骨關(guān)節(jié)炎定義和診治指南

1、骨關(guān)節(jié)炎定義和診治指南骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重 WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于OA 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 60歲 患病率高達(dá)50% 75歲 患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手！中國越來越重視OA的診治 北京成立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計(jì)劃”基金專家起草骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案） 為關(guān)節(jié)炎診治提供了規(guī)范化指導(dǎo) 衛(wèi)生部舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動(dòng) 中國政府簽署加入“骨與關(guān)節(jié)十年”骨關(guān)節(jié)炎診治指南修訂背景 時(shí)勢所需 2002年骨關(guān)節(jié)炎診治指南 （草案）制定至今已5年 學(xué)科發(fā)展 OA發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)深入， 治療方法改進(jìn)，內(nèi)容亟待更新修改原則以200

2、2年骨關(guān)節(jié)炎診治指南為基礎(chǔ)，參照國外相關(guān)指南、結(jié)合中國臨床現(xiàn)狀簡單明了重點(diǎn)放在“診”和“治”上讓醫(yī)師既有可遵循的科學(xué)原則，可實(shí)施性更強(qiáng)，又便于醫(yī)生掌握學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見,實(shí)施時(shí)須根據(jù)患者具體情況而定，采取各種預(yù)防及治療前參閱相關(guān)產(chǎn)品說明一、骨關(guān)節(jié)炎（OA） 骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病 病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力 中老年多發(fā)，女性多于男性二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中老年 病因不明 與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定

3、關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 慢性反 復(fù)的積累性勞損或先天疾病 骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡 55歲 多發(fā)性別 肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育異常關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂肢體力線異常（先天、后天）感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)三、癥狀和體征 關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 初期輕/中度間斷性隱痛 晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛 關(guān)節(jié)局部有壓痛 伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯 關(guān)節(jié)僵硬 晨僵 活動(dòng)后緩解 氣壓低或濕度大時(shí)加重 常幾至十幾分鐘 30 min 關(guān)節(jié)腫大 手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié) 部分

4、膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大 骨摩擦音（感） 多見于膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙 行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖 不能完全伸直或活動(dòng)障礙手 骨 關(guān) 節(jié) 炎指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近段膨大膝內(nèi)翻膝外翻畸 形 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 蛋白電泳 免疫復(fù)合物 血清補(bǔ)體等 一般在正常范圍 伴有滑膜炎 C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高 繼發(fā)性O(shè)A患者 原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常 五、X線檢查非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成 或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形 影 像 診 斷關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱 關(guān)節(jié)間隙狹窄六、 OA的診斷和評(píng)估流程病史、體征診斷為OA影象學(xué)檢查確定疾

5、病狀態(tài)疼痛評(píng)估（1）總體評(píng)估（無痛 輕度 中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（010）（3）功能評(píng)估：WOMAC, AIMS 合并疾?。悍逝郑粻I養(yǎng)不良；糖尿病等評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)OA的治療評(píng)估指標(biāo)醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化 和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 3關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000個(gè)/ml 4中老年患者（40歲） 5晨僵30 min 6活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感） 符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條 診斷膝關(guān)節(jié)OA 掌握和應(yīng)用髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、1近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛 2紅細(xì)胞沉降率 20 mm/h 3X線片示骨贅形成，髖臼緣增生 4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄 滿足1+2+3條或1+3+4條 診斷髖骨關(guān)節(jié)炎 掌握和應(yīng)用七、治療 減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量 治療目的治療原則 非藥物與藥物結(jié)合 必要時(shí)手術(shù)治療 治療應(yīng)個(gè)體化 結(jié)合病人自身情況 選擇合適治療方案 如 年齡 性別 體重 危險(xiǎn)因素 病變部位及程度非藥物治療 初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)非藥物治療強(qiáng)調(diào)：患者教育 物理治療 活動(dòng)輔助方法 改變負(fù)重力線 自我行為療法 減肥 有

7、氧鍛煉 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 物理治療患者教育 非藥物治療 減少不合理的運(yùn)動(dòng) 如爬樓梯 爬山 適量活動(dòng) 避免不良姿勢 避免長時(shí)間跑、跳、蹲自我行為療法非藥物治療減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷 減 肥 非藥物治療 騎自行車 游泳 散步 有氧鍛煉 非藥物治療 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng) 保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度 肌力訓(xùn)練 髖：應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練 非藥物治療增加局部血液循環(huán) 減輕炎癥反應(yīng)物理治療 熱療 水療 超聲波 針灸 按摩 牽引 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS） 非藥物治療 減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療藥物治療 局部藥物治療全身藥物治療 對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）其他

8、止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑如非藥物治療無效選擇藥物治療 NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑 非NSAIDs擦劑局部藥物治療 有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛 中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用 不良反應(yīng)輕微藥物治療 適用于手和膝關(guān)節(jié)OA 采用口服藥前 建議首先選擇局部藥物治療全身藥物治療 用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者個(gè)體情況 劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量 避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月 根據(jù)病情檢查血 大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能 強(qiáng)調(diào) 首選對(duì)乙酰氨基酚 每日最大劑量不超過4000mg 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法 對(duì)乙酰氨基酚效果不佳 權(quán)衡胃腸道 肝 腎

9、心血管疾病 風(fēng)險(xiǎn)后 參閱說明 可用NSAIDs 胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高者 可選用 非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑/ 米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑 選擇性COX-2抑制劑 NSAIDs類藥物 非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙 Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs抑制劑 選擇性COX-2

10、抑制劑 選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用 心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 減少GI不良反應(yīng) NSAIDs治療危險(xiǎn)因素評(píng)估 NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性 COX-2抑制劑?？诜﨨SAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療 效和副作用在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱 藥物說明書并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素 附表： NSAIDs治療的危險(xiǎn)因素NSAIDs治療上消化道危險(xiǎn)因素的評(píng)估（高危）1高齡（年齡 65歲） 2長期應(yīng)用 3口服糖皮質(zhì)激素 4上消化道潰瘍、出血病史 5使用抗凝藥 6酗酒史 NSAIDs治療心腦腎危險(xiǎn)因素的評(píng)估（高危）1高齡（年齡 65歲） 2腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺 血發(fā)作） 3心血

11、管病史 4腎臟病史5同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑 6冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs） NSAIDs無效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物 曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛劑 對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑 透明質(zhì)酸鈉 口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏 彈性補(bǔ)充劑 糖皮質(zhì)激素 對(duì)NSAIDs藥物治療46周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受 NSAIDs藥物治療 持續(xù)疼痛 炎癥明顯者 可行關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 若長期使用 可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害 加重癥狀 不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過34次 關(guān)節(jié)腔注射改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑 雙醋瑞因 具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用 氨基葡萄糖 鱷梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU） 多西環(huán)素等一定程度上可延緩病程 改善患者癥狀治療目的 進(jìn)一步協(xié)助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分外科治療治療方法 游離體摘除術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）外科治療 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時(shí)間短，關(guān)節(jié) 力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性活動(dòng)受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用