腦卒中的康復(fù)

1、第五章 腦卒中的康復(fù) 一、概述在我國腦卒中城市患病率是719/10萬 年發(fā)病率為217/10萬高于西方和日本。死亡率降低，致殘率上有所增加。我國腦卒中后約3/4病人有不同程度的勞動(dòng)力喪失，生活需要照顧。（一）定義腦卒中又稱腦血管意外（CVA ） （stroke）（cerebral vascularaccident足一組急性腦血管疾病。由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過 24小時(shí)或死亡。（二）臨床分類1、缺血性：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死2、出血性：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（三）病理生理腦細(xì)胞水腫。變性。壞死。半暗區(qū) （isochemic penumbia腦血管意外

2、后由于局部腦血供障礙和腦組織受壓，病灶中心出現(xiàn)水腫、變性、壞死，小病灶出現(xiàn)瘢痕機(jī)化和多個(gè)不規(guī)則的小腔隙，大病灶可以發(fā)展為囊腔，壞死部位局灶小血管發(fā)生破裂出血會(huì)加重病情。出血的血塊會(huì)逐漸被吸收，病灶中心周圍有一個(gè)低密度區(qū)域稱為 半暗帶”，它是由于局部腦組織水腫所致，該部位腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)尚保持完整，只是細(xì)胞電活動(dòng)消失，及時(shí)治療其功能可以恢復(fù)（四）偏癱恢復(fù)的理論機(jī)制 1、自然恢復(fù)：高級(jí)中樞損傷后除了原發(fā)損傷外 ，血腫、水腫血供障 礙等可以加重原發(fā)性損害，經(jīng)過人為干預(yù)血腫、 水腫吸收，血供障 礙改善，神經(jīng)缺失癥狀緩解。2、低級(jí)代償：高級(jí)中樞功能出現(xiàn)缺損后，最容易出現(xiàn)的代償是低位 中樞活動(dòng)增強(qiáng)，首先表現(xiàn)最早

3、恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)是脊髓控制的聯(lián)合反應(yīng)和共 同運(yùn)動(dòng)。高級(jí)中樞對(duì)下位中樞的調(diào)控能力喪失后，下位中樞的活動(dòng)釋 放出來，這種低位中樞控制的運(yùn)動(dòng)，并非真正的隨意運(yùn)動(dòng)，是以一些 固定的異常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn) 一一異常的姿勢(shì)反射和痙攣為基礎(chǔ)。3、高級(jí)代償：利用中樞神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生、樹突的發(fā)芽以及突觸 閾值改變等機(jī)制，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，重新組織起一個(gè)功能細(xì)胞集團(tuán) 的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)功能重組。（五）康復(fù)分期軟癱期（遲緩期）痙攣期恢復(fù)期后遺癥期（六）治療時(shí)機(jī)越早越好，神智清晰、生命體征穩(wěn)定就可以開始腦梗死23天，腦出血1周左右肢體功能康復(fù)的最佳時(shí)間是在發(fā)病后 3個(gè)月以內(nèi)，發(fā)病后一直治療都是有效期 病程1年以上，康復(fù)療效差及患

4、者肢體功能恢復(fù)的速度降低（七）禁忌癥病情過于嚴(yán)重或進(jìn)行性加重中伴有嚴(yán)重的合并癥（感染、急性心肌梗死）存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥（嚴(yán)重心肝腎功能不全）（八）康復(fù)問題1、粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式：1）聯(lián)合反應(yīng)2）共同運(yùn)動(dòng)2、反射調(diào)節(jié)異常3、肌張力異常4、平衡功能異常5、精神異常：抑郁、癡呆.感覺障礙 感覺是其他高級(jí)心理活動(dòng)的基礎(chǔ)，它是對(duì)客觀事物個(gè) 別屬性的反映，如顏色、質(zhì)地、形狀等，這些個(gè)別屬性整合起來構(gòu)成 事物的整體形象一一知覺。感覺器官由感受器、神經(jīng)通路、大腦皮層 感覺中樞構(gòu)成。這些組成部分中任一部位發(fā)生病變時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)感覺 障礙.認(rèn)知障礙 認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過程，涉及學(xué) 習(xí)、記憶、語言

5、、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為。 認(rèn)知障礙（cognitive disorder指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān) 的大腦高級(jí)智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙.語言障礙 3障礙是由腦損傷后引起的 語支和作為語言:基礎(chǔ)的認(rèn)知過程的障礙。適宜障礙患者的適宜障礙粗略分為理解及表達(dá)兩個(gè)方面。因?yàn)榻涣骺赏高^ 語言或者文字進(jìn)行,所以受到影響的能力包括 語言表達(dá)、語言理解、書寫及閱讀等幾個(gè)方面.協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)中樞控制的失靈，損傷平面以下的反射異常，肌張力 過高，肢體各肌群之間失去了相互協(xié)調(diào)，正常的精細(xì)、協(xié)調(diào)、分離運(yùn)動(dòng)被粗大的共同運(yùn)動(dòng)或痙攣所取代， 一般上肢較下肢重，

6、遠(yuǎn)端比近端 重，精細(xì)動(dòng)作比粗大動(dòng)作受影響明顯聯(lián)合反應(yīng)非受累側(cè)肌肉用力收縮時(shí)，其興奮可波及受累側(cè)而引起受累側(cè)相應(yīng)肌 肉的收縮。表現(xiàn)為肌肉活動(dòng)失去意識(shí)控制，伴隨著痙攣出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)所引發(fā)的一種組合活動(dòng)， 是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運(yùn)動(dòng)模式肌張力異常當(dāng)腦血管病發(fā)生在某些特定部位如皮質(zhì)、 內(nèi)囊時(shí)，皮質(zhì)對(duì)運(yùn)動(dòng)的下行 抑制作用喪失，而腦干脊髓束是完整的，它對(duì)運(yùn)動(dòng)的下行易化性指令 可能異常活躍，導(dǎo)致脊髓反射亢進(jìn)，肌張力異常增高而出現(xiàn)肌痙攣。此外脊髓頸段橫斷性損傷時(shí)，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)外周刺激的敏感性增高 也可引起。平衡功能異常平衡功能的產(chǎn)生需要有功能完整的深感覺及前庭、小腦和錐體外

7、系等的參與，由各種反射活動(dòng)、外周本體感覺和視覺調(diào)整以及肌群間的相互協(xié)作才能完成 二、康復(fù)評(píng)定（一）昏迷和 腦損傷嚴(yán)重程度 評(píng)定（二）腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定Brunnstrom 法Fugl-Meyer法和上田敏法等（三）ADL評(píng)定（四）生存質(zhì)量（QOL）評(píng)定量表（五）其他功能障礙的評(píng)定（六）預(yù)后判定1、運(yùn)動(dòng)、感覺障礙的嚴(yán)重程度（1）手功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)（2）步行功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)2、顱內(nèi)、外因素3、神經(jīng)電生理檢查4、影像學(xué)檢查三、康復(fù)治療（一）腦卒中的康復(fù)原則?康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行?調(diào)動(dòng)患者積極性 康復(fù)的實(shí)質(zhì)是：學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，重組和再建腦功能。?綜合康復(fù) 除運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)外，還有心理康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、

8、語 言康復(fù)、職業(yè)康復(fù)與社會(huì)康復(fù)等；?康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)?建立患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主（二）腦卒中康復(fù)治療的目標(biāo)恢復(fù)軀體活動(dòng)恢復(fù)ADL恢復(fù)正常的精神情緒狀態(tài)恢復(fù)言語-語言功能恢復(fù)社會(huì)功能（三）腦卒中的康復(fù)治療方法六大治療物理療法（PT）作業(yè)療法（OT）言語療法（ST）心理療法（PSY）康復(fù)工程處理（KE）中國傳統(tǒng)康復(fù)治療1、Bobath法：主要是利用姿勢(shì)反射、平衡反應(yīng)、保護(hù)性反應(yīng)來刺激 誘導(dǎo)基本運(yùn)動(dòng)模式、控制異常的張力和姿勢(shì)，以正常運(yùn)動(dòng)模式取代異 常運(yùn)動(dòng)模式，適用于治療兒童腦癱和成人偏癱。2、Brunnstrom法：利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損后殘余的肌肉功能進(jìn)行最 大用力活動(dòng)時(shí)所誘發(fā)的泛化運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)

9、動(dòng)和其他粗大運(yùn) 動(dòng)的作用，以促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的方法。3、PNF法：PNF技術(shù)是通過刺激本體感受器來促使某些特定共同 運(yùn)動(dòng)模式中肌群的收縮。這種共同運(yùn)動(dòng)模式開始把肌群中各肌肉置于 最大牽拉位，然后達(dá)到最大程度的縮短。4、Rood法：Rood根據(jù)在特定區(qū)域的皮膚施加輕微的機(jī)械刺激或表 面溫?zé)岽碳ぃ绊懺搮^(qū)域的感受器，以獲得運(yùn)動(dòng)的控制。生理學(xué)研究 表明刺激皮膚會(huì)導(dǎo)致被覆蓋肌肉牽張感受器的r傳出神經(jīng)活化，使得這些感受器對(duì)生理性肌肉牽拉更容易產(chǎn)生反應(yīng)。如促進(jìn)方法有：快速擦刷、輕微觸摸、冰刺激、快速輕微牽伸肌肉、輕扣肌腱或肌腹、擠 壓肌腹、擠壓關(guān)節(jié)等5、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)：是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練

10、視為 一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程，以神經(jīng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、 行為科學(xué)等為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)早期練習(xí)有關(guān)運(yùn)動(dòng)， 主張通過多種反饋來強(qiáng)化訓(xùn)練效果，充分利用反饋在運(yùn)動(dòng)控制中的作 用。. 運(yùn)動(dòng)想象療法(motor imagery)定義：是指在無軀體運(yùn)動(dòng)時(shí)，思維中對(duì)記憶的預(yù)定動(dòng)作進(jìn)行排演呈 現(xiàn)的一種動(dòng)態(tài)過程，與認(rèn)知有關(guān)。(D意義：此法基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論，通過運(yùn)動(dòng)意念，使遭到 損害的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路重新建立起來，當(dāng)患者有運(yùn)動(dòng)意念時(shí),相應(yīng)部位的 腦電活動(dòng)亦增強(qiáng)并泛化，表現(xiàn)為頻率增加及振幅增大。持續(xù)刺激可能 使中樞突觸增強(qiáng)或重建，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)重新組合。應(yīng)用：對(duì)于癱瘓的肢體，欲產(chǎn)生隨意

11、運(yùn)動(dòng)，也總是先有運(yùn)動(dòng)意念， 然后才有肌肉收縮和肢體運(yùn)動(dòng)，康復(fù)的作用之一是反復(fù)強(qiáng)化這一從 腦至肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式。通過運(yùn)動(dòng)意念來促進(jìn)癱瘓肢體的康復(fù)，較 之被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體可能更符合正常由腦到肢體的興奮傳導(dǎo)模式，從而更能有效地促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)反射弧的形成。對(duì)病情穩(wěn)定的偏癱患者，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)意念的訓(xùn)練和強(qiáng)化應(yīng)是愈早愈好 ，早期應(yīng)用可以增強(qiáng)感覺信 息的輸入，促進(jìn)潛伏通路和休眠突觸的活化，加速缺血半暗帶的再灌 注及腦血流的改善，降低受損神經(jīng)功能的殘疾程度。因此，運(yùn)動(dòng)意念配 合其他治療，可提高康復(fù)效果，降低急性腦梗死的致殘率.強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法定義：是基于 勻得性廢用”的理論而設(shè)計(jì) 的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法。指導(dǎo) 患者只使用患

12、側(cè)上肢而不使用健側(cè)肢體進(jìn)行功能訓(xùn)練和日常生活活 動(dòng)的方法稱為強(qiáng)制性使用(D起源：在20世紀(jì)上半葉科學(xué)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在靈長(zhǎng)類動(dòng)物上肢神經(jīng)損 傷后采取合適的措施可以誘發(fā)出功能性活動(dòng)。 在對(duì)動(dòng)物單側(cè)去神經(jīng)研 究中,對(duì)猴子的健側(cè)肢體進(jìn)行限制，如果限制時(shí)間超過 3天，猴子將學(xué) 會(huì)使用患側(cè)上肢進(jìn)行功能性活動(dòng)。方法：用休息位夾板固定健側(cè)上肢，每天清醒時(shí)固定時(shí)間不少于 90 %，患者在醫(yī)生和治療師的監(jiān)督下，每天進(jìn)行至少6小時(shí)作業(yè)療法 訓(xùn)練，同時(shí)日常生活活動(dòng)包括起床、疊被、洗漱、進(jìn)餐、掃地、下棋、 寫字等均使用患手。意義：在急性期，由于嘗試使用患側(cè)肢體的努力失敗，患者的運(yùn)動(dòng) 能力會(huì)受到抑制，這種情況與皮層休克或這

13、一時(shí)期的分離特征有關(guān)。皮層休克期過后，遺留的運(yùn)動(dòng)抑制沒有去除，繼續(xù)抑制肢體的使用。通過應(yīng)用強(qiáng)制性使用而克服這種習(xí)得性廢用，可以提高患肢功能。(四)分期康復(fù)治療1、軟癱期治療目標(biāo)改善呼吸、吞咽、進(jìn)食以及提高身體感知能力改善對(duì)軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力保持肩胛、肘、腕、手和魏、膝、踝的活動(dòng)范圍采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日常活動(dòng)能力，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的活動(dòng)康復(fù)方法：1)良肢位的擺放2)體位變換(3)ROM訓(xùn)練(4)促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(5)預(yù)防異常姿勢(shì)注意事項(xiàng)：加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的保護(hù)，防止關(guān)節(jié)的損傷(特別是肩、魏關(guān)節(jié))在各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練中防止屏氣要求患者加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體的注意。對(duì)腦出血患者在早期

14、康復(fù)治療期間，應(yīng)在治療前后注意脈搏、血壓的變化。盡量調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，積極配合治療師的治療。床上正確的體位：仰臥位用一枕頭支撐骨盆前伸，防止伸肌痙字，膝屈曲，患臂放在體旁的枕頭上，肩關(guān)節(jié)前伸，手臂伸展、外旋稍抬高。健側(cè)臥位胸前放一枕頭，患肩前伸，患肘關(guān)節(jié) 伸展，碗指關(guān)節(jié)伸展放在枕上，魏膝自然屈曲?；紓?cè)臥位前伸患臂，前臂外旋，將患肩拉出，避免受壓和后縮，患膝微屈，健膝屈于枕上。2、翻身 一般臥床患者需要定時(shí)翻身，如病情允許，應(yīng)盡量讓患 者主動(dòng)翻身。由于錐體束15%纖維不交叉，通常軀干肌癱瘓不明顯， 多數(shù)患者很快學(xué)會(huì)從仰臥位到側(cè)臥位翻身偏癱患者在做主動(dòng)翻身運(yùn)動(dòng)，先將健側(cè)下肢插入患側(cè)下肢下面，屈膝，兩

15、手交叉緊握、雙上肢伸直、借助擺動(dòng)勢(shì)能使軀干倒 向健側(cè)，同時(shí)頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，轉(zhuǎn)體成健側(cè)臥位。3、橋式運(yùn)動(dòng)患者仰臥屈魏屈膝雙足平放在床，屈曲患肢時(shí)需要治療師固定膝部，讓患者用力伸魏抬愕.橋式運(yùn)動(dòng)是利用聯(lián)合反應(yīng)和 共同運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)患肢隨意運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn).雙橋運(yùn)動(dòng)是雙下肢同時(shí)作伸魏抬 愕運(yùn)動(dòng)，單橋運(yùn)動(dòng)：是健側(cè)或患側(cè)作伸魏抬愕運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)橋式運(yùn)動(dòng)：是在雙橋或單橋運(yùn)動(dòng)的同時(shí)進(jìn)行雙或單膝開合運(yùn)動(dòng) 床邊橋運(yùn)動(dòng)：主要用來進(jìn)行矯正步態(tài)的訓(xùn)練，訓(xùn)練伸魏和屈膝的控 制,是將患足平放在比治療床稍低的凳上作單橋運(yùn)動(dòng) .4坐起訓(xùn)練從患側(cè)坐起患者可在治療師幫助下，從臥位向患側(cè)翻身，治療師一手支撐患側(cè) 的頭部，另一手放在腋下支撐患者，患者可用

16、健側(cè)上肢支撐身體坐起, 然后幫助患肢托下床.從健側(cè)坐起患者應(yīng)先翻身至健側(cè)臥位，然后用健側(cè)手支撐身體坐起，雙腿移至 床下.5、坐位平衡訓(xùn)練讓患者坐在普通的凳子上，兩足分開與肩同寬，患足稍后，雙側(cè)愕部 同時(shí)負(fù)重或患側(cè)負(fù)重更多。讓患者憑感覺獲得靜態(tài)坐位平衡。2級(jí)坐位平衡訓(xùn)練：為了訓(xùn)練坐位平衡能力，可在坐位讓患者 用健手從身體一側(cè)向另一側(cè)反復(fù)拾起-放下一物體，并不斷把物體向 后外側(cè)擺放，以增加身體坐位平衡的難度3級(jí)坐位平衡訓(xùn)練：當(dāng)患者能在坐位下對(duì)抗各方的推拉，而能迅速地維持平衡時(shí)，即達(dá)到了 3級(jí)坐位平衡。6轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括床與輪椅、輪椅與座椅、輪椅與坐便器間的往返轉(zhuǎn)移。偏癱病人從床到坐椅間往返轉(zhuǎn)移

17、訓(xùn)練：將椅子置于病人患側(cè)，病人取床邊坐位，兩腳分開，平放在地板上，健手扶助床攔，身體前傾，重 心移向健側(cè)腿站立，以健側(cè)下肢為軸心轉(zhuǎn)體，坐于椅子上7坐站轉(zhuǎn)換及控制訓(xùn)練患者由坐位起立時(shí)將雙足放在一肩寬的平行位上， 軀干前傾，讓患者 用雙手套在治療師頸后，雙膝抵住患者的患膝，治療師雙手控制患者 體重在雙足上的分配，迅速讓患者屈魏、身體前傾、雙腿負(fù)重，當(dāng)重 心由坐骨結(jié)節(jié)移到雙足時(shí)，讓患者伸膝、伸魏、挺胸直立。如果患者 雙足負(fù)重較好，可以讓患者雙手交叉，屈魏、身體充分前傾，使重心移至雙足。然后讓其自行站立患者能夠完成由坐向站的轉(zhuǎn)換后，應(yīng)以相反的順序由站位向坐位的轉(zhuǎn)換，為了增加控制能力，要進(jìn)行坐-站運(yùn)動(dòng)中

18、間過程的控制訓(xùn)練，即站起來一點(diǎn)再向下坐，但又不實(shí)際坐 下，漸漸增加這種中間控制的幅度，直到獲得完全的控制為止。還可 以通過調(diào)節(jié)座位的高低來增減訓(xùn)練的難易。8、下肢控制能力訓(xùn)練患者仰臥位，患腿屈曲時(shí)治療師給予幫助使其不產(chǎn)生魏關(guān)節(jié)外展。 治 療師用手握住患足于背屈外翻位，待此動(dòng)作的阻力消失后，再緩慢地 使患側(cè)下肢伸展，而不要向下蹬，不要抵抗治療師的手。治療師的手 感覺到有阻力或在失去控制時(shí)下肢伸展，應(yīng)立即停止這個(gè)動(dòng)作。當(dāng)患者可以控制一定角度的屈膝動(dòng)作后， 腳踏住支撐面，進(jìn)行主動(dòng)的 踝背屈運(yùn)動(dòng)。治療師握住患者的踝部，自足跟向后向下加壓，另一手 抬起足趾使足背屈且保持外翻位。當(dāng)完全背屈的阻力逐漸降低后

19、，要 求患者保持這個(gè)姿勢(shì)，并加以控制，幫助做下一個(gè)背屈動(dòng)作 9肩關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練控制肩回縮，在仰臥位讓患者雙手交叉抬高超過頭， 如果肩痛難做此 動(dòng)作，可將患肢以伸展位置于體側(cè)。肩胛帶的活動(dòng)是上肢功能恢復(fù)的 重要部分，患者仰臥位，治療師用雙手托住患側(cè)上肢，保持伸展外旋 位，然后推患側(cè)肩胛向上向前。避免向后，以防加重肩胛骨的回縮。當(dāng)肩胛活動(dòng)無阻力時(shí)應(yīng)逐漸加大肩關(guān)節(jié)屈曲角度， 直到疼痛剛好不出 現(xiàn)為止。同時(shí)要鼓勵(lì)患者作上肢的分離性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如屈肘時(shí)要求腕和 手的關(guān)節(jié)伸展。治療師可于伸展位握住患者的手，要求患者做肘關(guān)節(jié) 的屈伸交替運(yùn)動(dòng)，以獲得組關(guān)節(jié)的主動(dòng)性獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。10、刺激技術(shù)的應(yīng)用治療師用手拍打患者前臂

20、，誘導(dǎo)伸肘、伸腕。對(duì)腕伸肌和足背屈肌進(jìn)行牽拉刺激加壓對(duì)相應(yīng)關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓，以刺激本體感覺。快速冰敷刷擦振動(dòng)2、痙攣期治療目標(biāo)進(jìn)一步平衡肌張力，采用抑制性體位，打破肌痙攣模式促進(jìn)更多分離動(dòng)作的出現(xiàn)加強(qiáng)對(duì)近端大肌群活動(dòng)控制能力，并完成較復(fù)雜的生活活動(dòng)能 力 強(qiáng)化對(duì)中間關(guān)節(jié)（肘、膝）的控制。康復(fù)方法利用聯(lián)合反應(yīng)引出主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練抑制肌緊張的訓(xùn)練促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練注意事項(xiàng)在完成各項(xiàng)訓(xùn)練中，要注意保持軀干的正確姿勢(shì)和頭的中立位，不斷矯正異常動(dòng)作在進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中，要注意防止關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓(xùn)練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應(yīng)及時(shí)控制避免過度用力活動(dòng)，強(qiáng)度由小到大，動(dòng)作難度由簡(jiǎn)單到復(fù)雜在訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)患者

21、主動(dòng)配合和主動(dòng)活動(dòng)，盡量減少他人的幫助訓(xùn)練中加強(qiáng)保護(hù);治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)進(jìn)行指導(dǎo)要把患側(cè)看成一個(gè)整體，訓(xùn)練中要全盤考慮二）痙攣期的治療事實(shí)上痙攣在軟癱期已經(jīng)出現(xiàn)和逐漸形成， 并以上肢的伸肌和下肢的 屈肌最為明顯，這是疾病自身發(fā)展和演變的結(jié)果，隨著痙攣的發(fā)展， 肌張力的漸漸增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力越來越高，異常運(yùn)動(dòng)模式更加明 顯，影響分離運(yùn)動(dòng)的發(fā)展和正常運(yùn)動(dòng)模式的建立痙攣使患腿對(duì)伸展不能控制，且沒有足夠的持重能力，而產(chǎn)生典型的偏癱步態(tài)。此期的主要治療是控制痙攣和異常運(yùn)動(dòng)模式， 促進(jìn)分離運(yùn) 動(dòng)的出現(xiàn)1、抗痙攣模式的應(yīng)用坐位練習(xí)上肢伸展負(fù)重是上肢抗屈肌痙攣的理想姿勢(shì)，也是保持坐位 平衡的一部分。坐位

22、患手平放在身體旁邊一側(cè)的床上，距身體 20cm 左右治療師一手幫助患者把手很好地接觸床面， 另一手抬高肩胛，然 后要求患者把全部體重放在患側(cè)愕部。還可以軀干向患側(cè)傾斜并逐漸 使肩的超過手的支撐面。2、盡早負(fù)重坐位或站立位患側(cè)負(fù)重是癱瘓后的首要任務(wù)， 讓患者站斜板床使其獲 得直立的感覺，上下肢負(fù)重能有效打破上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式和下肢 的伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式。同時(shí)刺激本體感覺，誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。坐位患 側(cè)負(fù)重應(yīng)讓患者坐在普通的凳子上， 患足稍后，與肩同寬雙愕同時(shí)負(fù) 重，后將重心轉(zhuǎn)向患側(cè)。可以訓(xùn)練坐位 3級(jí)平衡及坐站控制轉(zhuǎn)換。3、魏內(nèi)收外展訓(xùn)練坐位魏內(nèi)收外展訓(xùn)練與臥位相似，當(dāng)內(nèi)收困難時(shí)，治療師應(yīng)通過推動(dòng)

23、患側(cè)骨盆向前轉(zhuǎn)動(dòng)來幫助雙腿向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，同時(shí)要求患者雙膝并攏并 將雙手交叉放到健側(cè)膝蓋上，以打破用力時(shí)的上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)模 式。4、坐位屈膝患者坐位，足不離地，向后移至屈膝 90度，為站立準(zhǔn)備，對(duì)患者來 說是相當(dāng)困難的（往往讓患者屈膝得到的是伸膝），是站立患足負(fù)重 所必須的。這種運(yùn)動(dòng)模式有助于行走時(shí)患腿向前擺動(dòng)所需要的單獨(dú)膝關(guān)節(jié)屈曲。因?yàn)榍ゲ怀浞郑颊哂勺秸緯r(shí)，總是使健足置于患足 之后，將全部體重置于健腿上。5、雙腿持重體位轉(zhuǎn)移為了獲得安全的伴有膝關(guān)節(jié)控制的負(fù)重感覺完成擺脫手的支撐，應(yīng)讓患側(cè)下肢充分負(fù)重?？梢韵日驹谄叫懈軆?nèi)，雙腿平行，同等負(fù)重，后 將體重從健腿逐漸移至患腿，又從患腿移到健腿。

24、也可以讓健腿在前， 患腿在后，先把體重置于患腿，在健足跟著地的情況下，用患腿保持 平衡，然后將體重緩慢移至健腿，此時(shí)患腿仍保持在后，并要求足跟 著地。患腿負(fù)重明顯增加后，讓患者在雙腿同時(shí)負(fù)重的情況下雙膝同 時(shí)屈伸，并逐漸過度到一腿伸展另一腿屈曲。6、站立平衡訓(xùn)練患者經(jīng)坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練和患健腿持重轉(zhuǎn)移后， 要進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，站 立時(shí)基底支撐面積適當(dāng)（雙足與肩同寬），魏部要位于踝前，雙肩與 雙踝保持在同一垂直面上，頭部在肩水平上保持平衡，軀干直立。治 療師一手放在患者腰部，以幫助患者保持站立1級(jí)平衡并使愕部向前 以保持伸魏狀態(tài)。在1級(jí)站立平衡完成后，應(yīng)讓患者去抓各個(gè)方向的治療師手中的物 體，治療師隨

25、時(shí)調(diào)整這些物體的方向和距離， 以使患者不得轉(zhuǎn)身、彎 腰、屈腿，并盡力維持身體的平衡（2級(jí)平衡）。3級(jí)平衡訓(xùn)練是治療 師在不同的方向突然推動(dòng)患者，患者以很快的反應(yīng)調(diào)整全身各部位以 免跌倒，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)誘發(fā)的多種姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng) （bobath技術(shù)）。 7、步行訓(xùn)練平行杠內(nèi)步行治療師幫助步行助步器輔助步行（四腿拐、雙拐、單拐）獨(dú)立步行幫助患者進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)應(yīng)該站在患側(cè)，不要用力牽拉患肢。早期體 質(zhì)好者不應(yīng)過早使用拐杖。患者進(jìn)行步行的條件是1、患腿負(fù)重達(dá)3/4體重2、站立達(dá)3級(jí)平衡3、有主動(dòng)屈魏屈膝能力。針對(duì)步行中容易產(chǎn)生患腿負(fù)重能力差、 體重轉(zhuǎn)移過程中患腿缺乏平衡 反應(yīng)能力、擺動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲不充分

26、、患側(cè)產(chǎn)生提魏向上使下肢外旋 外展劃圈等問題。此時(shí)要加強(qiáng)雙腿重心轉(zhuǎn)移、 患腿負(fù)重、床邊橋式運(yùn) 動(dòng)和膝關(guān)節(jié)小幅度的屈伸交替運(yùn)動(dòng) （防止膝過伸）、踝的背屈等訓(xùn)練。 步行時(shí)治療師站在患側(cè)，一手放在患側(cè)腋下，以支持肩胛帶向上。另 一手握住患手使之保持腕肘伸展?；卮鸢踩玖⒏泻螅蠡纪仍诔?重的情況下作健腿向前、向后的小幅邁步，進(jìn)一步作兩腿交替邁步練 習(xí)。8、抗痙攣技術(shù)和藥物的應(yīng)用痙攣的出現(xiàn)是疾病恢復(fù)中的自然過程，盡管做了許多努力，仍然有 15%-20%的患者不能順利在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)步行，抗痙攣措施的應(yīng)用， 將有助于患肢向分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)方向發(fā)展，而順利進(jìn)入恢復(fù)期。 干痙攣松動(dòng)術(shù)高張的處理技術(shù)充氣夾板

27、矯形器的應(yīng)用藥物（力奧來素、妙納、肉毒梭菌毒素）9、上肢控制能力訓(xùn)練肘關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)患者坐位或臥位，如果能將患肢上舉過頭，要求患者屈肘時(shí)用手 掌摸頭頂，在控制下進(jìn)行，注意手不要突然下降或突然伸肘。 用手掌 摸頭頂，再伸展超過頭，避免肩回縮?；颊呋紓?cè)臥位，上肢伸展，前臂完全旋后肩關(guān)節(jié)充分向前，讓患者 屈肘把手移到口邊，再回到伸展位。這個(gè)動(dòng)作應(yīng)該緩慢要在控制下進(jìn) 行。坐位前臂放在桌上，肩保持前伸位以避免肩回縮的肘關(guān)節(jié)屈 曲模式。前臂旋后，肘關(guān)節(jié)屈曲用手摸口、對(duì)側(cè)的肩或耳朵。改善腕伸展運(yùn)動(dòng)改善腕指的伸展可以旋轉(zhuǎn)交叉的雙手，使手掌向前，手背向胸部， 然后伸展上肢超過頭，再回到胸部，再向前頂住墻，手沿墻上

28、下滑動(dòng)， 或向健側(cè)滑動(dòng)3、恢復(fù)期注意事項(xiàng)遵循循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則把步行、上下樓等高難度動(dòng)作進(jìn)行分解，開始就注意輸入正確 的動(dòng)作模式作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)用患肢完成將肌力訓(xùn)練與作業(yè)治療和 ADL訓(xùn)練相結(jié)合，讓患者在實(shí)際應(yīng) 用中提高肌力注意對(duì)患肢保護(hù)，防止繼發(fā)性損傷（三）恢復(fù)期的治療此期是患者逐漸修正錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式， 產(chǎn)生正確運(yùn)動(dòng)模式，出現(xiàn)選擇 性分離運(yùn)動(dòng)以及改善精細(xì)活動(dòng)能力和速度的階段，相當(dāng)于 BrunnstromVVI級(jí)，此時(shí)患者的肌張力接近恢復(fù)正常，姿勢(shì)反射 出現(xiàn)在皮層和基底節(jié)水平，此期的治療除了延續(xù)部分痙攣期治療外， 主要進(jìn)行改善手功能和改善步態(tài)的訓(xùn)練。復(fù)雜步行訓(xùn)練 如高抬腿步，弓箭步，繞圈

29、走，轉(zhuǎn)換方向，越過障 礙走，各種速度和節(jié)律的步行以及訓(xùn)練步行耐久力（如長(zhǎng)距離的步行，接力游戲），增加下肢力量（如上斜坡，上樓梯），訓(xùn)練步行穩(wěn)定性 （如在窄步道上步行），訓(xùn)練協(xié)調(diào)性（如踏固定自行車，踏腳踏式織布 機(jī)等）1、手的訓(xùn)練伸腕旋后拇指對(duì)掌手的抓握與放松2、改善步態(tài)訓(xùn)練邁步練習(xí)足跟著地練習(xí) 骨盆轉(zhuǎn)移練習(xí)手的擺動(dòng)練習(xí)4、后遺癥期_治療目標(biāo)。積極調(diào)動(dòng)非受累側(cè)肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會(huì)盡可能保留受累側(cè)肢體的殘留功能防治各種并發(fā)癥和二次損傷。康復(fù)方法維持性訓(xùn)練輔助器具的應(yīng)用環(huán)境改造注意事項(xiàng)患側(cè)肢體功能雖不能恢復(fù)，但仍要注意加強(qiáng)該側(cè)肢體的被動(dòng)活 動(dòng)，防

30、止關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，盡量發(fā)揮患手的輔助功能注意患側(cè)肢體的保護(hù)，防止進(jìn)一步損傷充分利用矯形器、輔助具、保護(hù)具改善患者的活動(dòng)能力注意完成動(dòng)作過程中的安全性。盡管偏癱經(jīng)過各種臨床和康復(fù)治療，仍有部分患者留有不同程度的各 種后遺癥，如痙攣、字縮畸形姿勢(shì)異常等。此期的目標(biāo)是繼續(xù)訓(xùn)練和 利用殘余功能，防止功能退化，并盡可能改善患者周圍環(huán)境，爭(zhēng)取達(dá) 到最大程度的生活自理。1、維持性訓(xùn)練：進(jìn)行維持各種功能的訓(xùn)練2、輔助器具的應(yīng)用：正確使用手杖、步行器、輪椅、矯形器，以補(bǔ) 償患肢功能。3、環(huán)境改造有條件對(duì)患者居住環(huán)境要進(jìn)行改造，如將臺(tái)階式道路改成斜坡，衛(wèi)生 間、廚房改造使患者能安全進(jìn)行

31、基本生活活動(dòng)自理， 包括做飯、上廁 所、洗澡等。四、關(guān)于并發(fā)癥問題卒中并發(fā)癥的發(fā)生率受多種因素影響。 有報(bào)道指出：56%96% 的卒中患者有內(nèi)科或神經(jīng)科并發(fā)癥。常見并發(fā)癥依次為感覺障礙、足下垂、足內(nèi)翻、誤用綜合征、肩 關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、抑郁、尿便障礙、吞咽障礙、焦慮、關(guān)節(jié) 攣縮、失語、認(rèn)知障礙、共濟(jì)失調(diào)、肺感染等。按照臨床醫(yī)學(xué)的習(xí)慣，神經(jīng)學(xué)癥狀穩(wěn)定了，醫(yī)療行為即可停止了。但從康復(fù)醫(yī)學(xué)來看，醫(yī)療行為才剛剛開始。腦卒中病人如果處置不當(dāng)，可能出現(xiàn)：廢用綜合征(disusesyndrome):患者長(zhǎng)期臥床和靜止不動(dòng)所導(dǎo)致的以生理功能衰退為主 要特征的征候群。三、肩關(guān)節(jié)半脫位(一)診斷：肩胛帶下降

32、、在肩峰和肱骨頭之間有凹陷X線：凹陷大于14mm或比健側(cè)大10mm(二)病因(1)中風(fēng)病人肩關(guān)節(jié)半脫位的原因中風(fēng)后早期，上肢不同程度的癱瘓，人體中活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)一肩，相應(yīng)欠缺了穩(wěn)定性，偏癱側(cè)肩 關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力低下，維持肩關(guān)節(jié)正常解剖位置的周圍肌肉松 弛，使固定肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)構(gòu)強(qiáng)度降低。(2)同時(shí)患者又進(jìn)行了坐位或半臥位等使上肢重量下垂的姿勢(shì)，患 側(cè)上肢的重量牽引使其向下移位，使肩關(guān)節(jié)脫離關(guān)節(jié)窩的正常位置所 致。二)預(yù)防(1)在軟癱時(shí)做好肩部關(guān)節(jié)的保護(hù)，如幫助癱瘓肢體做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)， 要克服急于求成的心理，避免對(duì)癱瘓肩的過分牽拉。(2)患側(cè)臥位雖可增加感覺刺激，但時(shí)間也不宜過長(zhǎng)，以免在無知

33、覺時(shí)將肩壓壞；(3)在硬癱時(shí)，做肩外展上舉運(yùn)動(dòng)時(shí)宜掌面向上使肩外旋，讓肱骨 大結(jié)節(jié)避開肩峰的擠壓。(4)同時(shí)須配合做肩胛骨的被動(dòng)活動(dòng)，增加肩胛骨的活動(dòng)范圍。要增加一些對(duì)肩不傷害，又起到恢復(fù)肩部力量和控制的練習(xí)， 如練習(xí)磨 砂板、直臂側(cè)推和前推等動(dòng)作。(三)肩關(guān)節(jié)半脫位的治療(1)懸吊固定如病人上肢處于軟癱期，在半脫位的早期，在坐位及 站立時(shí)應(yīng)使用二角巾，待肩胛提肌等力量出現(xiàn)恢復(fù)時(shí)就拿掉， 避免長(zhǎng) 期懸吊可能會(huì)造成肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋畸形。(2)刺激療法國外有使用植入電極對(duì)岡上肌進(jìn)行電刺激的療法，臨 床報(bào)道具有很好的療效；可使用針灸配合按摩，刺激肩帶肌，但注意 按摩手法，因肱骨大結(jié)節(jié)未歸位，按摩不當(dāng)會(huì)

34、傷害周圍組織，引起其(3)肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)處理：平時(shí)坐著時(shí)，可將手臂架在桌上，避免肩的下墜。但在護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意，在幫助患者時(shí)應(yīng)避免直接牽 拉患肢，具體康復(fù)過程使用下面三種康復(fù)處理的方法鍛煉肩帶肌。他原因肩部疼痛。矯正肩胛骨的姿勢(shì)良肢位擺放：仰臥位，患側(cè)肩胛帶前伸，肘關(guān)節(jié) 伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位，患側(cè)肩前伸，前屈 90,伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān) 節(jié)伸展；坐位時(shí)，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站位或行走時(shí)， 治療師應(yīng)對(duì)患肢充分保護(hù)，避免自然下垂。向患側(cè)翻身：抵抗肩胛骨后縮。 Bobath式握手：雙上肢伸展充分 上舉，多次反復(fù)進(jìn)行，臥位、坐位均

35、可?；顒?dòng)肩胛帶：讓肩胛骨向 上、外、前活動(dòng)。刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動(dòng)： 牽拉反射：治療師一手支撐住患 臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射使三角肌和岡 上肌的肌張力和活動(dòng)性增加；快速刺激：在岡上肌、三角肌、肱三頭 肌上由近及遠(yuǎn)做快速摩擦或以冰塊刺激； 患側(cè)負(fù)重：坐位，患側(cè)肘關(guān) 節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位愕部水平略外側(cè)，軀體向患側(cè)傾 斜；關(guān)節(jié)擠壓：健側(cè)臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后, 腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患手，沿上肢縱軸， 向肩關(guān)節(jié)處施加壓力。肩關(guān)節(jié)無痛范圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：肩胛一胸廓關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：治療師一手固定 肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被動(dòng)地完成各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)；肩關(guān)節(jié) 屈曲、外展運(yùn)動(dòng)：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢向前上方 運(yùn)動(dòng)。四、肩一手綜合征（一）診斷：患者有中樞系統(tǒng)的疾?。换技缡滞?；皮膚潮紅；手指屈 曲受限肩手綜合征的發(fā)生是由于腦卒中后致使支配上肢的神經(jīng)系統(tǒng)的功能 障礙，以后通過反射的途徑，使交感神經(jīng)功能受損，于是引起肩、臂 痛和上肢營養(yǎng)障礙以及功能障礙，受累肢體多為一側(cè)，患肢可有循環(huán) 障礙