血液透析流程

1、血液透析流程一.血液透析的適應癥（一）慢性腎功能衰竭（ICD-10 : N18.903 ）.一般指征有明顯尿毒癥癥狀。BUN=35.7mmol/L 或 Scr=884umol/L , Ccr 為 10ml/min 左右。水潴留，尤表現(xiàn)為容量性高血壓和充血性心力衰竭。嚴重貧血，血球容積（HCT）在15%以下。.早期指征病情急性發(fā)作，腎功能迅速惡化。合并糖尿病腎病，結(jié)締組織性腎病。高齡患者緊急指征內(nèi)科藥物治療難以控制或糾正的高血鉀（=6.5mmol/L ）、代謝性酸中毒（血漿HCO 3y=10mmol/L ）或高血壓。高度水腫伴心衰、肺水腫或腦水腫。并發(fā)尿毒癥心包炎、腦病，或有明顯出血征象。（二）

2、急性腎功能衰竭（ICD-10 : N17.901 ）.急性肺水腫。.無尿或少尿2天伴高分解代謝狀態(tài)：每日 BUN上升=14.3mmol/L ,或 Scr上 升=177umol/L ,或血清鉀上升 12mmol/L ,或血漿 HCO 3-下降25mmol/L 。.血清鉀6.5mmol/L或心電圖有高鉀血癥表現(xiàn)者。.明顯尿毒癥中毒癥狀：頻繁惡心嘔吐、意識障礙等三）.急性藥物或毒物中毒.對水溶性、血漿蛋白結(jié)合較少的小分子藥物或毒物中毒。.伴發(fā)急性腎功能衰竭。.中毒癥狀嚴重：低血壓、低體溫、呼吸衰竭、重度昏迷。.患者原有肝病或腎病，解毒功能障礙四）.其它：如高鈣血癥、高尿酸血癥、高鎂血癥、梗阻性黃疸患

3、者的術(shù)前準備。二血液透析的并發(fā)癥（一）、急性并發(fā)癥.失衡綜合征：系在透析過程中或透析結(jié)束不久，出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)為主征的綜合征，輕癥者僅有焦慮不安、頭痛，有時伴有惡心嘔吐、視力模糊、血壓升高。隨癥狀加重，可有肌肉陣攣、震顫、失定向、嗜睡，進一步可出現(xiàn)意識障礙、癲癇樣大發(fā)作、昏迷甚至死亡。多見于超濾過快、過多以及高流量透析時。防治措施：首次透析時間縮短至3小時，使血尿素氮下降30%左右為宜；適當提高鈉濃度（140mmol/l ）和葡萄糖濃度（2g/l）;開始30-60分鐘適當降低血流量，超濾脫水不可過多過快。對癥狀輕者可用50%葡萄糖40-60ml或20%甘露醇100-250ml靜脈注射，并減少負壓

4、流量，嚴密觀察心率、心律、血壓和呼吸改變；若出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，可用安定10mg靜脈注射。出現(xiàn)嚴重失衡綜合征是應停止透析，及時搶救。.心血管并發(fā)癥：低血壓：為最常見的并發(fā)癥，主要因超濾速度快和超濾量過多等引起。血容量不足，服用降壓藥、長期低鈉飲食、血漿滲透濃度低、長期使用醋酸鈉透析液，特別在心功能減退和低氧血癥患者易出現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)低血壓時，即取平臥位、降低血流量，減少或停止超濾，并予以吸氧。血容量不足等一般經(jīng)補充生理鹽水或右旋糖酊即可迅速糾正，無效時給予白蛋白及血漿，以致加用升壓藥。若處理無效，應停止透析。預防透析中低血壓發(fā)生的措施有適當提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度和減少負壓，每次透析超濾量應不超

5、過體重4%-5% ,透析間期體重增加不超過1kg/d,透析前不給降壓藥。心力衰竭:透析過程中，發(fā)生心衰者較罕見。主要見于原有高血壓、心臟擴大、心功能減退和貧血明 顯者；在透析過程中由于寒戰(zhàn)、高熱等透析反應或輸液、輸血反應誘發(fā)；或透析過程中發(fā)生心肌梗塞。處理上，去除誘因外，對容量過多引起者，可改用單純超濾，對非容量負荷 引起者應停止透析。心包炎：是少見但極為嚴重的并發(fā)癥，凡是透析中突然出現(xiàn)心包填塞征象，如低血壓、心界顯著擴大、心音遙遠等表現(xiàn)，應疑有此并發(fā)癥，及時停止透析，必要時心包穿刺引流，同時準備腹膜透析。嚴重心律失常：常見原因有高鉀血癥、低鉀 血癥。高鉀血癥見于透析意外引起的溶血，以及透析前

6、進食高鉀食物、無尿、少尿、服用ACEI降壓藥及透析不充分的患者。高鉀血癥引起的心律失常多表現(xiàn)為高度竇房阻滯、房室交界性心律、室性自身心律或嚴重房室傳導阻滯并束支傳導阻滯。透析中發(fā)生低鉀血癥性快速性心室異位節(jié)律較為罕見。高血壓：透析中血壓突然升高多見于過多或過快超濾、 失衡綜合征、高鈉或緊張恐懼，特別多見于原有高血壓者。腦出血：維持性血透患者的 主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。心臟驟停：為少見而嚴重并發(fā)癥。 原因有：嚴重溶血；心力衰竭、急性肺水腫; 出血性心包填塞；超濾過多血壓突然下降引起循環(huán)功能衰竭，未及時發(fā)現(xiàn)；空氣栓塞；維持性血液透析患者

7、原有低鈣血癥，透析中快速輸入含枸檬酸的血液，加重缺鈣引起心肌抑制；內(nèi)出血、腦出血；嚴重透析失衡綜合征。及時停止透析，尋找原因。.急性溶血：多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或 硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現(xiàn)回血靜脈 疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓 下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。 透析液低滲引起者還可同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現(xiàn)為貧血加重。發(fā)現(xiàn)溶血應及時停止透析，透析器及管道中血液不宜回輸體內(nèi)，及時處理高鉀血癥和貧血。.出血：.空氣栓塞：由于透析機有完善

8、的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時主要引起腦栓塞， 臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。.發(fā)熱：在透析開始不久即出現(xiàn)畏寒、高熱者，多由于透析管道沖洗不干凈；透析器裝置滅菌時間不夠或透析槽中細菌繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素；透析中輸血、輸液反應等?？闪⒓唇o予異丙嗪25mg或哌替咤（杜冷丁） 25mg肌肉注射，反應嚴重時應終止透析。一般在透析1-2小時后出現(xiàn)發(fā)熱者， 其原因多見于透析器內(nèi)的消毒劑沖洗不凈，控溫系統(tǒng)故障或動靜脈穿刺部位感染。.肌肉痛性痙攣：多見于透析時低血壓，超濾過多。處理上對

9、非低血壓所致者，以高滲鹽水或高滲葡萄糖治療，靜脈注射高滲鹽水（10%20ml ）,可控制癥狀，對非糖尿病患者給予高滲葡萄糖為宜（50%40ml ）。提高透析鈉濃度至 140mmol/l ,可預防肌肉痙攣的發(fā)生。（二）透析遠期并發(fā)癥.貧血：血色素低于 110g/l , EPO是治療腎性貧血的主要手段，HCT達到3033%時可減少劑量并保持 HCT于此值，其它治療包括加強透析，補充造血原料，減少透 析失血等，嚴重貧血可少量輸血。.繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病：骨活檢是診斷腎性骨病的金指標。治療主要是補充活性維生素D3,其它還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀旁腺等。.透析腦病：表現(xiàn)為注意力障礙、淡膜、妄想、智力

10、衰退，重者有語言和運動障礙，甚或痙攣，癡呆，深淺感覺障礙，晚期少數(shù)患者出現(xiàn)運動障礙甚至弛緩性癱瘓，低血壓,性功能紊亂，汗腺分泌失調(diào)，胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強透析，改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血等，必要時改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。4.肝臟疾病：鐵質(zhì)于臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于肝臟造成損害。治療重在預防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。.皮膚：主要表現(xiàn)為皮膚色澤變化、瘙癢、干燥、毛發(fā)指甲變化及口腔病變等。其中部分加強透析有效，大部分只能對癥處理，無特殊治療。.其他：長期血液透析患者還可因情緒、心理等影響，出現(xiàn)抑郁、焦慮、心理障礙等，也可出現(xiàn)

11、白內(nèi)障、男性乳房發(fā)育和陰莖持續(xù)勃起或性欲喪失，結(jié)核感染免疫力降低等。三、血透常用及相關(guān)技術(shù)（一）、可調(diào)鈉透析：以降低低血壓、透析失衡等并發(fā)癥的發(fā)生率。很少產(chǎn)生高血壓等副作用，可長期使用。（二）、單純超濾與序貫透析：常用于超濾量很大或以脫水為主的患者。但單超時無溶質(zhì)交換，基本不能清除尿毒素。（三）、血液濾過及血液透析濾過：血液濾過其優(yōu)點在于血流動力學穩(wěn)定，對中大分子物質(zhì)清除效果好，但對小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液凈化治療，也可作為血透的補充分治療，以清除蓄積的大分子毒素和治療血透某些并發(fā)癥如神經(jīng)病變等。血液透析濾過主要用于中分子毒素蓄積的患者。（四）、血液灌注： 血液灌注是一種吸

12、附式的血液凈化方法，血液灌注清除中分子物質(zhì)、肌酊、尿酸等效果很好，但對尿素清除很差，且對電解質(zhì)、酸堿紊亂和水負荷無作用，故在尿毒癥病人僅用于血透的補充或聯(lián)合治療，以加強血透凈化效果。血液灌注還用于藥物和毒物中毒，可單獨或與血透聯(lián)合應用。？四、透析前處理CRF患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應幫助患者及其家屬做好心理、身體、社會等各方面的準備工作，包括：. 了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機能，制定合理的血透計劃。.治療CRF并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般情況，并建立血管通路。.向患者及家屬進行宣教，使其對 CRF及血透有充分了解，在思想及經(jīng)濟上作好充 分準備并積極配合醫(yī)務人員治療。五、

13、血液透析治療質(zhì)量評估.血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)(包括血鉀、血鈣、血磷等)、血糖、血脂每月檢查。.鐵指標：每3月檢查1次，血清鐵蛋白低于200ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于 20%, 需補鐵治療；如血色素低于110g/l,調(diào)整促紅素用量，以維持 Hb于110-120g/l。.iPTH 監(jiān)測：每3月檢查一次，要求血清校正鈣水平維持在正常低限，為 2.10-2.37mmol/l(8.4-9.5mg/dl );血磷水平維持在 1.13-1.78mmol/l(3.5-5.5mg/dl );血鈣磷乘積維持在 55mg/dl及以下；血iPTH維持在150-300pg/ml 。.整體營養(yǎng)評估及炎癥狀態(tài)評估：

14、建議每3個月評估1次。包括血清營養(yǎng)學指標，血hsCRP水平、nPCR及營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標等。.Kt/V和URR評估：建議每 3個月評估一次。要求 spKt/V至少1.2,目標為1.4; URR至少65% ,目標為70%。.傳染病學指標：必須檢查。包括肝炎病毒標記、HIV和梅毒血清學指標。要求開始透析不滿6個月患者，應每1-3個月檢測1次；維持性透析6個月以上患者，應每 6 個月檢測1次。.心血管結(jié)構(gòu)和功能測定：包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等檢查， 建議每6-12個月1次。.內(nèi)痿血管檢查評估：每次內(nèi)痿穿刺前均應檢查內(nèi)痿皮膚、血管震顫、有無腫塊等改 變，并定期進行內(nèi)痿血管流量、血

15、管壁彩色超聲等檢查。六、維持性透析患者入院標準：終末期腎病同時具有其他疾病需住院處理。七、維持性透析患者出院標準：1.內(nèi)痿、人造血管或半永久深靜脈置管透析過程中使用順利，無需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥或合并癥。2.指導患者學會血液透析開始后的內(nèi)痿、人造血管或半永久深靜脈置管的護理和保養(yǎng)。3.指導患者改變飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食(每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d )。4.確定透析方案，出院后進行維持性血液透析。八、血液透析的隨診指導：維持性血液透析患者每月復查血常規(guī)，肝功、腎功、電解質(zhì)，血 脂，葡萄糖，甲狀旁腺激素，鐵蛋白。每半年復查輸血全套。護理指導：針對內(nèi)痿、人造血 管或半永久深靜脈置管的護

16、理和保養(yǎng)進行宣教。首次血液透析的流程一、有急診血透指征(k+6.5, TCO26.5,盼班病水腫一邊聯(lián)系透析中心, 邊向上級醫(yī)生匯報苒次血液透析的流程表完善相關(guān)資料家屬/病人談話1.住院病歷或住院首記1. 3種替代治療方法的優(yōu)缺點2.饕耒期腎臟病常3.血常規(guī)+血型規(guī)血液透析例翻題備g廉單發(fā)癥3簽血液透析知情同意書1-3 : 39.95)病(ICD-10:適用對象：4.第5斷為終末期腎臟 行常規(guī)血命透皤冊/+1CD-9-CM患者姓名:性別:抓緊完善相關(guān)資料1.金割!皴住院首記住院號:出院日期:加主要診療工作重點醫(yī)囑2.血透的必要性，危4套隔H底1f1. 3種替代治療方法的優(yōu)缺點9.潮0藕般繇附限

17、查口完成病歷書卡向患者及其L屬或委托人交待病情4. 生化11項印凝呼能”標準住日之3. 血常規(guī)+血型住院2-5天開透析處方口上級醫(yī)師查房口完成必要的w 關(guān)科室會診口完成病例書4口簽署血液透4知情同意書日：7-10天1.長期醫(yī)囑開血液透析頻率，抗凝劑種類：HD, 3次/w,肝素12500U, tiwRUllfc,帶透析中心鼬展麻麻K#規(guī)9.笄融i呢析頻率，第一次透吊低淋伽H偏重白低磷低喋吟飲食3.未停劑標自護人員護送j洲拗中心書寫口二級護理口低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低1票吟飲食將處方紙交護士，并送血 液透析中心.危重者馬上行CRRT.CRRT按透析中心醫(yī)生要 求準備物品1檢查有無透析記錄 2.書

18、寫CRRT記錄口患者既往的基礎(chǔ)用藥口內(nèi)蜃或人造血管側(cè)血管保護臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、 凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH口胸片、心電圖、超聲心電圖口內(nèi)痿或人造血管彩超（必要時）口患者既往基礎(chǔ)用藥口內(nèi)痿或人造血管側(cè)血管保護臨時醫(yī)囑：口其他特殊醫(yī)囑主要口介紹病房環(huán)境、設施和設備:口針對內(nèi)痿、人造血管或深靜脈置管的保護理口入院護理評估養(yǎng)和護理進行宣教工作病情無無變異口后，原因：1.口后，原因：1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-9天住院7-10天（出院日）口開始血液透析上級醫(yī)師查房，進行血管通路評估，確主口上級醫(yī)師查房，確定患者維持性血液透定有無