3D、中國成人血脂異常防治指南簡介課件

1、中國成人血脂異常防治指南 簡介20199 上海中山醫(yī)院 諸駿仁第1頁，共71頁。中華心血管病學會 中華心血管病雜志編委會血脂異常防治對策專題組(按姓氏筆劃排序)方 圻 王鐘林 寧田海 邵 耕 陳在嘉 陸宗良 李健齋 周北凡 諸駿仁 諸永康 陶 萍 陶壽淇 龔蘭生 顧復生 游 凱 戴玉華血脂異常防治建議（2019）第2頁，共71頁。中華心血管病學會 中華心血管病雜志編委會血脂異常防治對策專題組(按姓氏筆劃排序)方 圻 寧田海 葉 平 陳在嘉 吳 寧 陸宗良 李健齋 周北凡 趙 冬 趙水平 武陽豐 諸駿仁 胡大一 龔蘭生 高潤霖 徐成斌 姜永茂 游 凱 中國成人血脂異常防治指南（2019）第3頁，

2、共71頁。中華醫(yī)學會糖尿病學分會項坤三 賈偉平 潘長玉 中國成人血脂異常防治指南第4頁，共71頁。李光偉 曾正陪 陳家倫 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會 中國成人血脂異常防治指南第5頁，共71頁。中華醫(yī)學會醫(yī)學檢驗學分會鄢盛愷 陳文祥 葉 平中國成人血脂異常防治指南第6頁，共71頁。衛(wèi)生部心血管病防治研究中心血脂異常防治委員會 諸駿仁 高潤霖 胡大一 馮建章 胡盛壽 楊躍進 葛均波 霍 勇 馬 虹 沈衛(wèi)峰 陳紀林 吳 寧 曾定尹 吳學思 賈國良 黃德嘉 徐成斌 陳再嘉 陸宗良 周北凡 武陽豐 陳保生 葉 平 潘長玉 陳文祥 趙 冬 趙水平 陸國平 嚴曉偉 游 凱 鄢盛愷 李建軍 李小鷹 李 勇 李 瑩

3、 楊曉光 頊志敏第7頁，共71頁。中國成人血脂異常防治指南 編寫組諸駿仁 周北凡 武陽豐 趙 冬 趙水平葉 平 陸宗良 游 凱 陸國平 項坤三 賈偉平 李光偉 鄢盛愷 陳文祥第8頁，共71頁。指南制訂的背景近十年來 我國人民血脂異常顯著增多,粥樣硬化性疾病 和糖尿病發(fā)病率日益增高 血脂異常的防治的概念、方法進展顯著、迅速第9頁，共71頁。指南制訂的條件近十年來 我國人群血脂異常的流行病學資料已有一定積累 血脂異常防治的國際經(jīng)驗進展顯著, 足為借鑒 專業(yè)人員和群眾對血脂異常的認識有所提高第10頁，共71頁。指南制訂的指導思想作為我國的當代指南,必須 結(jié)合中國人群血脂異常的特點,制定適合中國人的調(diào)

4、脂策略以循證醫(yī)學的證據(jù)作為制訂防治方案的依據(jù)吸收國際上血脂異常防治的經(jīng)驗原則上與國際指南一致, 具體上有別于國際指南第11頁，共71頁。中國成人血脂異常防治指南 背景及引言血脂與脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常的檢出與心血管病整體危險評估 血脂異常的檢出 我國人群的血脂合適水平 心血管病綜合危險的評價降脂治療在冠心病防治中的循證醫(yī)學證據(jù) 降脂治療在冠心病一級預防中的臨床證據(jù) 降脂治療在冠心病二級預防中的臨床證據(jù) 血脂異常的治療血脂異常的治療原則治療性生活方式改變 血脂異常的藥物治療血脂異常治療的其他措施 治療過程的監(jiān)測 特殊人群的血脂異常治療附錄: 臨床血脂測定建議 2019年全國

5、營養(yǎng)與健康調(diào)查血脂人群水平及分布狀況 高脂血癥的膳食治療 第12頁，共71頁。分類水合密度（g/mL）顆粒大小(nm)主要脂質(zhì)主要載脂蛋白來源功能乳糜微粒（CM）0.9580-500甘油三酯B48、AI、AII小腸合成將食物中的甘油三酯和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運至其他組織極低密度脂蛋白（VLDL）1.00630-80甘油三酯B100、E、Cs肝臟合成轉(zhuǎn)運甘油三酯至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸中間密度脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30甘油三酯、膽固醇B100、EVLDL中甘油三酯經(jīng)脂酶水解后形成屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取低密度脂蛋白（LDL）1.019-1.06320-27膽固醇

6、B100VLDL和IDL中甘油三酯經(jīng)脂酶水解后形成膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關高密度脂蛋白（HDL）1.063-1.215-17磷脂，膽固醇AI、AII、Cs肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促進膽固醇從外周組織移去、轉(zhuǎn)運膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL與冠心病負相關脂蛋白（a） LP(a)1.05-1.1226膽固醇B100、（a）肝臟合成后與LDL形成復合物可能與冠心病相關血脂與脂蛋白第13頁，共71頁。血脂檢測和臨床意義基本項目 總膽固醇(TC) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG

7、)額外研究項目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白膽固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp(a)第14頁，共71頁。血脂異常分類起因分類 原發(fā)性高脂血癥 繼發(fā)性高脂血癥表型分類 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥 基因分類 家族性高膽固醇血癥 家族性載脂蛋白B缺陷癥 家族性混合型高脂血癥 家族性異常脂蛋白血癥 家族性高甘油三酯血癥 多基因家族性高膽固醇血癥 家族性脂蛋白(a)過多血癥 第15頁，共71頁。2019年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血清總膽固醇(TC,mmol/L)人群水平及分布狀況 調(diào)查樣本數(shù) 平均數(shù) 百分位數(shù) 5 10 15

8、 25 50 75 85 90 95城市 7736 3.96 2.72 2.99 3.18 3.48 4.05 4.67 4.99 5.26 5.68 18-44 3238 3.89 2.58 2.84 3.03 3.29 3.83 4.42 4.79 5.01 5.39 45-59 2446 4.21 2.80 3.06 3.28 3.58 4.13 4.73 5.09 5.37 5.80 60-74 1778 4.32 2.89 3.23 3.44 3.74 4.27 4.86 5.20 5.46 5.88 75+ 274 4.38 2.99 3.28 3.56 3.85 4.36 4.9

9、1 5.17 5.41 5.90 農(nóng)村 15389 3.75 2.57 2.80 2.97 3.22 3.73 4.31 4.66 4.91 5.33 18-44 7764 3.71 2.50 2.71 2.87 3.11 3.61 4.17 4.52 4.79 5.19 45-59 5058 3.96 2.70 2.92 3.08 3.33 3.87 4.45 4.77 5.04 5.43 60-74 2276 3.96 2.69 2.93 3.13 3.37 3.89 4.46 4.79 5.06 5.50 75+ 291 3.86 2.60 2.95 3.06 3.37 3.78 4.2

10、8 4.62 4.93 5.34 城市 9126 3.96 2.76 3.02 3.20 3.49 4.09 4.76 5.17 5.47 5.92 18-44 3976 3.75 2.57 2.84 2.98 3.22 3.70 4.23 4.54 4.76 5.15 45-59 3090 4.35 2.94 3.21 3.42 3.73 4.30 4.93 5.33 5.55 6.01 60-74 1794 4.71 3.18 3.46 3.69 4.02 4.68 5.36 5.72 5.95 6.40 75+ 266 4.72 3.14 3.43 3.61 4.07 4.61 5.35

11、 5.89 6.09 6.60 農(nóng)村 16887 3.76 2.55 2.80 2.97 3.22 3.75 4.35 4.72 4.97 5.40 18-44 8898 3.59 2.45 2.66 2.82 3.06 3.52 4.02 4.34 4.57 4.91 45-59 5472 4.07 2.78 3.02 3.19 3.44 3.98 4.58 4.94 5.20 5.65 60-74 2210 4.23 2.80 3.10 3.31 3.58 4.17 4.81 5.16 5.42 5.85 75+ 307 4.27 3.12 3.20 3.34 3.62 4.17 4.86

12、 5.25 5.54 5.77 男性女性第16頁，共71頁。2019年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血清LDL-C(mmol/L)人群水平及分布狀況 調(diào)查樣本數(shù) 平均數(shù) 百分位數(shù) 5 10 15 25 50 75 85 90 95男性城市 7651 2.28 1.10 1.35 1.51 1.75 2.23 2.74 3.02 3.25 3.61 18-44 3195 2.09 1.00 1.22 1.37 1.60 2.04 2.52 2.81 2.99 3.33 45-59 2412 2.34 1.15 1.40 1.56 1.82 2.32 2.79 3.10 3.30 3.68 60-74 177

13、1 2.50 1.35 1.56 1.74 1.96 2.44 2.95 3.24 3.46 3.78 75+ 273 2.56 1.45 1.71 1.89 2.09 2.54 2.96 3.26 3.53 3.86 農(nóng)村 15248 2.02 1.02 1.21 1.34 1.54 1.95 2.43 2.72 2.92 3.27 18-44 7681 1.92 0.96 1.14 1.26 1.46 1.85 2.30 2.60 2.81 3.13 45-59 5007 2.11 1.09 1.28 1.42 1.63 2.04 2.53 2.79 3.00 3.35 60-74 226

14、9 2.15 1.12 1.32 1.46 1.67 2.08 2.57 2.86 3.06 3.42 75+ 291 2.12 1.17 1.33 1.46 1.69 2.11 2.50 2.78 2.93 3.31 女性城市 9088 2.30 1.15 1.37 1.51 1.73 2.22 2.77 3.11 3.37 3.78 18-44 3973 1.98 1.05 1.23 1.35 1.53 1.91 2.35 2.60 2.79 3.11 45-59 3077 2.45 1.26 1.50 1.66 1.92 2.38 2.89 3.21 3.48 3.86 60-74 17

15、75 2.71 1.47 1.70 1.86 2.12 2.66 3.23 3.54 3.80 4.12 75+ 263 2.73 1.51 1.74 1.84 2.14 2.66 3.25 3.68 4.05 4.27 農(nóng)村 16795 2.02 1.02 1.21 1.33 1.53 1.94 2.43 2.73 2.93 3.29 18-44 8868 1.83 0.96 1.13 1.23 1.41 1.77 2.18 2.42 2.63 2.91 45-59 5421 2.19 1.14 1.34 1.48 1.68 2.12 2.61 2.90 3.12 3.50 60-74 21

16、99 2.35 1.20 1.44 1.60 1.84 2.28 2.80 3.09 3.33 3.69 75+ 307 2.32 1.27 1.50 1.62 1.78 2.24 2.79 3.05 3.30 3.60 第17頁，共71頁。2019年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血清HDL-C(mmol/L)人群水平及分布狀況 調(diào)查樣本數(shù) 平均數(shù) 百分位數(shù) 5 10 15 25 50 75 85 90 95男性 城市 7736 1.23 0.83 0.91 0.96 1.04 1.21 1.40 1.52 1.62 1.78 18-44 3238 1.22 0.83 0.90 0.96 1.03 1.1

17、9 1.38 1.48 1.57 1.72 45-59 2446 1.25 0.82 0.89 0.95 1.03 1.21 1.41 1.54 1.65 1.80 60-74 1778 1.27 0.84 0.92 0.97 1.05 1.23 1.43 1.56 1.68 1.85 75+ 274 1.29 0.87 0.94 0.98 1.06 1.26 1.46 1.59 1.68 1.79 農(nóng)村 15389 1.28 0.84 0.92 0.97 1.06 1.24 1.46 1.59 1.70 1.86 18-44 7764 1.26 0.83 0.91 0.96 1.04 1.2

18、1 1.41 1.54 1.64 1.77 45-59 5058 1.34 0.85 0.92 0.98 1.07 1.26 1.51 1.65 1.77 1.95 60-74 2276 1.32 0.84 0.92 0.98 1.09 1.29 1.50 1.63 1.74 1.91 75+ 291 1.31 0.83 0.93 0.99 1.11 1.28 1.49 1.64 1.73 1.92 女性 城市 9126 1.36 0.92 1.00 1.06 1.15 1.33 1.54 1.66 1.74 1.88 18-44 3976 1.35 0.93 1.01 1.06 1.15 1

19、.34 1.53 1.65 1.73 1.87 45-59 3090 1.35 0.91 0.99 1.05 1.15 1.32 1.54 1.66 1.75 1.89 60-74 1794 1.36 0.91 0.99 1.06 1.16 1.33 1.53 1.65 1.76 1.91 75+ 266 1.40 0.94 0.99 1.04 1.13 1.37 1.61 1.76 1.84 2.07 農(nóng)村 16887 1.31 0.88 0.97 1.02 1.11 1.28 1.48 1.60 1.68 1.82 18-44 8898 1.33 0.88 0.96 1.02 1.10 1

20、.27 1.47 1.58 1.66 1.79 45-59 5472 1.33 0.89 0.97 1.03 1.12 1.29 1.49 1.62 1.70 1.84 60-74 2210 1.31 0.87 0.96 1.01 1.10 1.28 1.49 1.62 1.71 1.86 75+ 307 1.39 0.93 1.00 1.05 1.17 1.37 1.61 1.70 1.78 1.94 第18頁，共71頁。2019年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血清甘油三酯(mmol/L)人群水平及分布狀況 調(diào)查樣本數(shù) 平均數(shù) 百分位數(shù) 5 10 15 25 50 75 85 90 95男性城市 773

21、6 1.18 0.55 0.63 0.69 0.80 1.08 1.55 1.90 2.22 2.81 18-44 3238 1.30 0.53 0.60 0.66 0.76 1.04 1.53 1.93 2.32 3.03 45-59 2446 1.40 0.56 0.65 0.72 0.84 1.14 1.62 1.99 2.33 2.93 60-74 1778 1.25 0.58 0.67 0.73 0.82 1.07 1.49 1.76 2.00 2.48 75+ 274 1.18 0.56 0.64 0.70 0.80 1.03 1.37 1.61 1.84 2.12 農(nóng)村 1538

22、9 1.11 0.49 0.56 0.61 0.70 0.93 1.33 1.63 1.91 2.47 18-44 7764 1.15 0.48 0.55 0.61 0.70 0.94 1.36 1.68 1.98 2.57 45-59 5058 1.13 0.50 0.56 0.62 0.70 0.94 1.34 1.65 1.94 2.48 60-74 2276 1.08 0.52 0.58 0.63 0.71 0.91 1.24 1.51 1.73 2.20 75+ 291 0.94 0.50 0.55 0.61 0.69 0.86 1.10 1.26 1.36 1.60 女性城市 91

23、26 1.06 0.51 0.58 0.64 0.74 0.99 1.36 1.62 1.85 2.27 18-44 3976 0.94 0.46 0.51 0.56 0.64 0.82 1.10 1.30 1.45 1.76 45-59 3090 1.27 0.57 0.67 0.73 0.84 1.09 1.48 1.77 2.00 2.45 60-74 1794 1.42 0.68 0.77 0.84 0.96 1.24 1.63 1.93 2.21 2.67 75+ 266 1.33 0.63 0.72 0.79 0.91 1.20 1.54 1.79 2.13 2.55 農(nóng)村 168

24、87 1.05 0.50 0.56 0.62 0.71 0.94 1.30 1.58 1.81 2.27 18-44 8898 0.96 0.47 0.53 0.57 0.65 0.85 1.15 1.39 1.59 2.00 45-59 5472 1.19 0.54 0.62 0.68 0.78 1.04 1.44 1.73 1.99 2.55 60-74 2210 1.27 0.59 0.67 0.74 0.83 1.10 1.49 1.80 2.05 2.53 75+ 307 1.22 0.63 0.68 0.74 0.83 1.08 1.40 1.73 2.05 2.49 第19頁，共

25、71頁。我國人群血脂流行病學資料 血脂水平(mg/dl) 缺血性心血管病 發(fā)病危險TC 240 2LDL-C 160 2HDL-C 60 1 40 1.5TG 150第20頁，共71頁。我國人群血脂分層切點(2019) 血脂項目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 200減 低 40第21頁，共71頁。血脂分層切點比較(中國) 血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 40 150 240 160 200減 低 35 4020192019第22頁，共71頁。血脂分層切點比較(中美) 血脂項目 (mg

26、/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 100 60 60 200 240 160-189 200減 低 40 45歲,女性55歲 高高密度脂蛋白血癥:保護性因素第26頁，共71頁。不參與危險評估的其他心血病 主要危險因素 缺乏體力活動 致動脈粥樣硬化飲食第27頁，共71頁。代謝綜合征 一組代謝起源的相互關聯(lián)的危險因素的集合, 這些因素 促成粥樣硬化性心血管病,也增加發(fā)生2型糖尿病的危險 當前世界各國對代謝綜合征的定義不一致 根據(jù)我國的資料,建議的定義為: 具備以下的三項或更多 腹部肥胖:腰圍男性90cm, 女性85cm 血甘油三酯: 150mg/d

27、l 血HDL-C: 150 mg/dL (1.7 mmol/L), 或為此已特異治療 HDL-C降低: 男性40 mg/dL (0.9 mmol/L)女性 130 mmHg或舒張壓 BP 85 mm Hg, 或已治療高血壓空腹血糖升高: (FPG) 100 mg/dL (5.6 mmol/L), 或已診斷2型糖尿病. 如 5.6 mmol/L(100 mg/dL), 強力推薦OGTT但非必須. 新的IDF代謝綜合征定義(2019)第29頁，共71頁。新的IDF代謝綜合征定義(2019) 國家/種族群 腰圍歐裔 男 94 cm在美國, ATP III 值 女 80 cm(男102 cm ;女 8

28、8 cm )可能為臨床目的繼續(xù)應用南亞 男 90 cm 以華人,馬來人,和亞洲印度人 女 80 cm為基礎中國人 男 90 cm 女 80 cm日本人 男 85 cm 女 90 cm南美中美人 用南亞人數(shù)據(jù)直到有特異數(shù)據(jù) 撒哈拉以南非洲人 用歐洲人數(shù)據(jù)直到有特異數(shù)據(jù)地中海東部和中東(阿拉伯)人 用歐洲人數(shù)據(jù)直到有特異數(shù)據(jù)第30頁，共71頁。ATP III 臨床檢定代謝綜合征2019危險因素 定位水平腹型肥胖 (按腰圍) 男 102cm(40 in) 女 88cm(35 in)甘油三酯 150mg /dl或已因TG高治療HDL-C 男 40 mg/dl 女 130/85mmHg或已因血壓高治療空

29、腹血糖 100 mg/dl或已因血糖高治療Grundy S. et.al. Circulation 2019;112:2735-2753.符合以下中的三項或更多項第31頁，共71頁。中華醫(yī)學會糖尿病學會代謝綜合征診斷標準建議2019超重/肥胖 BMI25kg/m2血糖過高 空腹血糖 6.1mmol/L OGTT7.8mmol/L 臨床診斷糖尿病高血壓 SBP/DBP 140/90mmHg 已診斷和治療的高血壓血脂異常 TG1.7mmol/L HDL-C0.9mmol/L(男) 102cm 女88cmBMI25kg/m2腰圍:男90cm 女85cm腰圍:男90cm 女80cm血甘油三酯150mg

30、/dl150mg/dl150mg/dl男40mg/dl女50mg/dl男35mg/dl 女39mg/dl40mg/dl男40mg/dl女40%20%-40%10%-20%5%-10%5%10年危險水平歐洲心臟病協(xié)會第37頁，共71頁。TC200mg/dlTC200mg/dl男性，無糖尿病第38頁，共71頁。血脂異常危險分層方案建議(2019-12)危險分層TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C 160mg/dl無高血壓且其他危險因素*數(shù)3低危(2.5%)低危(5%)高血壓,或其他危險因素數(shù)3低危(10%)極高危(15%)*危險因素包括:

31、年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖危險：括號內(nèi)百分數(shù)指1名50歲人今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對危險第39頁，共71頁。TC 200-239mg/dlLDL-C 120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無高血壓,其他因素數(shù)3低危低危高血壓,或其他因素數(shù)3低危中危高血壓,且其他因素數(shù) 1冠心病及其等危癥中危高危高危高危* 血脂異常危險分層方案(2019)*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危第40頁，共71頁。降脂治療在冠心病預防中的循證醫(yī)學證據(jù)一級預防 飲食治療試驗: LAVS, Oslo trial, MRFIT,

32、 European Collaborative Study 藥物降脂試驗: LRC-CPPT, HHS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LL, MEGA二級預防 穩(wěn)定性冠心病: 4S, CARE, LIPID, VA-HIT, HPS, AVERT, TNT, IDEAL, CCSPS 急性冠脈綜合征后: MIRACL, PROVE-IT, A-Z 特殊人群降脂試驗 老年人: PROSPER 糖尿病: CARDS, DIAS, FIELD 冠脈介入治療后: LIPS 第41頁，共71頁。血脂異常治療原則目的: 防治冠心病危險評估 冠心病及其等危癥 心血管危險因素

33、 血脂水平治療決定 方法: 生活方式治療為基礎 藥物治療 判斷: 起動治療條件 血脂治療目標設定 第42頁，共71頁。NCEP ATP III 2019LDL-C的目標值考慮藥物治療的LDL-C水平低危病人：0-1個危險因素160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考慮用藥） 中危病人: 2個及以上危險因素（10年危險性10 %）130mg/dL160mg/dL中危病人：2個及以上危險因素（10年危險性10-20%）130mg/dL可選擇目標20 %）100mg/dL可選擇目標70mg/dL100mg/dL （100mg/dL：考慮用藥）極高危病人*可選擇目標100mg/dL

34、*極高危病人心血管疾病+ 1)多重危險因素（特別是糖尿?。?、2)嚴重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）、3)代謝綜合癥的多重危險因素（特別是高甘油三酯 =200mg/dL + 非-HDL-C =130mg/dL，伴有HDL-C 200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL)急性冠脈綜合征病人中國血脂指南定義缺血性心血管病合并: 急性冠脈綜合征病人糖尿病第44頁，共71頁。高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值 危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標值(mg)低危:（10年危險性240LDL-C160TC280LDL-C190TC2

35、40LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C80*極高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征2)糖尿病第45頁，共71頁。TrialPatientsFollowed up LDL-C, mg/dL (mmol/L)Primary endpoint decresed (%)P-valueAtorvastatin80mgControl group2oPreventionPROVE-ITACS62

36、 (1.6)95 (2.5) Prava40mg160.005MIRACLACS72 (1.9)135 (3.5) placebo160.048ALLIANCECHD95 (2.5)110 (2.8) conventinal170.02AVERTTNTIDEALCHDCHD CHD77 (2.0)77(2.0)80(2.06) 119 (3.1) PTCA 101(2.6) Atorva10mg99.8(2.57)Simva20- 40mg3622110.048 0.001 0.071oPreventionASCOThypertension87 (2.3)133 (3.5) placebo36

37、 0.0005CARDSdiabetes68 (1.8)119 (3.1) placebo370.001第46頁，共71頁。 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維） 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動 針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降 低血壓等 治療性生活方式改變治療性生活方式改變第47頁，共71頁。 要素 建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素 飽和脂肪酸* 總熱量的7% 膳食膽固醇 200mg/日 能夠降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2克/日 可溶性纖維素 10-25克/日總熱量 調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重 或能夠預防體重增加體力活動 方向包

38、括足夠的中等強度鍛 煉，每天至少消耗200k熱量 * 反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。治療性生活方式改變第48頁，共71頁。膳食成分 膳食改變 LDL-C下降大致幅度主要措施 飽和脂肪 7%總能量 8-10% 膳食膽固醇 200mg/天 3-5% 減肥 減輕10磅 5-8%選用措施 可溶性纖維 5-10克/天 3-5%植物固醇 2克/天 6-15%綜合累積效果 20-30%改變膳食降低LDL-C的效果第49頁，共71頁。藥物治療 他汀類 貝特類 煙酸 樹脂類 膽固醇吸收抑制劑 其他:普羅布考, -3脂肪酸第50頁，共71頁。不同劑量他汀對高膽固醇血癥患者血脂影響比較阿托伐他汀 辛伐

39、他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG ( mg) (mg) (mg) (mg) (mg) % % % % 10 20 20 40 22% 27% 4-8% 10-15% 10 20 40 40 80 27% 34% 4-8% 10-20% 20 40 80 32% 41% 4-8% 15-25% 40 80 37% 48% 4-8% 20-30% 80 42% 55% 4-8% 25-35% 瑞舒伐他汀、血脂康的資料待定Maron DJ,Fazio S,Linton MF. Circulation 2000;101:207-213第51頁，共71頁。他汀降低L

40、DL-C水平30%-40%所需劑量(標準劑量） 藥物 劑量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45當他汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7% 第52頁，共71頁?；景踩?，一般反應無嚴重性,嚴重不良反應發(fā)生率低. 肝損害 血肝酶升高,須注意，嚴重者極少 肌損害 可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕易致肌病的情況： 高齡 ,尤其大于80歲 體型瘦小虛弱 多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿

41、病所致 合用多種藥物 圍手術(shù)期 藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊）、 煙酸類、環(huán)孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、 維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 劑量過大監(jiān)測預防嚴重危害 用他汀前后測CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀 他汀類的安全性第53頁，共71頁。與他汀代謝有關的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導劑和抑制劑 CYP3A CYP2C9他汀 誘導劑 抑制劑 他汀 誘導劑 抑制劑阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齊霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他汀 苯巴比妥 氟康唑辛伐他汀 巴比妥類 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡唑 利福平 紅霉素 克拉霉素

42、 曲格列酮 環(huán)磷酰胺 胺碘酮 咪達唑侖 卡馬西平 舍曲林 他克莫司 曲格列酮 西柚汁 奈法唑酮 金絲桃 萬拉法辛 他莫西芬 環(huán)孢霉素A 硫氮草酮 維拉帕米 三環(huán)抗抑郁藥 皮質(zhì)類固醇激素 氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制劑 第54頁，共71頁。安全有效推廣應用他汀當前我國他汀應用的問題: 不足-應用面不夠廣 積極 不軌范-安全掌握不夠 謹慎指南要求嚴格注意事項治療: -根據(jù)不同對象進行危險估計,設定起治要求、 治療目標值 -按降脂強度和安全性合理選用藥物 -達標或降低30-40%LDL-C值 -選擇他汀單藥或合并應用其他藥物 -起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀 -合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加

43、大劑量第55頁，共71頁。他汀以外的調(diào)脂藥物 貝特類-非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊 煙酸類煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)-考來烯胺,考來替泊 膽固醇吸收抑制劑依折麥布 其他 -3脂肪酸 普羅布考第56頁，共71頁。藥物聯(lián)合調(diào)脂治療 他汀與依折麥布 他汀與貝特 他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑 他汀與 -3脂肪酸第57頁，共71頁。治療過程的監(jiān)測非藥物治療 血脂檢查 36月復查-6-12月復查-1年復查藥物治療 血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶) 48周復查-6-12月復查 達標達標安全6-12月復查達標未達標調(diào)整治療-達標安全第58頁，共71頁。特殊人群的血脂異常治療 糖尿病 代謝綜合征 急性

44、冠脈綜合征 重度高膽固醇血癥 中度以上的高甘油三酯血癥 低 HDL-C血癥 混合型血脂異常 老年人血脂異常 兒童血脂異常 第59頁，共71頁。糖尿病常合并致動脈粥樣硬化血脂異常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多心血管病發(fā)病危險增高,屬高危,合并冠心病時屬極高危治療 非藥物治療 藥物治療 LDL-C作為首要治療目標 -首選他汀 高甘油三酯血癥作為治療目標-貝特類 低HDL-C血癥作為治療目標-煙酸或貝特類 第60頁，共71頁。代謝綜合征生活方式改變是首要治療 減輕體重 增加體力活動 抗粥樣硬化飲食 戒煙針對各成分危險因素的治療 降脂 降壓 降糖 降體重 第61頁，共71頁。附錄 臨床血

45、脂測定建議 2019年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血脂人群水平及分布狀況 高脂血癥的膳食治療 參考文獻 第62頁，共71頁。SSmith S.Circulation 2019;113:2363AHA/ACC冠心病和其他粥樣硬化病人二級預防指南2019更新第63頁，共71頁。CirculatioSmith S.Circulation 2019;113:2363第64頁，共71頁。Smith S. Circulation 2019;113:2363所有病人檢測空腹血脂,急性病人住院24小時內(nèi)測定.住院病人在出院前按以下建議起用降脂治療: LDL-C應100mg/dl 進一步將LDL-C降至100mg/dl, 開始降LDL-C藥物治療 如已治療而LDL-C100mg/dl,加強降LDL-C藥物治療(可能需要降 LDL-C藥物合并應用) 如基線LDL-C為70-100mg/dl,治療使LDL-C降到70mg/dl是合理的脂質(zhì)處理第65頁，共71頁。我們怎么辦？第66頁，共71頁。 意見現(xiàn)有證據(jù)說明高危病人