外科學(xué)教學(xué)課件外科感染2

1、外科感染四、外科應(yīng)用抗菌藥的原則2 抗菌素選擇的原則： 1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液 的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素 2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素； 可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素 3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時(shí)，應(yīng)選用藥源充足、 價(jià)格較廉和副作用較小的 4、對全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌性抗菌素3抗菌藥物的合理應(yīng)用原則1.盡早確定病原菌2.根據(jù)抗菌藥物的作用特點(diǎn)及體內(nèi)代謝過程選用藥物3.治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定4.聯(lián)合用藥要有明確指證依據(jù)可能致病菌選擇盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢查確定有無致

2、病菌、何種致病菌，可以針對性選擇藥物。依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏更換有效的藥物，或據(jù)此選用毒性較小或價(jià)格更為合理的藥物。細(xì)菌敏感度測定雖是體外試驗(yàn)，但實(shí)踐表明離體與體內(nèi)抗菌作用相符率超過70%。 癰、急性骨髓炎 葡萄球菌感染丹毒、蜂窩織 溶血性鏈球菌腹內(nèi)外科感染 需氧、厭氧菌的混合感染植入物引起的感染 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 根據(jù)抗菌藥物的作用特點(diǎn)及體內(nèi)代謝過程選用藥物根據(jù)臨床診斷、細(xì)菌學(xué)檢查、藥物的效應(yīng)及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇療效高、毒性小、應(yīng)用方便、價(jià)廉易得的藥物 #抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則 嚴(yán)格的無菌術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機(jī)體抵抗力 #不合理使用抗菌藥物

3、，增加了致病菌的耐藥性，可導(dǎo)致二重感染（superinfection），還會(huì)引起過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定個(gè)體化方案1.給藥劑量2.給藥途徑1）輕者口服；重者靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后改口服2）盡量避免局部應(yīng)用，少數(shù)加用局部給藥作為輔助治療3.給藥次數(shù)4.療程 因感染不同而異；一般體溫正常、癥狀消退后34天停藥聯(lián)合使用抗菌藥物產(chǎn)生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個(gè)別藥物劑量、減少毒性反應(yīng)，防止及延遲細(xì)菌耐藥性主要用于：多種細(xì)菌的混合感染單一抗菌藥物不能控制的感染原因不明的嚴(yán)重感染或膿毒癥減少個(gè)別藥物劑量，降低毒性反應(yīng)防止較長用藥細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況出現(xiàn)二重感染加入易

4、透入某些組織的藥物，更好地控制感染，如中樞感染時(shí)可加用氯霉素、磺胺，易于透過血腦屏障預(yù)防用藥的主要適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷，有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷腸道準(zhǔn)備大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生急癥病人身體其他部位有化膿性感染病人防御機(jī)制受損，如營養(yǎng)不良、老年、糖尿病、粒細(xì)胞減少，接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的病人需要手術(shù)時(shí)人造物留置手術(shù)，如關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換施行器官移植手術(shù) 圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則清潔手術(shù)：通常不用，以下情況可應(yīng)用手術(shù)范圍廣、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)多；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷者清潔-污染手術(shù)呼吸道、消化道、泌尿生殖道或涉及以上器官的手術(shù)污染手術(shù)胃腸道、尿道、膽道

5、體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)造成術(shù)野嚴(yán)重污染特殊人群中的應(yīng)用1.腎功能減退者盡量避免使用腎毒性抗菌藥；確需應(yīng)用時(shí)應(yīng)調(diào)整用藥劑量和方法2.肝功減退者肝臟清除明顯減退，嚴(yán)密監(jiān)測肝功能，必要時(shí)減量；主要經(jīng)肝清除代謝者避免使用3.老年病人按輕度腎功障礙者減量；選毒性低且具殺菌作用藥物；如需毒性大藥物，應(yīng)檢測血藥濃度并及時(shí)調(diào)量特殊人群中的應(yīng)用4.新生兒病人避免毒性大的抗菌藥，確需應(yīng)用時(shí)應(yīng)調(diào)整用藥劑量、檢測血藥濃度；禁用嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物；經(jīng)腎代謝藥物應(yīng)減量；按日齡調(diào)整給藥方案5.小兒病人盡力避免耳、腎毒性藥物（氨基甙類），如需應(yīng)用嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)；四環(huán)素類可致牙黃染牙釉質(zhì)發(fā)育不良，避免用于8歲以下；喹

6、諾酮類影響骨骼發(fā)育避免用于18歲以下特殊人群中的應(yīng)用6.妊娠期和哺乳期病人 #避免使用對胎兒有致畸或毒性藥物，確需應(yīng)用時(shí)應(yīng)檢測血藥濃度；青霉素類和頭孢菌素類等內(nèi)酰胺等毒性低可使用 #哺乳期藥物可經(jīng)乳汁分泌，應(yīng)暫停哺乳五、手部急性化膿性細(xì)菌感染手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當(dāng)可遺留功能障礙或殘廢。解剖特點(diǎn)1.手部皮膚、皮下組織松弛，掌部厚而堅(jiān)韌。掌面皮下感染引起背部腫脹2.魚際與小魚際處組織疏松，手心組織致密且垂直纖維束將皮膚與掌腱膜緊密相聯(lián)，使組織分隔成許多小腔隙。掌心感染往往向深部蔓延，導(dǎo)致腱鞘、滑囊、掌深間隙感染3.手部組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織壓力極高而劇

7、痛，甚至指骨缺血、壞死、骨髓炎4.感染后肌腱與腱鞘縮窄和瘢痕影響手部功能甲溝炎（paronychia）：指甲兩側(cè)甲溝及周圍組織的化膿性感染微小刺傷、倒刺、剪甲過深金葡菌局部紅腫熱痛，膿點(diǎn)、波動(dòng)感局部魚石脂軟膏等敷貼、理療、抗菌藥物；切開引流、拔甲甲溝炎治療早期：浸泡、理療皮下膿腫：兩側(cè)作縱行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，創(chuàng)口用無菌凡士林紗布復(fù)蓋引流甲下膿腫：沿甲溝兩側(cè)作縱行切口，拔除指甲，創(chuàng)面用無菌凡士林紗布復(fù)蓋包扎慢性甲溝炎：在指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并將過多的肉芽組織切除拔除指甲時(shí)注意勿損傷甲床！拔指甲后34月能重新生長21膿性指頭炎：手指末節(jié)掌面的皮下組織的化膿性感染

8、甲溝炎加重、指末皮膚損傷金葡菌指頭腫脹、跳痛，發(fā)熱、全身不適，WBC升高；嚴(yán)重時(shí)局部壞疽、骨髓炎患指抬高、抗菌藥物應(yīng)用、切開引流治療初期：腫痛不明顯時(shí)，浸泡患指或外敷中藥金黃散中期：指頭腫脹，呈搏動(dòng)性跳痛，指壓增高時(shí)，應(yīng)切開減壓引流，減輕痛苦和避免末節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死。不能等待出現(xiàn)波動(dòng)后才手術(shù)切開引流：應(yīng)在患指側(cè)面作縱形切口，切斷指腹內(nèi)的纖維間隔，引流暢通，必要時(shí)行對口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出術(shù)后全身治療給予抗生素23急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎局部刺傷、掌部感染蔓延金葡菌拇指-橈側(cè)滑液囊小指-尺側(cè)滑液囊；兩囊相溝通余三指感染局限于各自腱鞘內(nèi)，可擴(kuò)散至掌深間隙發(fā)展迅速，患指劇痛，伴發(fā)熱

9、、頭痛、不適，WBC升高典型急性化膿性腱鞘炎患指中近節(jié)均勻腫脹；指關(guān)節(jié)屈曲、腱鞘壓痛；腱鞘缺血壞死；炎癥延伸至掌深間隙或腕部和前臂化膿性滑囊炎橈側(cè)：拇指腫脹微曲、不能外展伸直；壓痛尺側(cè)：小魚際和小指腱鞘壓痛，小、環(huán)指屈曲治療：早期同膿性指頭炎；切開引流無名指基節(jié)腫脹 屈肌腱內(nèi)可見膿液 切開引流減壓，可在腫脹腱鞘的遠(yuǎn)端與近端各作一縱形小切口，分別插入一根細(xì)塑料管作對口引流，切口應(yīng)當(dāng)避開手指、掌的橫紋。從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持續(xù)引流，傷口覆以濕敷料橈側(cè)滑液囊感染時(shí)在拇指中節(jié)側(cè)面以及大魚際掌面各作約1 cm 的切口，尺側(cè)滑囊炎在小指側(cè)面和小魚際掌面各作兩個(gè)小切口，排

10、出膿液后，用兩根細(xì)塑料條分別插入腱鞘與滑囊，術(shù)后的引流與灌洗方法同前所述。病人痛苦小，療效比較滿意治 療化膿性腱鞘炎和滑囊炎的切口線掌深間隙急性細(xì)菌性感染腱鞘炎蔓延或直接刺傷所致金葡菌掌深間隙：手掌屈指肌腱和滑液囊深面疏松組織間隙。包括魚際間隙與尺側(cè)掌中間隙臨床癥狀掌中間隙感染時(shí)，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時(shí)手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動(dòng)伸指引起劇痛魚際間隙感染時(shí)掌心凹陷仍在，大魚際和虎口處腫脹并有壓痛。示指半屈，拇指外展略屈，活動(dòng)受限不能對掌常伴有全身癥狀，高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高30治療早期：非手術(shù)治療，全身應(yīng)用抗生素，局部制動(dòng)休息，理療和外敷

11、中藥等手術(shù)：切開引流，術(shù)中注意勿損傷掌淺弓及正中神經(jīng)支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術(shù)后抬高患肢魚際間隙感染的切口線掌中間隙間隙感染的切口線31六、有芽胞厭氧菌感染32破傷風(fēng) (tetanus)破傷風(fēng)由破傷風(fēng)梭菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染。無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均較多見，救治不當(dāng)死亡率仍高達(dá)20一40，如能及時(shí)妥善處理死亡率可降低至10病因 主要致病菌是破傷風(fēng)梭菌34破傷風(fēng)梭菌的特點(diǎn)： G+、厭氧、芽孢桿菌 存在于泥土人畜糞便中 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 生存條件缺氧環(huán)境外 傷缺氧環(huán)境破傷風(fēng) 病因： 破傷風(fēng)梭菌 三大條件 傷口 缺氧環(huán)境 發(fā)病

12、機(jī)理36橫紋肌緊陣發(fā)性痙攣 破傷風(fēng)梭菌痙攣毒素溶血毒素缺氧組織壞死傷口繁殖交感神經(jīng)大汗血壓不穩(wěn)心率增速至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制潛伏期：通常是7 天左右，個(gè)別病人可在傷后12日就發(fā)病。還有在傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物而發(fā)病的。潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高前驅(qū)期：前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)1224小時(shí)37臨床表現(xiàn)癥狀期： 典型的肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。病程一般34周38頸、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌張口困難（牙關(guān)

13、緊閉）“苦笑”面容角弓反張通氣困難（呼吸暫停）臨床表現(xiàn)輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣、抽搐少數(shù)患者表現(xiàn)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)病程通常在34周左右，重癥在6周以上。自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時(shí)間內(nèi)，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進(jìn)現(xiàn)象 “苦笑”面容41特點(diǎn)： 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分 聲光、震動(dòng)和觸摸均能誘發(fā) 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛 病人神志始終清楚，一般無高熱破傷風(fēng)的并發(fā)癥骨折尿潴留：膀胱括約肌痙攣窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致，

14、是患者死亡的主要原因肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物淤積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因循環(huán)衰竭酸中毒（代謝增加、呼吸不暢）42破傷風(fēng)的鑒別診斷1 化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞，腦脊液檢查異常2 狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎3 顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等4 “士的寧”中毒 癥狀與破傷風(fēng)相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風(fēng)的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)43預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法 1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（

15、百白破三聯(lián)疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（間隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射?？杀３?5-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次 2、正確處理傷口：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，3%雙氧水沖洗3、被動(dòng)免疫： TAT 1500u 肌注（皮試、脫敏法） 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u 肌注治療原則 破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病房。采取積極的綜合措施，包括：清創(chuàng)消除毒素來源給予免疫制劑中和游離毒素控制與解除痙攣確保呼吸道通暢防治并發(fā)癥等破傷風(fēng)的治療 1、消除毒素來源 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口 2、使用

16、破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素 早期應(yīng)用 TAT首次2-5萬u iv ，以后1-2萬u/日iv， 持續(xù)3-5日 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000u iv3、控制和解除痙攣單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸 3次/日較重者: 氯丙嗪 50mg 非那根 50mg + 5%GS 250ml 度冷丁 100mg 抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等4、防治并發(fā)癥 保持呼吸道通暢，必要時(shí)

17、氣管切開，吸氧 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 營養(yǎng)支持 抗生素：大劑量青霉素、甲硝唑病因及病理： G+厭氧桿菌,主要產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。 原菌分解糖類和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn)生硫化氫使傷口產(chǎn)生惡臭氣性壞疽(gas gangrene)厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌性所致的肌壞死或肌炎50臨床表現(xiàn)潛伏期一般14天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至68小時(shí)全身癥狀：嚴(yán)重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克局部：局部組織腫脹和脹裂樣劇痛，發(fā)展迅速，皮膚蒼白-暗紅-紫黑，皮下捻發(fā)音，分泌液混有氣泡、惡臭傷口內(nèi)肌肉呈暗紅色如熟牛肉狀，無彈性，切割時(shí)不流血51診斷CT檢查傷口肌群中有氣