食管癌術后放療范圍-王軍

1、根據(jù)胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律探討術后放療范圍和適應癥 王 軍 韓 春 祝淑釵 等1 多數(shù)研究認為術后放療能夠降低腫瘤局部和/或區(qū)域 性淋巴結(jié)復發(fā)轉(zhuǎn)移 食管癌根治術后放射治療靶區(qū)確定尚無統(tǒng)一標準， 照射范圍差異較大研究背景2術后放療照射范圍陸進成等. 循證醫(yī)學, 2005,5（3）:166-168 3研究目的研究胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，為術后放療靶區(qū)照射范圍和適應癥選擇提供參考 4材料與方法5 我院胸外科首程治療的胸段食管癌229例 行食管癌根治性切除、胸腹二野淋巴結(jié)清掃手術 術前檢查無遠處轉(zhuǎn)移 手術清掃淋巴結(jié)在8枚以上病例資料6一般臨床資料7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例數(shù)/總病例

2、數(shù) 病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)/清掃淋巴結(jié)總數(shù) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度8上行性轉(zhuǎn)移：腫瘤所在區(qū)段上界平面以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 下行性轉(zhuǎn)移：區(qū)段下界平面以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雙向轉(zhuǎn)移：所在區(qū)段上下界平面上下方向均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)只出現(xiàn)在腫瘤所在區(qū)段內(nèi)跳躍性轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅出現(xiàn)在腫瘤所在區(qū)段上下至少 間隔一個區(qū)段內(nèi) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式李進東, 等.中華醫(yī)學雜志, 2006, 86: 3197-3200. 9淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分區(qū) 根據(jù)美國胸科協(xié)會胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)標準進行分區(qū) 本組研究按淋巴結(jié)解剖部位定義： 上縱隔包括2區(qū)、4區(qū)淋巴結(jié) 中縱隔包括5區(qū)、7區(qū)、10區(qū)淋巴結(jié) 下縱隔包括8區(qū)、15區(qū)淋巴結(jié) 腹部包括1620區(qū)淋巴

3、結(jié)。 Casson AG, Ann Thorac Surg, 1994,58:1560-1570. 10結(jié) 果11淋巴結(jié)清掃情況 229例食管癌患者共102例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.5%（102/229）。 手術共清掃淋巴結(jié)2458枚，淋巴結(jié)清掃范圍為8-23枚， 平均清掃淋巴結(jié)11枚。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)258枚，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為10.5%(258/2458) 12胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式 病變位置轉(zhuǎn)移例數(shù)局部轉(zhuǎn)移（%）跳躍轉(zhuǎn)移（%）上行轉(zhuǎn)移（%）下行轉(zhuǎn)移（%）雙向轉(zhuǎn)移（%）胸上段74(57.1) 1(14.3)-2(28.6)-胸中段7730(39.0) 15(19.5)4(5

4、.2)22(28.6)6(7.8)胸下段184(22.2) 0(0)0(0)13(72.2)1(5.6)合計10238(37.3) 15（15.7）4(3.9)37(36.3)7(6.9)胸上、胸中段食管癌淋巴結(jié)局部轉(zhuǎn)移和下行性轉(zhuǎn)移較為多見胸下段食管癌以下行性轉(zhuǎn)移最為顯著 13胸段食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分布 轉(zhuǎn)移部位胸上段胸中段胸下段上縱隔19.0(4/21)26.1(12/46)0（0/2）中縱隔6.7(3/45)7.4(35/474)1.6(1/61)下縱隔9.8(4/41)11.8(68/574)5.3(7/131)腹 部14.3(9/63)11.9(93/779)10.0(22/221

5、)2 值2.74517.9755.957P 值0.4330.0000.051胸上段食管癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度較高，其次為腹部。胸中段上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度最高，胸下段腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度較高 14病變長度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度 不同病變長度組間比較統(tǒng)計學無顯著差異15病理分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度 病理分期清掃淋巴結(jié)數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)轉(zhuǎn)移度（%）P 值0期期 1495724.80.000期 96318619.32=131.056 期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高，差異非常顯著16討 論17胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點 食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高。 文獻報道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為45.3%69.0% 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度約為10.3%15.2%食管癌淋

6、巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有廣泛播散的特點。 食管粘膜下層和肌層淋巴網(wǎng)相互交通，形成廣泛的縱隔淋巴 結(jié)引流，并與頸部、腹部側(cè)枝血管和淋巴管交匯，轉(zhuǎn)移常涉及 到頸部、胸部和腹部等多個區(qū)域。18食管癌術后放療 胸上段食管癌腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達014.0% 胸下段食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達040.0%根治術后腫瘤局部和/或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)均較為常見 主要是殺滅手術切除后殘留的亞臨床病灶和淋巴引流 區(qū)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)19食管癌患者本身體質(zhì)較差使得部分患者難以耐受術后放射治療手術創(chuàng)傷，免疫狀態(tài)低下食管-胃解剖結(jié)構(gòu)改變肖澤芬等認為應根據(jù)不同病變段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律、手術淋巴結(jié)清掃程度、腫瘤是否外侵制定合理的術后放療范圍。

7、20肖澤芬等建議期患者根治術后應進行術后放射治療 期患者術后放療組的5年生存率為35.1%， 明顯高于單一手術組的13.1% (P=0.0027)本組研究顯示胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度與腫瘤病變長度無關，但與臨床分期明顯相關 期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高達19.3% 0期期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度僅為4.8%21無論胸部何段食管癌，適當縮小照射野是否能在減少治療毒副作用的基礎上并不降低局控率，尚需臨床大宗病例進行前瞻性隨機分組研究。 術后照射范圍？ 喬學英等認為術后預防照射適當縮小照射野未降低生存率 陸進成等認為上段和中上段食管癌似乎可不預防胃左， 下段和中下段食管癌似可不預防雙鎖骨上。 陳俊強等報道大野組照射雙鎖上、縱隔、賁門旁胃左淋巴引流區(qū)、吻合口、原瘤床；小野組照射雙鎖上、中上縱隔淋巴引流區(qū)、吻合口、原瘤床。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)率大小野組比較差異無統(tǒng)計學意義22本研究存在不足采用胸腹二野淋巴結(jié)清掃術資料，淋巴結(jié)清掃數(shù)目有限，不能完全如實反應淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。對于胸上段食管癌，對頸部淋巴結(jié)無法進行上行轉(zhuǎn)移和雙向轉(zhuǎn)移分析，導致數(shù)據(jù)結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏差。23研究結(jié)論 期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)