例慢性阻塞性肺病伴感染病例分析教學(xué)課件

1、病例介紹 患者，洪，男性，86歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10年余，再發(fā)4天”于2012年8月30日收住入呼吸科。現(xiàn)病史 4天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性，晝夜無(wú)明顯變化，咳少量白色粘痰，咳痰尚暢，無(wú)異味，無(wú)咯血或痰中帶血，伴有胸悶、氣喘，活動(dòng)時(shí)明顯，休息后稍緩解，無(wú)胸痛、心悸。病初未予重視，未治療。既往史多次因“慢性阻塞性肺疾病伴感染”入住呼吸 科，末次住院：2012.03.312012.04.08有“慢性肺源性心臟病合并冠心病、心律失 常”病史，心功能級(jí)，長(zhǎng)期服用“魯南欣康 片、參松養(yǎng)心膠囊、地高辛片”。有型糖尿病史，血糖波動(dòng)于6.312.3mmol/L 目前囑飲食控制。余無(wú)殊

2、。入院查體 T 36.5 R 26次/分 BP 120/60mmHg P 72次/分 神志清,呼吸促,精神尚可,口唇微紺,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,頸軟, 頸靜脈輕度充盈,氣管居中,咽無(wú)充血,雙扁桃體無(wú)腫大。 桶狀胸,肋間隙增寬,叩診呈過(guò)清音,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及多量 濕羅音及哮鳴音。 心律不齊,可聞及早搏46次/分,未及病理性雜音。 腹平、軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查 血常規(guī)(20120830):WBC5.4109/L，N80.6%， PLT56109/L，Hb132g/L，CRP47.5mg/L BNP(20120830):350.8pg/ml 凝血系統(tǒng)、

3、肌鈣蛋白、血沉、血粘度、尿常規(guī)、腫 瘤七項(xiàng)、血生化全套基本正常 胸部CT（20120830）慢性支氣管炎、兩肺肺氣腫 伴肺部感染，右肺下葉、左肺上葉纖維灶。動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?20120830)入院診斷 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心臟病、冠心病、心律失常 （陣發(fā)性房顫、頻發(fā)房早伴短陣房速） 心功能III級(jí) 型糖尿病初始藥物治療方案 抗感染治療： 阿莫西林鈉克拉維酸鉀針 2.4g+NS100ml ivgtt bid 支氣管擴(kuò)張劑： 多索茶堿針 0.2g+NS100ml ivgtt qd 茶堿緩釋膠囊 0.2g po qn 布地奈德混懸溶液 2ml(1mg) 特布他林霧化溶液 2ml

4、(5mg) 霧化吸入 bid 異丙托溴銨霧化溶液 4ml(500ug) 祛痰藥： 鹽酸氨溴索氯化鈉注射液 100ml：30mg ivgtt bid 白三烯抑制劑： 孟魯司特鈉片 10mg po qn 補(bǔ)鉀： 氯化鉀緩釋片 0.5*24s 1.0 po tid用藥分析 抗感染藥物選擇：患者此次的肺部感染考慮為社區(qū)獲得性，可能的病原體按其發(fā)生頻度依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等，阿莫西林克拉維酸鉀屬-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)上述病原體都有較好的抗菌活性，且不良反應(yīng)少而輕微，價(jià)格便宜(13.40/1.2g)，故作為首選。給藥方案：阿莫西林克拉維酸鉀每日2次給藥方案

5、中有效血藥濃度的持續(xù)時(shí)間（TMIC)為給藥間隔的52%(tid給藥方案：59%),而阿莫西林克拉維酸鉀的TMIC達(dá)到給藥間隔期的30%時(shí)即具有殺菌效果，故選定每日2次，每次2.4g ivgtt給藥。溶媒：阿莫西林克拉維酸鉀在NS(PH4.57.0)中相對(duì)較穩(wěn)定，在GS(PH)中易出現(xiàn)沉淀；配好的輸液較易受各種因素影響變色，要求從藥液配制到完成滴注全程不超過(guò)2h，故選擇NS100ml做為溶媒。治療過(guò)程 8月31日（入院第二天）： 停用：霧吸藥品（布地奈德+特布他林+異丙托溴銨） 加用：沙美特羅替卡松粉吸入劑 1吸 bid 吸入 噻托溴銨粉吸入劑 18ug qd 吸入因患者不能耐受面罩霧吸，故更改

6、為具相同作用的粉吸入劑。指導(dǎo)患者使用正確劑量，掌握準(zhǔn)納器吸入技巧。因舒利迭中含有激素類藥物，長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致聲音嘶啞、咽部不適和口腔霉菌生長(zhǎng)，而吸入噻托溴銨后殘留在口腔中的藥物發(fā)揮抗膽堿作用可致口干，故囑患者吸入藥品后及時(shí)漱口。 治療過(guò)程 8月31日17：30： 患者感胸悶,氣促明顯，考慮急性心衰、快速型房顫，臨時(shí)給予： 呋塞米針 20mg iv st 甲強(qiáng)龍針 40mg iv st 西地蘭針 0.3mg+NS 20ml iv st 硝酸甘油針 5mg +NS 50ml ivp 5ml/h 維持 多索茶堿針 0.2 +NS 50ml ivp 5ml/h 維持治療過(guò)程8月31日（入院第三天） 停

7、用：多索茶堿靜滴、茶堿緩釋膠囊口服 改用：多索茶堿針0.2+地塞米松針 5mg 加入 NS 50ml中 ivp 5ml/h 維持多索茶堿微泵維持可使血藥濃度有效且平穩(wěn)，提高用藥安全性。地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，適合短期使用。可引起血糖升高，建議監(jiān)測(cè)血糖。治療過(guò)程9月2日（入院第5天）： 患者胸悶氣促緩解，予 停用：多索茶堿針 0.2+地塞米松針 5mg ivp 改用：多索茶堿 0.2g+NS100ml ivgtt qd 茶堿緩釋膠囊 0.2g po qn 余治療同前。 治療過(guò)程9月7日（入院第10天）：患者今日聽(tīng)診雙下肺啰音增多，體溫出現(xiàn)反跳。查血常規(guī)(20120907):WBC7.8109/

8、L,N82.1%,PLT92109/L,Hb134g/L， CRP96.5mg/L，口腔涂片找到霉菌，囑留痰查痰培養(yǎng)+藥敏。 停用：阿莫西林鈉克拉維酸鉀針 改用：頭孢他啶針1.5g+NS100 ivgtt bid 5%碳酸氫鈉針 加水稀釋一倍后漱口 tid抗菌藥的選擇：患者入院10天后病情出現(xiàn)反復(fù)，考慮為院內(nèi)感染，常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、MRSA、厭氧菌等。2012年8月呼吸科分離微生物統(tǒng)計(jì)(前10位) 微生物 陽(yáng)性株數(shù) 百分率白假絲酵母菌 34 7.25 銅綠假單胞菌 7 1.49 熱帶假絲酵母菌 6 1.28 鮑曼氏不動(dòng)桿菌 5 1.07 陰溝腸桿菌 4 0.85

9、 大腸埃希氏菌 4 0.85 肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種 4 0.85 曲霉菌 3 0.64 摩氏摩根氏菌摩根亞種 2 0.43 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌 2 0.43 8月份我院六種主要分離菌對(duì)抗菌藥物耐藥率預(yù)警分析治療過(guò)程可選擇的抗菌藥為頭孢他啶和哌拉西林他唑巴坦鈉。 頭孢他啶48.00/1g，如2g,bid使用，一日費(fèi)用為192.00 哌拉西林他唑巴坦70.00/1.25g,如2.5g,q8h使用,一日費(fèi)用為420.00 綜合以上信息，最終選擇了頭孢他啶。治療方案：患者為老年人，腎功能減退，說(shuō)明書中明確指出超過(guò)80歲的 老年人每日使用頭孢他啶的量不應(yīng)超過(guò)3g，故應(yīng)1.5g/次,bid, 靜滴。 口腔

10、涂片中找到霉菌，通常為白色念珠菌感染,一般用2%碳酸氫鈉溶液漱 口,因?yàn)榭谇坏膲A性環(huán)境可抑制白色念珠菌的生長(zhǎng)繁殖。我院的碳酸氫鈉 注射液濃度為5%，需告知患者使用時(shí)需稀釋一倍后漱口。 痰培養(yǎng)及藥敏(20120907)治療過(guò)程 9月10日（入院第13天） 加用：氟康唑氯化鈉針 0.2 ivgtt qd （首劑加倍） 余治療同前 痰培養(yǎng)示有白假絲酵母菌感染，所有抗真菌藥均敏感，我院8月份氟康唑?qū)Π咨钪榫哪退幝适亲畹偷?，且氟康唑?qū)Ω味拘孕?80%以原型自腎排泄，對(duì)于肌酐清除率50ml/min的病人無(wú)需調(diào)整劑量。伊曲康唑因會(huì)抑制地高辛的消除引起中毒故不推薦該患者使用。 氟康唑可通過(guò)藥酶抑制作用降低茶堿清除率，可使其血藥濃度升高出現(xiàn)中毒的危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并盡可能監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度，酌情降低茶堿劑量。治療過(guò)程痰培養(yǎng)： 據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果治療方案不變。 9月17日(入院第19天): 患者病情穩(wěn)定，無(wú)明顯其它不適，復(fù)查血常規(guī)、BNP、肝腎 功能等均基本正常，停用抗菌藥予出院。洋蔥伯克霍爾德菌（BCE）是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界和 臨床環(huán)境，是引起抵抗力低下患者醫(yī)院感染的重要病原菌。BCE因產(chǎn)生水解酶、 膜滲透性較低和泵出機(jī)制等原因，導(dǎo)致對(duì)包括多粘菌 素、氨基糖甙類、亞胺培南等多種抗生素的天然耐藥。國(guó)內(nèi)研究表明 ,哌拉西林、 哌拉西林 /他唑巴坦、 頭孢他啶、