人感染H7N9禽流感診療與防控精選-2課件

1、H7N9是禽流感的一種亞型流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。A型：最常見，可廣泛流行及人畜（馬、豬、海豹）共患，例如1997年在香港肆虐的禽流感。A型病毒可再分為A1、A2型，并按結(jié)構(gòu)再劃分，例如A型H5N1毒株(香港禽流感病毒)、A型H3N2(95年在武漢發(fā)生)、A型H1N1(95年在德國發(fā)生)等。病毒因不定時的基因突變而衍生新品種，是最危險和最普遍的流感病毒。B型流感病毒基因結(jié)構(gòu)型與A型相似，但只感染人和海豹且致病性較低。C型：主要以散發(fā)病例出現(xiàn)；無再分亞型，可引起人和豬輕微的感染。甲型流感病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為血細胞凝集素（H），一型為神經(jīng)氨酸酶（N），H

2、分15個亞型，N分9個亞型。因此，依據(jù)病毒特征可分為HxNx共135種亞型。所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類流感，禽流感病毒中，H3、H5、H7、H9可傳染給人，其中H5為高致病性。2022/8/211甲型流感病毒2022/8/212病毒特點禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。氣溫高，病毒活力慢慢下降，一般最高溫度在33以上，病毒的生存能力

3、就很差了。天氣真正熱起來，人感染H7N9病例會逐漸減少。2022/8/213目前疫情截止2013年12月16日全國內(nèi)地累計142例，死亡47人；另外，臺灣1例，香港2例。8月份以來，內(nèi)地新報9例，香港新報2例浙江省5例紹興1例，嘉興2例，湖州1例，杭州1例廣東4例惠州1例，東莞2例，陽江1例香港2例2022/8/214粵港兩地形勢惠州病例（我省首例），7月27日發(fā)病，8月9日確診，已治愈東莞病例第1例，10月30日發(fā)病，11月4日確診，常規(guī)流感監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的輕癥病例，已治愈。第2例，12月6日發(fā)病，15日確診，ICU治療（危重）香港病例第1例，11月21日發(fā)病，12月2日確診，治療中。第2例，

4、12月6日發(fā)病，6日確診，治療中。陽江病例12月11日發(fā)病，16日確診，治療中。（危重）52022/8/215東莞新病例情況基本情況男，39歲?，F(xiàn)住東莞鳳崗鎮(zhèn)，在深圳觀瀾從事家具加工發(fā)病就診經(jīng)過62022/8/216陽江病例情況基本情況張某，女性，65歲，居住在陽江市江城區(qū)。發(fā)病就診經(jīng)過72022/8/217風(fēng)險評估今冬明春：我省發(fā)生散發(fā)人感染H7N9禽流感病例的風(fēng)險極高，全省各地均隨時可能有病例發(fā)生，珠三角地區(qū)尤其需關(guān)注。浙江、廣東兩省相繼發(fā)生病例香港報告2例與深圳相關(guān)的人感染H7N9病例。我省H7N9禽流感病毒仍在自然界存在東莞、增城-雞中檢測陽性 深圳環(huán)境，發(fā)現(xiàn)多點多份陽性禽類養(yǎng)殖、流通

5、、交易方式和人-禽接觸（暴露）方式普遍未得到根本性改善。82022/8/218流行病學(xué)傳染源:可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。傳播途徑:經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。高危人群：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。2022/8/219北京佑安醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲流重癥易感基因 可做預(yù)判最近，北京佑安醫(yī)院與英國牛津大學(xué)分子醫(yī)學(xué)研究所合作研究獲得了突破性重大發(fā)現(xiàn)：人體第11號染色體的某個基因位點與人群感染甲型流感后易產(chǎn)生重癥密切相關(guān)。此基因位點稱作：干擾素誘導(dǎo)的跨膜蛋白-3基因，它的遺傳變異體

6、有三種類型，分別是CC型、CT型和TT型。其中CC基因型與人群中重癥甲型流感密切相關(guān)。研究成果已發(fā)表在最新一期的自然通訊雜志上。北京佑安醫(yī)院目前已研制成功快速檢測重癥流感易感基因試劑盒，并獲得專利。2022/8/2110甲流重癥易感基因這種基因型在歐美白種人群中很罕見，而在中國漢族人群中較為常見。在2009年，甲型H1N1流感爆發(fā)流行時，在具有肺炎、呼吸或腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者中，69%的人帶有這種易感基因。而在輕癥患者中，只有25%的人攜帶此基因型。分析顯示：CC基因型與CT和TT基因型相比，發(fā)生嚴(yán)重感染和器官功能衰竭的風(fēng)險增加了6倍。更重要的是，由于該基因型在中國漢族人群中發(fā)生的頻率

7、較高，導(dǎo)致中國人發(fā)生嚴(yán)重流感癥侯的群體風(fēng)險度高達54.3。相對其他人，具有這種遺傳易感基因型的人患流感后出現(xiàn)重癥的機率會明顯增高，因此這一人群應(yīng)更積極地預(yù)防流感，同時一旦感染應(yīng)更早接受診治。2022/8/2111人感染 H7N9 疫情分四級預(yù)警一般城市將人感染H7N9疫情分為四級預(yù)警，為A級（藍色）、B級（黃色）、C級（橙色）、D級（紅色）。醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)提供的監(jiān)測信息，按照人感染H7N9流感發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和特點，將疫情分為四級預(yù)警A級預(yù)警，本市尚未發(fā)現(xiàn)動物及人感染H7N9疫情，但其它省份已有動物或人感染H7N9疫情B級預(yù)警，本市發(fā)現(xiàn)動物禽流感疫情，但尚未發(fā)現(xiàn)人感染H

8、7N9流感疫情C級預(yù)警，本市已出現(xiàn)人感染H7N9病例或疑似病例D級預(yù)警，本市發(fā)現(xiàn)人感染H7N9病例，并有擴散趨勢2022/8/2112臨床表現(xiàn) 潛伏期:一般為7天以內(nèi) 流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎(39)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M展出現(xiàn)ARDS、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等 2022/8/2113實驗室檢查 血常規(guī)：WBC一般不高或,重癥患者多有:WBC LYM Plt生化:肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如

9、鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機構(gòu)檢測。（一）甲流病毒抗原篩查。敏感性20-70%；不能確定流感病毒的亞型。（二）H7N9核酸檢測。 2022/8/2114胸部影像學(xué)檢查 人感染H7N9病毒的者發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進展迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。（一）病變早期。在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙

10、側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合下列之一時，提示嚴(yán)重。1片狀影像范圍超過3個肺野。2病變進展迅速，12日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥患者，根據(jù)臨床要求每12天行胸片檢查。2022/8/2115胸部影像學(xué)檢查 （三）急性呼吸窘迫綜合征。當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生ARDS。1重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上，或肺內(nèi)實變影所占比例增大的患者。2胸片表現(xiàn)為“白肺，是ARDS的典型征象。3常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學(xué)征象。（

11、四）其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。 2022/8/2116病例分享2022/8/2117病例分享2022/8/2118病例分享2022/8/2119病例分享2022/8/2120病例分享2022/8/2121病例分享2022/8/2122病例分享2022/8/2123診療流程2022/8/2124診斷 流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9病毒或H

12、7N9病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。2022/8/2125重癥病例的診斷 誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險因素包括：1年齡60歲；2合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、DM、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3發(fā)病后持續(xù)高熱(39)3天及3天以上；4淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；5CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。 2022/8/2126鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1

13、流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。 2022/8/2127治療對臨床診斷和確診患者應(yīng)進行隔離治療。對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等?？共《局委?。盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。2022/8/2128抗病毒藥物使用原則 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.密切接觸者（包

14、括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡、孕婦等流感樣病例；C.病情快速進展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物者；D.其他不明原因肺炎者。2022/8/2129抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（達菲）：劑量75mgBid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：15-23Kg者，予45mg bid；40Kg者，予75mg bid。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（2）扎那米韋；成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。（3）帕拉米韋；重

15、癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺, 耐藥，不建議單獨使用。 2022/8/2130中醫(yī)藥治療 發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診者：疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中

16、藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。2022/8/2131 發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎流行病學(xué)接觸史 與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一周內(nèi)到過疫點實驗室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗

17、生素經(jīng)驗治療奧司他韋（75mg qid）排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（）（）早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正?；蚪档?022/8/2132廣東省衛(wèi)計委-臨床技術(shù)要求：早發(fā)現(xiàn)，早報告接診時需高度關(guān)注的病例具備流行病學(xué)史的流感樣病例（38，咽痛或咳嗽者）主動詢問病史，發(fā)病前1周內(nèi)與活禽接觸史。注意曾經(jīng)到過市場或吃食過禽類者的ILI病例高危人群從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工等人員有基礎(chǔ)病的長者需排查流感、人禽流感的肺炎病例疑似和確診病例依據(jù)：人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）2022

18、/8/2133臨床技術(shù)要求：及早正確使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑（達菲）各地衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有貯備下列人群應(yīng)考慮達菲等對有需要的流感等患者；疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用；明顯流感樣癥狀及有相關(guān)暴露史者對高熱伴流感樣癥狀且外周血白細胞降低或正常的病例，可考慮使用密切接觸者預(yù)防性服藥342022/8/2134預(yù)后 重癥患者預(yù)后差，病死率60%影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān) 2022/8/2135醫(yī)院防控2022/8/2136基本要求根據(jù)流行病學(xué)特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實際，建立預(yù)警機制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。開展培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識、報告與處置能力，做到四早（早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療 ）。加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者時，應(yīng)及時報告，做好相應(yīng)處置工作。2022/8/2137基本要求規(guī)范消毒、隔離和防護工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防護用品，確保消毒、隔離和個人防護等措施落實到位。嚴(yán)格按照消規(guī)規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范規(guī)定，加強診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時進行空氣消毒。應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療廢物管理辦法有關(guān)規(guī)定進行管理和處置醫(yī)療廢物。2022/8/2138規(guī)范使用防護用品口罩護目鏡隔離衣手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施