產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù) 課件

1、 產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù) 主要方法1.觀(guān)察羊水性狀2.間斷胎心聽(tīng)診3.持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)羊水糞染 I度淺綠色：常見(jiàn)胎兒慢性缺氧 度深綠色或黃綠色：提示胎兒急性缺氧 度呈棕黃色，稠厚：提示胎兒缺氧嚴(yán)重淡綠色深綠色棕黃色羊水糞染的發(fā)生機(jī)制1、胎兒成熟學(xué)說(shuō)：隨著胎兒的不斷成熟，胃腸肽激素不斷增加，胃腸神經(jīng)叢髓鞘漸趨成熟，副交感神經(jīng)興奮，即引起胎糞排出，這是正常的生理現(xiàn)象；2、胎兒缺氧學(xué)說(shuō)：當(dāng)胎兒窘迫呈急性或慢性低氧血癥時(shí)，機(jī)體血流重新分布，缺氧的腸壁痙攣，肛門(mén)括約肌松弛，促使大量胎糞排出；3、臍帶受壓引起迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增加而引起胎糞排出；4、母親使用對(duì)胎兒胃腸道有影響的藥物( 如米索前列醇 、中草藥制劑 、

2、蓖麻油等) 、母親并發(fā)癥( 如妊娠期肝 內(nèi)膽汁淤積癥 ) 、宮內(nèi)感染等均可誘發(fā)胎糞排出；羊水糞染與缺氧1. Miller等（1975年）聯(lián)合胎兒頭皮血樣監(jiān)測(cè)（FBS）、臍動(dòng)脈和臍靜脈pH值在胎糞污染組和無(wú)胎糞污染組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。等（1992年）通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)，不管有無(wú)胎糞污染，F(xiàn)HR圖形正常的新生兒結(jié)局類(lèi)似，至少在胎兒酸堿平衡上。3.Greenwood 等 (2003) 研究8394例無(wú)羊水糞染的孕婦發(fā)現(xiàn)無(wú)胎糞污染的羊水不是胎兒安危的可靠指標(biāo)。羊水糞染與缺氧 Balchin等（2011年）研究了不同種族的499096例妊娠24周以上的孕婦或新生兒體重500g的病例，發(fā)現(xiàn)未足月、足月和過(guò)期妊

3、娠中羊水糞染的發(fā)生率分別為5.1%、16.5%和27.1%；對(duì)321654例不含已知可致胎兒低氧血癥因素及圍產(chǎn)結(jié)局良好的足月新生兒進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)羊水糞染的發(fā)生率隨孕周增加；足月妊娠合并羊水糞染，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率為22.5%，無(wú)羊水糞染圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率為10.9%，絕對(duì)危險(xiǎn)度AR：12%。羊水糞染與MAS等（1989年）研究了36-42周的323例羊水糞染病例發(fā)現(xiàn)，與臍動(dòng)脈血pH 相比，臍動(dòng)脈血pH的病例在聲帶以下出現(xiàn)胎糞的幾率增高，但不同pH值間臨床胎糞吸入綜合征的發(fā)生幾率沒(méi)有顯著性差異，且69%聲帶以下有胎糞的新生兒的臍動(dòng)脈血pH 。 2. Ramin等(1996年)研究了8000例

4、羊水糞染病例發(fā)現(xiàn)，胎糞吸入綜合征與胎兒酸中毒相關(guān)，其他因素包括剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)異常、低 Apgar評(píng)分和產(chǎn)時(shí)需要輔助通氣；通過(guò)分析大部分酸中毒胎兒臍動(dòng)脈血?dú)馓崾敬嬖诟咛妓嵫Y而非單純的代謝性酸中毒。將近50%的胎糞吸入綜合征不能通過(guò)胎兒酸中毒來(lái)解釋。羊水糞染與MAS 3.印度（2008年）針對(duì)胎糞污染羊水與MAS的相關(guān)性進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，稠厚的胎糞污染是MAS的獨(dú)立因素。對(duì)羊水糞染的解釋-Dwhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology（8th edtion）臨床意義 在羊水糞染的病例中，大部分的胎糞排出是生理過(guò)程，發(fā)現(xiàn)羊水糞染

5、時(shí)不應(yīng)誤以為就是胎兒窘迫，而應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)做進(jìn)一步處理。若胎心監(jiān)護(hù)正常，可繼續(xù)觀(guān)察，避免誘發(fā)胎兒缺氧的高危因素，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；若胎心監(jiān)護(hù)異常，依據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展、胎兒頭皮血?dú)夥治?、母親和胎兒的危險(xiǎn)因素等決定分娩方式及相應(yīng)的治療方案。處理1、羊水糞染是持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的指征；一旦發(fā)現(xiàn)羊水糞染，應(yīng)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；2、決定分娩方式，知情告知;需及時(shí)終止妊娠的羊水糞染1.羊水III渾濁，伴有羊水過(guò)少。2.羊水II以上合并有胎心監(jiān)護(hù)異常者。3.羊水糞染程度加重者。處理3、娩出胎兒時(shí)，需要新生兒科醫(yī)生在場(chǎng)；4、胎兒出生時(shí)在胎頭娩出后、胎肩娩出前仔細(xì)地吸引新生兒的口咽部和鼻咽部，并不能預(yù)防和改變MAS的進(jìn)程。

6、2007年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、2009年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)指南都認(rèn)為不必對(duì)經(jīng)胎糞污染羊水娩出的新生兒常規(guī)吸引。但是國(guó)內(nèi)2011年新生兒復(fù)蘇指南的建議為：肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。避免過(guò)度吸引導(dǎo)致的喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過(guò)緩。羊水胎糞污染時(shí)的處理間斷聽(tīng)診頻率低?；颊吒呶；颊叩谝划a(chǎn)程活躍期每1530分鐘每15分鐘第二產(chǎn)程每515分鐘每5分鐘（或是在每次宮縮后）聽(tīng)診的步驟多普勒探頭確定胎心最強(qiáng)的位置要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏觸診子宮收縮兩次宮縮之間的胎心率至少要計(jì)數(shù)60秒鐘（基線(xiàn)胎心率）在宮縮之后1分鐘也要測(cè)定胎心率如何利用胎心監(jiān)護(hù)解決

7、幾個(gè)問(wèn)題：什么時(shí)候應(yīng)使用胎心監(jiān)護(hù)？如何解釋胎心監(jiān)護(hù)圖形？如何及時(shí)處理異常的胎心監(jiān)護(hù)圖形？使用CEFM的產(chǎn)婦指征高血壓疾患糖尿病心臟病嚴(yán)重貧血或血紅蛋白疾病甲亢膠原血管病腎臟疾病使用CEFM的胎兒指征多胎妊娠宮內(nèi)生長(zhǎng)受限早產(chǎn)（小于37周）臀位Rh同種免疫使用CEFM的產(chǎn)科指征引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮產(chǎn)程延長(zhǎng)阻滯麻醉宮縮異常顆粒胎糞間斷聽(tīng)診懷疑胎心異常入院時(shí)胎心率曲線(xiàn)異常產(chǎn)程中陰道出血胎兒監(jiān)護(hù)的效果持續(xù)監(jiān)護(hù)活動(dòng)受限與醫(yī)生的接觸與護(hù)士的直接接觸手術(shù)分娩率間斷聽(tīng)診需要足夠的訓(xùn)練有素的人員CEFM的結(jié)果12隨機(jī)對(duì)照研究，58000例1分鐘Apgar評(píng)分小于7分，無(wú)差別新生兒抽搐發(fā)作輕度減少入住NICU率無(wú)差別剖宮

8、產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩率增加，尤其是在低危妊娠時(shí)胎心監(jiān)護(hù)基本要素Contraction（宮縮）Baseline Rate（心率基線(xiàn)）Variability（變異）Accelerations（加速）Decelerations（減速）正常：超過(guò)30分鐘監(jiān)護(hù)過(guò)程中，平均10分鐘內(nèi) 的收縮次數(shù)小于等于5次。基線(xiàn)變異加速宮縮基線(xiàn)基線(xiàn)變異是指振幅和頻率不規(guī)則的基線(xiàn)波動(dòng)，由胎心曲線(xiàn)的波峰至波谷的測(cè)定來(lái)表示。變異Variability（變異）反映出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測(cè)指標(biāo)在直接使用頭皮電極時(shí)最準(zhǔn)確正常的變異是可靠曲線(xiàn)最為重要的特點(diǎn)變異的分類(lèi)變異消失：不能檢測(cè)到振幅的變化輕度變異：振幅變化可被

9、檢測(cè)但小于等于5bpm中度變異：振幅變化在6-25bpm之間顯著變異：振幅變化大于25bpm 早期減速 晚期減速1、FHR通常表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)的、均勻的減速和恢復(fù)，與宮縮相關(guān)聯(lián)2、FHR的逐漸減速指從FHR出現(xiàn)減速到最低點(diǎn)30s3、減速最低點(diǎn)與宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)4、減速起始點(diǎn)、最低點(diǎn)以及減速的恢復(fù)分別與宮縮的開(kāi)始、峰值、結(jié)束同時(shí)發(fā)生。1、FHR通常表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)的、均勻的減速和恢復(fù)，與宮縮相關(guān)聯(lián)2、FHR的逐漸減速指從FHR出現(xiàn)減速到最低點(diǎn)30s3、減速在時(shí)間上的延遲，表現(xiàn)為FHR減速的最低點(diǎn)發(fā)生在宮縮的最高峰之后4、減速起始點(diǎn)、最低點(diǎn)以及減速的恢復(fù)分別于宮縮的開(kāi)始、峰值、結(jié)束后。早期減速示意圖孕41周

10、，羊水清，宮口開(kāi)3cm時(shí)的胎心監(jiān)護(hù)圖形晚期減速示意圖孕41周，自覺(jué)胎動(dòng)減少3天宮口開(kāi)5cm時(shí)破膜，羊水有新鮮胎糞，胎兒頭皮，剖宮產(chǎn)分娩，評(píng)分4-8/1-5變異減速通常表現(xiàn)為FHR的突然減速，指從起始到FHR的最低點(diǎn)所用時(shí)間30sFHR的減速15bpm，持續(xù)時(shí)間 15s可與宮縮相關(guān)聯(lián)，也可以不相關(guān)聯(lián)。最常見(jiàn)的減速：宮口5cm時(shí)40%；第一產(chǎn)程末：83%。晚期減速示意圖典型的變異減速變異減速的的兩級(jí)分類(lèi)法變異減速的分類(lèi)（加拿大產(chǎn)科指南）不復(fù)雜的變異減速：復(fù)雜的變異減速： 胎心率減速70bpm，持續(xù)60s 變異消失 雙相減速 緩慢回復(fù)至基線(xiàn) 減速后基線(xiàn)降低 基線(xiàn)過(guò)高或過(guò)低 延長(zhǎng)的繼發(fā)減速（Overs

11、hoot）：平滑圓鈍，加速20bpm或/且持續(xù)20s，缺乏短期變異，緩慢回復(fù)至基線(xiàn)。典型的變異減速不典型的變異減速恢復(fù)延緩不典型的變異減速細(xì)變異消失不典型的變異減速后加速超限4080120160200408012016020040801201602004080120160200變異減速的類(lèi)型1不典型的變異減速后基線(xiàn)低限不典型的變異減速后基線(xiàn)超限不典型的變異減速前后加速超限不典型的變異減速缺乏后加速4080120160200408012016020040801201602004080120160200變異減速的類(lèi)型2不典型的變異減速W型(雙相)減速4080120160200變異減速的類(lèi)型3孕36

12、周，腹痛伴陰道流血，宮口開(kāi)3cm時(shí)破膜，羊水血性，25分鐘后的圖形。評(píng)分3-10/1-5延長(zhǎng)減速如何判斷胎心監(jiān)護(hù)是否異常 Dellinger 等（2000）分析了898例產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，根據(jù)分娩前1小時(shí)的胎心監(jiān)護(hù)圖形分為三個(gè)類(lèi)型： “normal,” “stress,” or “distress”。 Fetal 發(fā)生率1%， 其中70%“normal”，1% “distress”，只有不到1/3為“srtess”。這個(gè)分型系統(tǒng)與圍產(chǎn)期結(jié)局如剖宮產(chǎn)、胎兒酸中毒、入住NICU的發(fā)生率有明顯相關(guān)性。2008年NICHD、SOGC采用上述胎心監(jiān)護(hù)分級(jí)管理系統(tǒng)。具體分為三級(jí)：正常、不確定、異常。加拿大婦產(chǎn)

13、科學(xué)會(huì)（2008）美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2009I型同時(shí)滿(mǎn)足以下幾點(diǎn)： 基線(xiàn)率：110-160次/分 基線(xiàn)變異：中度（6-25次/分） LD或VD：不存在 ED：存在與否均可 加速：存在與否均可。意義：提示正常的酸堿狀態(tài)，定期監(jiān)護(hù)，無(wú)特殊處理。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2009II型包含以下任一情況： 基線(xiàn)率：心動(dòng)過(guò)緩不伴有基線(xiàn)變異的消失；心動(dòng)過(guò)速 基線(xiàn)變異：輕度的基線(xiàn)變異；不伴反復(fù)減速的基線(xiàn)變異消失；顯著的基線(xiàn)變異 加速：胎兒受刺激后沒(méi)有產(chǎn)生FHR加速 周期或間斷減速：反復(fù)性VD伴有輕度或中度基線(xiàn)變異；延長(zhǎng)減速，2-10min之間；反復(fù)晚期LD伴有中度的基線(xiàn)變異；可變減速伴有其他特性如：恢復(fù)至基線(xiàn)緩慢，“尖峰型

14、”或“雙峰型”意義：不能預(yù)測(cè)是否存在酸中毒，但又不能歸于I型或者II型者，需要持續(xù)監(jiān)護(hù)和再評(píng)估，必要時(shí)行其他檢查及宮內(nèi)復(fù)蘇。 美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2009III型包含以下任一情況： 基線(xiàn)變異消失伴有以下任意一種情況：反復(fù)的晚期減速；反復(fù)的變異減速；心動(dòng)過(guò)緩 正弦曲線(xiàn)圖形。意義：提示存在胎兒酸中毒，需立即評(píng)估，采取宮內(nèi)復(fù)蘇，無(wú)效時(shí)及時(shí)終止妊娠。III型圖形III型圖形III型圖形正弦圖形基線(xiàn)穩(wěn)定在110-160bpm之間，具有規(guī)則的波狀擺動(dòng)振幅在5-15bpm，擺動(dòng)周期在2-5cpm缺乏短變異胎動(dòng)后FHR無(wú)變化常見(jiàn)于胎兒嚴(yán)重貧血、Rh同種血清免疫性疾病、嚴(yán)重的胎兒缺氧、嚴(yán)重的羊膜炎等。正弦圖形正弦圖形的6個(gè)要素產(chǎn)時(shí)