醫(yī)院處方管理制度及醫(yī)院病歷管理制度

1、歡迎下載歡迎下載醫(yī)院處方管理制度依據(jù)藥品管理法、處方管理辦法（試行）等有關(guān)法律法規(guī)，并根據(jù)本院相關(guān)規(guī)定制定本制度。在醫(yī)院內(nèi)開具、調(diào)劑、計(jì)價(jià)收費(fèi)、保存處方的工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。一、處方權(quán)限規(guī)定本院經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師到醫(yī)務(wù)部門備案，填寫醫(yī)院醫(yī)師處方權(quán)登記表， 經(jīng)本科主任簽字，醫(yī)務(wù)部門審核，主管院長批準(zhǔn)后，即具有獨(dú)立處方權(quán)。醫(yī)院醫(yī)師處方權(quán)登記表交有關(guān)科室（醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部、劃價(jià)收費(fèi)科） 存檔備查。實(shí)習(xí)醫(yī)師無處方權(quán)，所開處方需經(jīng)本院所在科室有處方權(quán)醫(yī)師審查簽字并蓋章后有效。離退休醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院回聘者不再有處方權(quán)。由院方回聘者，在聘期內(nèi)重新辦理有時(shí)限的醫(yī)院醫(yī)師處方權(quán)登記表后才能有處方權(quán)

2、。4麻醉處方權(quán)需經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局審查、考核、批準(zhǔn)。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)， 需改動(dòng)時(shí)應(yīng)重新登記留樣備案。開具的處方必須具有處方醫(yī)師的簽名及簽章，二者缺一不可。藥劑人員憑備案簽名及專用簽章接受配發(fā)藥品。任何人不得模仿或代替醫(yī)師簽字。處方的有效期：門診處方自開具之日起， 三日有效。急診處方開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限和原因，但有效期最長不得超過三天。處方應(yīng)按普通處方、急診處方、麻醉藥處方分類使用。醫(yī)師不得為

3、自己開處方。二、處方書寫規(guī)定1.處方一律用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡需清晰，書寫要完整，不得涂改。必須用同一墨色，同一筆體書寫。如有修改，必須由處方醫(yī)師在修改處簽名及注明修改日期，以示負(fù)責(zé)。處方內(nèi)容及要求處方前記：患者姓名、性別、年齡、單位（或住址）、費(fèi)別、門診號(hào)住院號(hào)、開方科室、處方日期、臨床診斷。各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、清晰明了。處方正文處方正文內(nèi)容一律橫排，用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。書寫藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。藥品名稱依據(jù)本院制訂的藥品目錄名稱為準(zhǔn)。醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或代號(hào)。若患者要求外購必須注明藥品通用名稱

4、。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用藥品，特殊情況需超劑量使用時(shí)，醫(yī)師必須在用法用量處注明原因并簽名確認(rèn)。藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）、升（L）、毫升（mL）、國際單位（ IU）、單位（U）。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；液體制劑和注射劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；中藥湯劑以劑或副為單位，可用漢語數(shù)字書寫。西藥、中成藥應(yīng)分別開具處方，每一種藥品需另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。門診處方一般不得超過七日用量；急診處方一般不得超過三日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或行動(dòng)不便者，處

5、方用量可適當(dāng)增加，但最多為一個(gè)月用量。遇特殊情況，醫(yī)師必須注明理由并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。中藥湯劑處方的書寫，應(yīng)按君、臣、佐、使的順序排列；藥品調(diào)劑、煎煮的特殊要求應(yīng)作為腳注注明在藥品名稱右上方，如先煎、后下等； 藥品名稱應(yīng)按規(guī)定書寫。無中藥湯劑處方權(quán)的醫(yī)師不得開湯劑。醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具普通處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。打印的處方經(jīng)簽名蓋章后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。處方后記：處方醫(yī)師、處方審核者、處方調(diào)劑者、核對(duì)發(fā)藥者應(yīng)簽全名并蓋章。藥品調(diào)劑和發(fā)放

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按照調(diào)劑操作程序的規(guī)定調(diào)劑、發(fā)放藥品。有配伍禁忌和嚴(yán)重不利相互作用的處方不得調(diào)劑。取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員方可從事 處方調(diào)劑工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的人員負(fù)責(zé)處方審核、核對(duì)、發(fā)藥以及用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)部建立醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽字式樣登記表，在本院工作的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的簽名應(yīng)留樣備查。為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，原則上不得退換。遇特殊情況需按醫(yī)院藥品銷后退回管理制度執(zhí)行。處方質(zhì)量審查、監(jiān)督、檢查和獎(jiǎng)懲劃價(jià)收費(fèi)科負(fù)責(zé)處方的形式審查。處方前記不完整、處方正文書寫字跡潦草難辨、醫(yī)師未簽

7、字和蓋章的處方不得劃價(jià)收費(fèi)。藥學(xué)部調(diào)劑室負(fù)責(zé)處方的技術(shù)審查。醫(yī)務(wù)部門、門診部和藥學(xué)部對(duì)處方每月進(jìn)行一次聯(lián)合檢查。隨機(jī)抽取規(guī)定數(shù)量的各類處方。檢查結(jié)果在院內(nèi)通報(bào)。醫(yī)務(wù)部門根據(jù)相關(guān)的制度或上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)決定獎(jiǎng)懲事宜。本制度由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部負(fù)責(zé)解釋。本制度自發(fā)布之日起施行。病案管理制度一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定管理。二、門診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔，并在病房保管。三、病歷的日常管理制度1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。3、住院病歷不外借。4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。7、住院病歷原則上要永久保存。四、病歷