晉升副主任職稱(chēng)專(zhuān)題報(bào)告（膽囊炎病歷分析報(bào)告）

1、第 頁(yè)醫(yī)師職稱(chēng)晉升專(zhuān)題報(bào)告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*20*年*月*日醫(yī)師職稱(chēng)晉升專(zhuān)題報(bào)告膽囊炎病歷分析報(bào)告患者袁xx 女性 68歲因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院，一天前出現(xiàn)右上腹部疼痛，腹部脹滿(mǎn)不適，納差，惡心，呃逆，伴有心慌，氣短，隨來(lái)我院就診，查腹部彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎，隨收入住院治療，病程中無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉。既往體健，有“慢性胃炎”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。出生并長(zhǎng)于原籍，居住及生活環(huán)境良好。否認(rèn)到過(guò)傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性

2、物質(zhì)接觸史。14歲 57 2830，50歲，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常。無(wú)痛經(jīng)史。已結(jié)婚，配偶及子女身體健康。否認(rèn)家族成員中有結(jié)核、肝炎、性病等傳染病。否認(rèn)有家族性遺傳性疾病。體格檢查體溫36 脈搏 93 次/分呼吸 20 次/分血壓 104/60 mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，慢性病容，查體合作。全身皮膚顏色正常，無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。鎖骨上、腋下、滑車(chē)、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂，眼瞼活動(dòng)正常。眼球無(wú)突出、凹陷、眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍

3、、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏及乳突無(wú)壓痛。鼻部未見(jiàn)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)?？谇晃绰劶爱惓馕?，無(wú)張口呼吸?？诖綗o(wú)畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍。齒齦色紅，牙齦無(wú)腫脹、潰瘍、溢膿、出血。舌無(wú)畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)，舌苔正常，舌面無(wú)潰瘍，舌運(yùn)動(dòng)正常。咽后壁色紅潤(rùn)，無(wú)分泌物，咽反射正常。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、充血、分泌物。頸部外觀對(duì)稱(chēng)，無(wú)強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，無(wú)壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱(chēng)。無(wú)胸膜摩擦

4、感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)異常隆起。HR 93 次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，腹平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。全腹肌軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛，Murphy征：陽(yáng)性。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音 4次/分。肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征

5、陰性。輔助檢查示：腹部彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎.心電圖示：1.竇性心律. 2.非特異性ST段改變. 3.負(fù)性T波.CRP： 15.6mg/L. hs_CRP 5.00mg/L.初步診斷：1.慢性膽囊炎. 2.膽囊結(jié)石. 3.冠狀動(dòng)脈心肌供血不足. 4.慢性胃炎.診斷依據(jù)：1.患者袁xx 女性 68歲因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院。2.一天前出現(xiàn)右上腹部疼痛，腹部脹滿(mǎn)不適，納差，惡心，呃逆，伴有心慌，氣短，隨來(lái)我院就診，查腹部彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎，心電圖示：1.竇性心律.2.非特異性ST段改變.3.負(fù)性T波. CRP： 15.6mg/L. hs_CRP 5.00mg/L. Murphy 征：陽(yáng)性。3.有“慢性胃炎”病史。鑒別診斷：急性胰腺炎：該病可繼發(fā)于急性膽囊炎和膽管炎，腹痛較急性膽囊炎劇烈，呈持續(xù)性，范圍較廣并偏向