臨床微生物學(xué)的重要意義及其發(fā)展的幾個(gè)特點(diǎn)

1、臨床微生物學(xué)的重要意義及其發(fā)展的幾個(gè)特點(diǎn)臨床微生物學(xué)是基礎(chǔ)和臨床間的一門橋梁學(xué)科、臨床微生物的重要性：微生物無時(shí)不有，無處不在（醫(yī)院），微生物是許多疾病的直接原因，微生物是大多數(shù)疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的參考者，甚至成為致死的主要原因越是危重病人它越是積極參與一、臨床微生物學(xué)的重要（一）從微生物與常見病、多發(fā)病關(guān)系1、結(jié)核、病毒性肝炎、齲齒和牙周病、性病等均由病原微生物引。（1）結(jié)核1/3人口（約20億）感染結(jié)核，如不采取措施，近10年還有3億人感染；結(jié)核病人2000萬95%在發(fā)展中國(guó)家，每年新發(fā)生8001000萬病人，75%年齡在1550歲每天死于結(jié)核8000人，每年300萬，98%在發(fā)展中國(guó)家感染率

2、為44.5%（2000年調(diào)查），感染者達(dá)5.5億?，F(xiàn)有肺結(jié)核病人（活動(dòng)性）450萬人，每年死于結(jié)核12.7萬人，在農(nóng)村死亡病因第9位，單病種第1。其中21.6%從未接受治療。（2）病毒性肝炎有多種，以乙、丙肝危害最大。僅乙肝感染率為10%以上，即有1億多HBsAg攜帶者，慢性乙肝病3000多萬（3）齲齒和牙周病被WHO列為僅次于心臟血管疾病和癌癥的三大重點(diǎn)防治的非傳染性疾病。齲齒由變形鏈球菌引起，牙周病由厭氧菌引起我國(guó)學(xué)生齲齒患病率為13.9%。（4）性病AIDS：全球2000年底患者總數(shù)達(dá)3610萬人，死亡數(shù)達(dá)2180萬，95%在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)2002年上半年，感染總?cè)藬?shù)已達(dá)100萬，如不

3、采取有效措施，2010年將達(dá)1000萬人。其它的還有淋病、梅毒、生殖器皰疹、生殖器疣、非淋菌性尿道炎等，發(fā)病率都有較大增長(zhǎng)。2、從我國(guó)居民死亡原因城市前5位死因：惡性腫瘤135.59/10萬腦血管病111.01/10萬心臟病95.77/10萬呼吸系病72.64/10萬損傷和中毒31.92/10萬農(nóng)村前5位死因：呼吸系病133.42/10萬腦血管病112.62/10萬惡性腫瘤105.36/10萬心臟病77.72/10萬損傷和中毒63.69/10萬（1）感染是疾病死因的重要原因之一微生物感染是造成死亡的重要原因。腫瘤病人本身免疫力低，防止和控制感染是非常重要的，這類病人感染很容易造成死亡。呼吸系疾

4、病：主要是感染；損傷包括創(chuàng)傷、燒傷等，感染的控制極為重要；腦血管疾病、心臟疾病等，也很容易發(fā)生感染。（2）病原微生物與某些腫瘤密切相關(guān)HCV、TTV皆與肝癌有關(guān)；幽門螺桿菌與胃癌有；HCMV與成神經(jīng)細(xì)胞癌、Wilm瘤、前列腺瘤、宮頸癌、睪丸癌、Kaposi肉瘤、結(jié)腸癌等有關(guān)，HSV-2與宮頸癌有關(guān)等。（3）病原微生物與心臟病的關(guān)系風(fēng)濕性心臟病溶血性鏈球菌病毒性心肌炎和心包炎柯薩奇病毒B組肺炎衣原體與冠狀動(dòng)脈硬化和心臟病的發(fā)生有關(guān)甲鏈和金葡菌等可引起急性和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二）從疾病造成的社會(huì)危害看對(duì)社會(huì)影響最大、危害最大的是肝炎、結(jié)核、性病等傳染病（1）具有傳染性，感染率和發(fā)病率高；（2）

5、造成社會(huì)問題，如上學(xué)、求職、婚姻、子女等很多問題被涉及；（3）缺乏有效的治療手段；（4）造成人們心理恐慌，病人的自卑和絕望；（5）花費(fèi)大量的資金防治。（三）從我們軍醫(yī)的職責(zé)看戰(zhàn)爭(zhēng)的危險(xiǎn)依然存在，就有生物武器使用的可能?，F(xiàn)代分子生物學(xué)可以可以制造成更多、更難防的生物武器來。戰(zhàn)傷感染的防治、流行病的防治，都是我們的責(zé)任。（四）從具體的醫(yī)療實(shí)踐看1、無菌觀念手術(shù)器械、輸液造成的感染并非罕見；輸血造成乙肝、丙肝、性病；骨髓或器官移植病人感染。2、抗生素的應(yīng)用細(xì)菌耐藥問題非常突出應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，進(jìn)行選擇用藥3、疑難癥的診斷臨床明確或排除病原微生物發(fā)熱待查、腦膜炎、胸腹水的鑒別、肺部結(jié)核或其

6、它感染與肺腫瘤的鑒別等等二、現(xiàn)代臨床微生物發(fā)展的某些特點(diǎn)（一）新的病原微生物不斷發(fā)現(xiàn)（二）已被控制或趨于消滅的病原、微生物又重新流行性病：過去在我國(guó)已趨于消滅，現(xiàn)在流行。過去性病概念主要是由性接觸引起，經(jīng)典性病只包括梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫等5種。現(xiàn)在世界上公認(rèn)有20多種性傳播疾病結(jié)核：全球有上升趨勢(shì)，我國(guó)下降很慢，主要原因是治療不徹底，耐藥珠增多。國(guó)外還有AIDS病發(fā)率升高，導(dǎo)致結(jié)核感染上升。（三）細(xì)菌感染的變化特點(diǎn)1、感染類型的改變2、感染菌的變遷總的趨勢(shì)是革蘭陰性菌占主要地位，革蘭陽性球菌中的葡萄球菌屬、腸球菌也占相當(dāng)優(yōu)勢(shì)，真菌感染也增高。醫(yī)院內(nèi)感染和社會(huì)感染有

7、所不同，但總趨勢(shì)差不多。雖然典型的致病菌感染減少，傳染病下降，但目前感染的菌更不好治療，更多樣化。3、耐藥性的變遷（1）總的趨勢(shì)是耐藥菌株急劇上升，高耐藥和多重耐藥菌株不斷增高。結(jié)論：大部分菌對(duì)不同藥物都有較高的耐藥比例，有的很高，使用藥物頻率越高，耐藥率也越高。大部分菌對(duì)多種藥物都呈現(xiàn)多耐藥。只有少數(shù)有酶抑制劑的藥如泰能、舒普深耐藥率較低。耐藥機(jī)制遺傳性耐藥機(jī)制A、固有耐藥性：由細(xì)菌染色體決定的，代代相傳的天然耐藥性?？拐婢瑢?duì)細(xì)菌固有耐藥a兩性霉素B+類固醇；對(duì)青霉素G固有耐藥aG-菌厚厚的外膜B、獲得性耐藥：由于細(xì)菌DNA的改變，在接觸抗菌藥物后導(dǎo)致其獲得了耐藥性。a、染色體突變：居于次

8、要地位。b、質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥：在臨床上耐藥性獲得的主要方式。耐藥質(zhì)粒的傳播方式有轉(zhuǎn)化、接合和轉(zhuǎn)導(dǎo)，接合方式最為主要。轉(zhuǎn)座子的參與，擴(kuò)大了宿主范圍，也是造成多耐藥株的重要原因。耐藥性的生化機(jī)制A、產(chǎn)生鈍化酶(modifiedenzyme)，又稱滅活酶，使抗生素失效a、B-內(nèi)酰胺類藥物：青霉素酶、頭抱菌素酶、廣譜BLA和超廣譜BLA(extended-spectrumB-lactamases,EBLAS)等4類。BLA種類繁多，有染色體介導(dǎo)，有質(zhì)粒介導(dǎo)，也有兩者介導(dǎo)的，是目前G-耐藥的主要機(jī)制，也是臨床上最為重視的酶。b、氨基糖甙類鈍化酶(aminoghycoside-modifiedeczymes

9、)主要有磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶等，使氨基糖甙類分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，失去抗菌作用，已有22種之多。一種酶可作用于幾種結(jié)構(gòu)相似的藥物，一種藥物又可被幾種鈍化酶作用，產(chǎn)生交叉耐藥。c、氯霉素已酰轉(zhuǎn)移酶，可使氯霉素乙?；Щ?。B、藥物作用靶位的改變青霉素結(jié)合蛋白(PBPS)是B-內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合蛋白，又是細(xì)菌維持正常形態(tài)、合成細(xì)胞壁和分裂繁殖等所必須的酶蛋白。B-內(nèi)酰胺類藥物與PBPS結(jié)合后，可使細(xì)菌成為球狀體、絲狀體及分裂障礙，最后死亡。耐藥細(xì)菌可使PBPS結(jié)構(gòu)改變，與B-內(nèi)酰胺藥親合力降低，導(dǎo)致耐藥。耐甲氧西林的葡萄球菌(methicillin-resistantslaphylococ

10、cusaureus,MRSA)除了有正常PBPS外，還有一種PBP2a，由染色體mecA基因編碼，具有轉(zhuǎn)肽酶和轉(zhuǎn)糖基酶活性。PBP2a與B-內(nèi)酰胺類藥物親和力低，在高濃度抗生素存在時(shí)，正常PBPS失活，PBP2a就代替正常PBPS的功能，參與細(xì)胞壁肽聚糖合成，從而使細(xì)菌表現(xiàn)出耐甲氧西林的耐藥性。C、細(xì)胞壁通透性的改變和主動(dòng)排外機(jī)制G-菌細(xì)胞壁外膜屏障作用是由一類孔蛋白決定的，若突變?cè)斐煽椎鞍椎膩G失或表達(dá)降低，影響藥物進(jìn)入而耐藥。細(xì)菌可主動(dòng)排出藥物，如銅綠假單胞菌就有三種不同的外排系統(tǒng)，nalB、nfxB型和nfxC型，各型耐藥譜有一定差異，野生株僅低水平表達(dá)nalB型。D、各類抗菌藥物主要耐藥

11、機(jī)制目前應(yīng)重視的耐藥檢測(cè)耐甲氧西林的葡萄球菌和耐糖肽類抗生素的多重耐藥葡萄球菌耐萬古霉素的多重耐藥的腸球菌耐B-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類的多重耐藥的肺炎鏈球菌產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)及AmPC酶的革蘭陰性桿菌不發(fā)酵糖菌群，如綠膿假單胞菌、不動(dòng)桿菌的多重耐藥問題醫(yī)院感染越來越受到重視1、定義(1)地點(diǎn)：在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染；時(shí)間：在住院期間，入院前已發(fā)生或已處于潛伏期的不包括在內(nèi)，但在院內(nèi)已進(jìn)入潛伏期，出院后發(fā)病的應(yīng)包括在內(nèi)；對(duì)象：應(yīng)包括醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的人群，如住院病人、門診病人、探視者、陪護(hù)人員及醫(yī)院工作人員等，但其他人難以確定感染來源，醫(yī)務(wù)人員又是健康人，故主要指的住院病人為醫(yī)院感染對(duì)象。2

12、、醫(yī)院感染的重要性隨醫(yī)院產(chǎn)生而產(chǎn)生，隨醫(yī)院發(fā)展而迅速增長(zhǎng)增加了病人的發(fā)病率，死亡率上升，增加了國(guó)家和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。WHO調(diào)查，世界醫(yī)院感染率為320%，平均為9%。美國(guó)為5%，每年死亡78萬人，額外支出40億美元。我國(guó)醫(yī)院感染率為8.4%(1989)和4.6%，估計(jì)每年為500萬人醫(yī)院感染，醫(yī)療費(fèi)用增加10億元。醫(yī)院感染率作為醫(yī)院管理水平的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。3、醫(yī)院感染的分類按病原體分類內(nèi)源性感染A、寄居部位改變：正常菌群由于手術(shù)或侵入性治療發(fā)生了移位，非致病菌變?yōu)楦腥揪虏?。B、免疫功能下降：容易發(fā)生正常菌群或毒力弱的細(xì)菌感染，如AIDS患者易感染各種微生物，移植病人易感染病毒、真菌，心臟辨膜

13、畸形者易患亞急性心內(nèi)膜炎等。C、菌群失調(diào)：免疫抑制劑，激素，抗生素特別是廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，還可導(dǎo)致二重感染，如金葡、白念、G-菌、艱難梭菌等。我院2002年臨床標(biāo)本感染率最高的是白念。外源性感染A、病人：最重要的傳染源，病人排出的菌毒力高，耐藥性強(qiáng)。B、帶菌者：危險(xiǎn)性大，因無癥狀，正常人不會(huì)感染，但病人很容易感染。C、環(huán)境感染：醫(yī)院環(huán)境中的微生物。D、動(dòng)物感染源：特別是鼠類。按感染部位分呼吸、泌尿、消化、血液、皮膚組織等等。4、醫(yī)院感染的微生物特點(diǎn)主要是機(jī)會(huì)致病菌，主要是內(nèi)源性正常菌群，少數(shù)外源性。常為耐藥菌或多重耐藥菌，住院病人分離菌耐藥性高于門診病人，ICU病房高于其它病房

14、的病人。醫(yī)院感染的病原體隨年代不同而變化目前是G-桿菌，過去有些認(rèn)為與醫(yī)學(xué)關(guān)系不大的變成了流行菌株，如陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌、粘質(zhì)沙雷菌，腸球菌等。5060年代為G+球菌，特別是金葡。病原體適應(yīng)性強(qiáng)G+菌、G-菌都可較長(zhǎng)時(shí)間在環(huán)境中存活。醫(yī)院感染主要病原微生物主要是細(xì)菌，其次是病毒，真菌5、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素易感對(duì)象因素年齡；基礎(chǔ)疾病診療技術(shù)與侵入性檢查及治療因素器官移植；血液透析和腹膜透析；其它：插管、導(dǎo)尿、器官切開等免疫系統(tǒng)損害放療、化療、激素應(yīng)用其它抗生素使用不當(dāng)，手術(shù)等。三、為了準(zhǔn)確地檢出病原微生物，采集和送檢標(biāo)本應(yīng)注意以下各點(diǎn)1、盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本。2、盡可能直接從感染病灶采取標(biāo)本。3