從2型糖尿病個(gè)體化治療看胰島素基礎(chǔ)治療策略課件

1、從2型糖尿病個(gè)體化治療看胰島素基礎(chǔ)治療策略2019 ADA/EASD立場(chǎng)聲明：提出“以患者為中心”的個(gè)體化治療方案美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)與歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)聯(lián)合發(fā)布關(guān)于2型糖尿病高血糖管理的立場(chǎng)聲明，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化治療，并提出降糖策略推薦意見(jiàn)聲明于4月19日在線發(fā)表于DiabetesCare Silvio E, et al Diabetes Care. 2019 Jun; 35(6): 1364-79. 為什么要進(jìn)行個(gè)體化治療？T2DM多種發(fā)病機(jī)制造成高血糖的原因各異胰島素分泌減少脂解作用增強(qiáng)葡萄糖攝取減少葡萄糖重吸收增加神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙腸促胰島素作用減弱肝糖輸出增加胰

2、島細(xì)胞胰高血糖素分泌增加高血糖Kruger DF, et al. Diabetes Educ. 2019 Jul; 38(4 Suppl): 4S-11S.易感基因的差異構(gòu)成T2DM異質(zhì)性的基礎(chǔ)Smith RJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Apr; 95(4): 1566-74.PPARGKCNJ11TCF7L2SLC30A8HHEX-IDECDKAL 1CDKN 2A/BIGF-2BP2FTOHNF1BWFS 1JAZF 1CDC123-CAMK 1DTSPAN3-LGR5THADAADAMTS9NOTCH2KCNQ 1NTNR1BHNF1AH

3、NF4ACAPN10ENPP-1大約影響的大小確認(rèn)時(shí)間其它T2DM患者臨床特征存在明顯的異質(zhì)性Smith RJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Apr; 95(4): 1566-74.進(jìn)程緩慢進(jìn)程迅速消瘦肥胖FPG異常PPG異常FPG和PPG異常非糖尿病酮癥酸中毒傾向糖尿病酮癥酸中毒傾向無(wú)胰島素需求胰島素需求高胰島素敏感性低胰島素敏感性高胰島素分泌低胰島素分泌口服藥物有效(藥物類型?)口服藥物無(wú)效低風(fēng)險(xiǎn)種族(遺傳及文化?)高風(fēng)險(xiǎn)種族低風(fēng)險(xiǎn)行為(遺傳及文化?)高風(fēng)險(xiǎn)行為低風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境低特殊遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素高特殊遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素T2DM臨床特點(diǎn)的異質(zhì)性T2

4、DM患者的飲食和生活方式因素BMI不同飲食結(jié)構(gòu)不同運(yùn)動(dòng)習(xí)慣不同如何實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療？2019ADA/EASD立場(chǎng)聲明:根據(jù)患者個(gè)體因素選擇適當(dāng)?shù)墓芾砟繕?biāo)患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力與低血糖有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或其他不良事件的可能性疾病病程預(yù)期壽命重要合并癥確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)嚴(yán)格的目標(biāo)寬松的目標(biāo)患者個(gè)體因素高血糖的管理路徑積極主動(dòng)，支持，自我保健能力強(qiáng)不夠主動(dòng)，不支持，自我保健能力差低高新確診長(zhǎng)期長(zhǎng)短 沒(méi)有很少/輕 嚴(yán)重 沒(méi)有很少/輕 嚴(yán)重 全面 有限 Silvio E, et al Diabetes Care. 2019 Jun;35(6):1364-79. 2019 ADA/EASD立場(chǎng)聲明： 2

5、型糖尿病降血糖藥物和治療策略的選擇更為復(fù)雜的胰島素治療策略 Silvio E, et al Diabetes Care. 2019 Jun;35(6):1364-79. 中國(guó)成人2型糖尿病HbA1C目標(biāo)值建議：在考慮患者特點(diǎn)基礎(chǔ)上采用不同的降糖目標(biāo)中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2019;3(4):73-77.HbA1C水平適用人群6.0%新診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖和體重增加等不良反應(yīng)；勿需降糖藥物干預(yù)者；合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病6.5%65歲無(wú)糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾??；糖尿病計(jì)劃妊娠7.0%65歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療；65歲，無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功

6、能良好，預(yù)期生存期15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠7.5%已有心血管疾?。–VD）或CVD極高危8.0%65歲，預(yù)計(jì)生存期515年9.0%65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差糖尿病患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)該遵循個(gè)體化原則，即對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)與獲益、成本與效益和可行性方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，尋找較為合理的平衡，這一點(diǎn)已成為專家共識(shí)。注：達(dá)標(biāo)的前提是安全可行的；HbA1C：糖化血紅蛋白；HbA1C較高者應(yīng)防止高血糖癥狀、急性代謝紊亂和感染中國(guó)成人2型糖尿病HbA1C目標(biāo)值建議個(gè)體化治療在胰島素基礎(chǔ)治療策略中的體現(xiàn)胰島素基礎(chǔ)治療策略的優(yōu)勢(shì)選

7、擇基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)點(diǎn)1模擬生理低血糖更少患者依從性好正常內(nèi)源性胰島素的分泌模式2：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南. 20192.Brunton S, et al. J Fam Pract. 2019 May;54(5):445-52.時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求01020304050024681012141618202224胰島素水平(mU/L)Monnier研究：不同人群中基礎(chǔ)高血糖和進(jìn)餐相關(guān)的高血糖對(duì)整體血糖的貢獻(xiàn)各不相同1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2019. 2.Monnier et al D

8、iabetes care 2019;26:881-885.3. 2019 ADA. Published online at /lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1 100200300400時(shí)間早中晚mg/dL11.510.0A1C 8-8.9%A1C 9%Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)觀察24小時(shí)的血糖情況。06001400糖尿病病程(年)血糖(mmol/L)正?；A(chǔ)血糖空腹血糖正?；A(chǔ)血糖空腹血糖進(jìn)餐相關(guān)的高血糖A1C(%) 98-8.97-7

9、.96.5-6.95.6mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。在接受口服藥物治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中，基礎(chǔ)(空腹)高血糖對(duì)A1C具有顯著貢獻(xiàn)對(duì)A1C貢獻(xiàn)比例(%) 基礎(chǔ)(空腹)高血糖的貢獻(xiàn)率(%)餐后高血糖的貢獻(xiàn)率(%)基線A1C(%)正常基礎(chǔ)血糖基礎(chǔ)高血糖餐后高血糖2019ADA指南的降糖路線：應(yīng)優(yōu)先考慮空腹血糖達(dá)標(biāo)ADA, Diabetes Care. 2019 Jan; 35 Suppl 1: S11-63.空腹血糖達(dá)標(biāo)是否HbA1C達(dá)標(biāo)是否餐后血糖控制協(xié)助HbA1c達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)治療策略: 首先控制基礎(chǔ)高血糖,然后針對(duì)由進(jìn)餐引起的高血糖(餐前/餐后)100200300400060010

10、0018001400020022000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基礎(chǔ)高血糖進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖水漲船高水落船低首先用基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)高血糖(空腹血糖)Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988; 318: 1231-1239.基礎(chǔ)治療策略，首先用基礎(chǔ)胰島素控制空腹血糖，促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo),02468121824 周HbA1c: from 8.6 to 6.9011.18.6%6.9%6.57.0

11、7.58.08.59.0HbA1C%FPGmM6.5mM11mMRiddle M et al. Diabetes Care. 2019;26:3080-3086.FPG: from 11 to 6.5 1-2個(gè)口服降糖藥物聯(lián)合甘精胰島素 756名2型糖尿病患者，口服藥控制不佳且從未使用過(guò)胰島素，隨機(jī)對(duì)照分為NPH+OADs，及來(lái)得時(shí)+OADs兩組，隨訪24周。隨病情進(jìn)展，酌情追加餐時(shí)胰島素，個(gè)體化控制進(jìn)餐相關(guān)的高血糖中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范、ADA指南、ADA/EASD共識(shí)共同推薦: 首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來(lái)達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素治療的方案如果中餐前血糖超標(biāo).如

12、果晚餐前血糖超標(biāo).如果睡前血糖超標(biāo).如果空腹血糖在目標(biāo)范圍，然而 HbA1c 7%,監(jiān)測(cè)中餐前、晚餐前和睡前血糖或或加用Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.早餐加用短效或速效胰島素早餐加用NPH或中餐加用短效或速效胰島素晚餐加用短效或速效胰島素Raccah D et al. Diabetes Obes Metab 2019;10(2):76-82.基礎(chǔ)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個(gè)體化治療的全程基礎(chǔ)基礎(chǔ)追加基礎(chǔ)餐時(shí)2019 ADA/EASD立場(chǎng)聲明：使用胰島素治療2型糖尿病的推薦治療路徑對(duì)于基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OAD治療不佳患者，應(yīng)調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的劑量(3-6月)，若空腹血糖正常，