，停機(jī)時(shí)30%第九張，PP

3、T共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它藥物5%NaCO3 100ml：預(yù)防酸中毒20%甘露醇 0.5g/kg：利尿減輕細(xì)胞內(nèi)水腫，保護(hù)腎功能清除氧自由基第十張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溫度控制溫度與氧耗 Q10：每增加或降低10機(jī)體代謝或反應(yīng)變化的程度。一般機(jī)體代謝的Q10在23之間。Q10=2.7時(shí)，20理論的“安全時(shí)限”為15min。但臨床實(shí)際可耐受超過30min；實(shí)驗(yàn)顯示：Q10在溫度從37降低至27為2.23，27降低至14時(shí)Q10為4.53。這也許可以解釋低溫可能產(chǎn)生更大的保護(hù)作用 第十一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降溫的速率 體溫與灌注液間溫差過大會(huì)造成

4、腦細(xì)胞壞死和死亡。812溫度的監(jiān)測(cè)。不同監(jiān)測(cè)位置的體溫是不同的。應(yīng)記住，即使鼻咽溫也不能完全代表腦組織溫度，降溫時(shí)腦溫高于鼻咽溫。Texas Heart Institute的Coselli建議使用腦電圖靜止作為降溫的終點(diǎn)，但遺憾的是，研究未發(fā)現(xiàn)任何監(jiān)測(cè)溫度點(diǎn)的溫度可以預(yù)測(cè)腦電圖的靜止。兒童降溫2025min第十二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)溫 由于DHCA時(shí)腦組織處于酸中毒和嚴(yán)重的氧債中，因此恢復(fù)循環(huán)后復(fù)溫的方法尤為重要。研究表明，恢復(fù)循環(huán)后冷灌注一段時(shí)間是有益的。10min冷灌注可增加DHCA后嬰兒的腦血流。過快復(fù)溫，或腦溫超過37會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 第十三張，PPT共三十

5、三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月安貞醫(yī)院溫度控制原則 變溫過程中，鼻咽溫和肛溫差不要超過6；灌注液（變溫后血液）溫度與肛溫8-12；恢復(fù)循環(huán)后，應(yīng)冷灌注5-10min，待左頸總動(dòng)脈吻合完畢再開始復(fù)溫；復(fù)溫速度不超過1/3-5min；鼻咽溫不超過37 第十四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)庹{(diào)整pH穩(wěn)態(tài)：優(yōu)點(diǎn)：高碳酸血癥減輕了低溫時(shí)氧離曲線的左移，從而增加了組織供氧二氧化碳增高腦血管選擇性擴(kuò)張?jiān)黾恿四X血流，使得腦部降溫更快、更均勻 缺點(diǎn)：腦奢灌形成的腦栓塞損傷 停循環(huán)后代謝恢復(fù)受損第十五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)庹{(diào)整穩(wěn)態(tài)維持正常的細(xì)胞代謝功能有利于心肌保護(hù)和心臟功能的恢

6、復(fù)保持腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié)降溫時(shí)腦血流較pH穩(wěn)態(tài)小第十六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)庹{(diào)整降溫：pH穩(wěn)態(tài)復(fù)溫： 穩(wěn)態(tài)第十七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦保護(hù)溫度：中低溫？血液稀釋：24%血糖：150mg/dl應(yīng)處理（成人）搏動(dòng)灌注血?dú)庹{(diào)整：pH穩(wěn)態(tài)和 穩(wěn)態(tài)藥物保護(hù)第十八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物保護(hù)硫噴妥鈉、異丙酚、激素國(guó)際胸心麻醉師協(xié)會(huì)調(diào)查：應(yīng)用上述藥物：59%，29%，48%認(rèn)為有用：35%，11%，16%第十九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上腔靜脈腦逆行灌注（RCP）源于清除腦氣栓1990s流行延長(zhǎng)“安全時(shí)限”死亡率升高的預(yù)測(cè)因子

7、第二十張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RCP不確定狒狒、豬模型：V-V分流，不增加腦血流RCP通過降低腦溫實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)RCP可以沖刷掉腦血管中的栓子碎片，但卻能增加腦水腫 有中心堅(jiān)持應(yīng)用RCPRCP+ACP+RCP第二十一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月選擇性腦順行灌注（ACP） DHCA+ACP早期由于技術(shù)不成熟血栓栓塞率高認(rèn)識(shí)RCP的問題+技術(shù)成熟，ACP成功開展符合生理，單側(cè)腦灌多數(shù)可維持雙側(cè)大腦RCT研究，ACP優(yōu)于DHCA和RCP，有待進(jìn)一步研究第二十二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超濾技術(shù)的應(yīng)用作用提高血色素和蛋白的濃度減少肺水減少液體入量減輕組織水腫

8、改善術(shù)后凝血縮短機(jī)械通氣時(shí)間減少炎性介質(zhì)第二十三張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超濾技術(shù)的種類常規(guī)超濾零平衡超濾改良超濾第二十四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月零平衡超濾（Z-BUF）細(xì)胞因子和補(bǔ)體在復(fù)溫時(shí)達(dá)到高峰在復(fù)溫過程中Z-BUF可以改善肺泡動(dòng)脈氧階差，減少出血，降低術(shù)后體溫-減輕了術(shù)后SIRS？第二十五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Z-BUF技術(shù)的層面平衡液：乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相對(duì)昂貴，降高鉀作用有限0.9%生理鹽水：高鈉血癥、需補(bǔ)NaCO3和K+超濾量：12倍循環(huán)血量？（5-9L）第二十六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月改良超濾（M

9、UF）提高血色素減少心肌水腫減輕組織水腫第二十七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MUF的技術(shù)層面常用于嬰兒（=15 kg）出血是禁忌癥第二十八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月文獻(xiàn)較多提及的方法術(shù)前激素（甲強(qiáng)龍10mg/kg，術(shù)前8小時(shí)和2小時(shí)，預(yù)充液常規(guī)加）停循環(huán)前超氧合，提高HCT足夠的降溫時(shí)間（20min）（特別是有嚴(yán)重主肺分流的患兒）降溫采用pH-Stat；第二十九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DHCA時(shí)間斷灌注1-2min，間隔15-20min，既可減少DHCA時(shí)的缺血，有可避免低流量時(shí)的副作用（組織水腫，肺功能降低，腦水腫，神經(jīng)細(xì)胞高爾基體的損傷）恢復(fù)循環(huán)后510min灌注，償還氧債；改良超濾。第三