評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)-《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》核心條款

1、【實(shí)用】等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥海無(wú)涯學(xué)無(wú)止境專(zhuān)注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域3. 1. 1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（立1）（11:職能部門(mén)：醫(yī)院辦公室、人事科）4. 2. 1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 （*2） （19:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院辦公室；執(zhí)行科室：各臨床科室）4. 3. 1開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。 （*3） （20:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部、后勤辦公室、設(shè)備科、計(jì)算機(jī)中心 ）3. 2. 1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急

2、危重癥患者搶救治 療，保持綠色通道暢通。（丸5） （45:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：急診科、各臨床科 室）6. 1. 1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具 有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（之7） （56:職能部門(mén)： 醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：各臨床科室）7. 1. 1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指 定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（丸8） （61:職能部門(mén)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室）1. 2. 1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等 項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確

3、的患者實(shí)施正確的操作。（丸10） （73:職能部門(mén)：護(hù)理部、 醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：各臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部、輸血科） ）3. 3. 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（%11） （81:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室）6. 2. 1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（%12） （88:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部； 執(zhí)行科室：藥學(xué)部、各臨床科室、醫(yī)技科室）9. 1. 1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（*13） （93:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部；執(zhí)行科室：各臨床科室）3. 5. 1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（立14） （122:職能部門(mén)： 醫(yī)

4、務(wù)部；執(zhí)行科室：各臨床科室）5. 7. 4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（%16） （152:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：各臨床科室）6. 8. 2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有 能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（18） （170:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：手術(shù)科室、 介入科室）4. 7. 5. 1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（,20） （182:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù) 部；執(zhí)行科室：麻醉科）4. 8. 4. 3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急 診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（*22） （201:職能部門(mén)

5、：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：急診科、各臨床科室）4. 9. 1. 1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管 理指南（試行）的基本要求。（之23） （206:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：各重癥監(jiān)護(hù) 病房）4. 9. 1. 1. 1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 的基本要求。4. 9. 1. 1. 2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 （試行）的基本要求。4. 9. 2. 1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患 者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（*24） （207:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行 科室

6、：各重癥監(jiān)護(hù)病房）4. 15. 5. 1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不 合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（25） （271:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部、感控科；執(zhí)行科 室：各臨床科室、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科）4. 15. 5. 3落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是I類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（*.27） （273:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部、感控科；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學(xué)部）4. 15. 6. 1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處 理程序。（*29） （275:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部、各臨床科室）4. 19. 4. 3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行

7、輸血前核對(duì)制度。（之31） （360:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：輸血科、各臨床科室）4. 19. 5. 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（432） （361:職能部門(mén)：醫(yī) 務(wù)部；執(zhí)行科室：輸血科、各臨床科室）4. 19. 5. 4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT的方案與實(shí)施情況記錄。（34） （364: 職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：輸血科、各臨床科室）4. 20. 3. 2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并 實(shí)施。（丸35） （372:職能部門(mén)：感控科；執(zhí)行科室：各臨床科室）4. 20

8、. 5. 1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（*36）（375:職能部門(mén)：感控科、醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科）4. 20. 5. 3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（立38） （377:職能部門(mén)：感控科、醫(yī) 務(wù)部；執(zhí)行科室：各臨床科室）4. 27. 5. 1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)I CD 10與手術(shù)操作分類(lèi)I CD 9-CM-3, 對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。（女39） （472:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：病案信息科、 各臨床科室）5. 3. 2. 1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（竺41） （500:職能部門(mén)：護(hù)理部；執(zhí)行科室: 各臨床科室）5. 3. 3. 1

9、實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理,為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。(*42)（501:職能部門(mén)：護(hù)理部；執(zhí)行科室：各臨床科室）6. 1. 2. 1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活 動(dòng)。（43） （531:職能部門(mén)：醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)部）6. 1. 3. 1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或 符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修 人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（丸44） （533:職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部、教務(wù)部）6. 2. 1. 2醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事 項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（*.45） （537:職能部門(mén)：醫(yī)院辦公室）6. 8. 2. 1水、電、氣等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗， 有具體可行