手術(shù)部位感染的防控(共31張)課件

1、手術(shù)部位感染的防控第1頁，共31頁。一.手術(shù)部位感染定義第2頁，共31頁。Surgical Site Infection-SSI第3頁，共31頁。第4頁，共31頁。什么是手術(shù)部位感染?手術(shù)部位的微生物繁殖達到一定程度時發(fā)生的手術(shù)部位炎癥表現(xiàn)。如果沒有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)如果有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)表淺手術(shù)切口感染深部手術(shù)切口感染器官（或腔隙）感染第5頁，共31頁。SSI的病原體來源患者因素：存在未控制的感染灶或其他基礎(chǔ)疾病術(shù)中因素：手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械、無菌操作、植入物的滅菌、患者體溫術(shù)前準備因素：患者沐浴、備皮術(shù)后因素：護理和換藥預(yù)防使用抗菌藥物第6頁，共31頁。SSI構(gòu)成比

2、第7頁，共31頁。結(jié)腸切除術(shù)胃/食管手術(shù)膽囊切除術(shù)脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)矯形手術(shù)術(shù)疝修補經(jīng)腹子宮切除術(shù)剖腹產(chǎn)術(shù)甲狀腺切除術(shù)乳腺切除術(shù)SSI發(fā)生率(%)Yalcin AN報道的4146例手術(shù)不同手術(shù)SSI發(fā)生率排序Yalin AN,Postoperativewoundinfections.J Hosp Infect. 1995 Apr;29(4):305-9.第8頁，共31頁。200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者手術(shù)部位的微生物繁殖達到一定程度時發(fā)生的手術(shù)部位炎癥表現(xiàn)。手術(shù)部位的微生物繁殖達到一定程度時發(fā)生的手術(shù)部位炎癥表現(xiàn)。若無禁忌癥，術(shù)前使用含酒精消毒液進行皮膚消毒（I級證據(jù)）不同手術(shù)SSI發(fā)生率排序術(shù)中

3、或術(shù)后立即給氧（包括機械通氣）優(yōu)化組織氧合（I級證據(jù)）70C的平均溫度直到送入PACU)年 IDSA、SHEA急診醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防策略 ， 年6月修訂2847例清潔、清潔污染切口前1晚剪/剃毛4.患者因素：存在未控制的感染灶或其他基礎(chǔ)疾病圍手術(shù)期維持體溫在常溫（35.方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.SSI造成的損失延長住院時間；增加醫(yī)療花費；增加病人痛苦；導(dǎo)致手術(shù)失敗；增加病人死亡。第9頁，共31頁。二.手術(shù)部位感染防控第10頁，共31頁。SSI控制現(xiàn)狀1999年 CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南 年10月英國NICE手術(shù)部位感染預(yù)防與治療指南 年12月我國外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 年

4、IDSA、SHEA急診醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防策略 ， 年6月修訂第11頁，共31頁。第12頁，共31頁。手術(shù)部位感染預(yù)防要點第13頁，共31頁。手術(shù)部位感染防控措施第14頁，共31頁。防控措施血糖控制患者術(shù)前準備-沐浴正確備皮方法正確預(yù)防性使用抗菌藥物無菌操作（包括外科洗手、術(shù)中操作、術(shù)后換藥）術(shù)中維持手術(shù)患者的正常體溫第15頁，共31頁。控制血糖吞噬細胞趨化性減弱，游走慢分泌細胞因子減少高糖狀態(tài)利于細菌繁殖楊素素.糖尿病患者與非糖尿病患者腹部大手術(shù)后切口愈合問題對比,糖尿病大世界， .5第16頁，共31頁?；颊咝g(shù)前準備-沐浴皮膚表面正常菌群：常駐菌：大部分無致病性暫居菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假

5、單胞菌等均有致病性 CDC：推薦至少在術(shù)前1晚使用抗菌劑沐浴或洗澡。英國NICE：推薦術(shù)前1日或手術(shù)當日用肥皂沐浴或擦浴。 AORN：只要可能，所有進行頭面部以下，開放性I類切口手術(shù)的患者都應(yīng)在術(shù)前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴兩次。 第17頁，共31頁。術(shù)前備皮只有當毛發(fā)確實會干擾手術(shù)時才備皮，建議剪毛或脫毛劑；自19世紀60年代就開始的研究表明使用剃須刀剃毛可增加感染率。皮膚有劃痕有助于細菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高。第18頁，共31頁。19備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間術(shù)前24小時前20%術(shù)前24小時內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時間 術(shù)前

6、即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛4.0%各種方法與感染率比較第19頁，共31頁。預(yù)防用藥指征清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等病人有感染高危因素如高齡(70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科學雜志，2006,44(23):1594-1596第20頁，共31頁?？咕幬锓N類選擇根據(jù)患者情況選擇：包括既往藥

7、物過敏史、肝腎功能情況、是否妊娠等。根據(jù)抗菌譜選擇：應(yīng)包括在特定手術(shù)部位大部分可能的術(shù)中污染細菌，同時盡可能選擇抗菌譜較窄的藥物避免自身菌群紊亂及誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生等副作用。 應(yīng)選擇在手術(shù)部位能達到有效治療濃度的藥物。第21頁，共31頁。主要病原菌是葡萄球菌（如頭頸部、骨科手術(shù)），首選一代頭孢預(yù)防用藥。主要病原菌是革蘭陰性腸桿菌（如進入腹腔空腔臟器的手術(shù)），使用二代頭孢。涉及產(chǎn)道或經(jīng)口咽部須同時覆蓋厭氧菌對-內(nèi)酰胺類過敏者，選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌。在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素預(yù)防感染?？咕幬锓N類選擇第

8、22頁，共31頁。給藥時機術(shù)中追加抗菌藥物！2847例清潔、清潔污染切口給藥時間SSI發(fā)生率手術(shù)前2-24h3.80%手術(shù)前2h內(nèi)0.60%手術(shù)開始后0-3h內(nèi)1.40%手術(shù)開始后3-24h3.30%第23頁，共31頁。患者因素：存在未控制的感染灶或其他基礎(chǔ)疾病圍手術(shù)期維持體溫在常溫（35.1995 Apr;29(4):305-9.患者因素：存在未控制的感染灶或其他基礎(chǔ)疾病根據(jù)抗菌譜選擇：應(yīng)包括在特定手術(shù)部位大部分可能的術(shù)中污染細菌，同時盡可能選擇抗菌譜較窄的藥物避免自身菌群紊亂及誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生等副作用。術(shù)前即刻3.Yalin AN,Postoperativewoundinfections.2

9、847例清潔、清潔污染切口70C的平均溫度直到送入PACU)如果有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)根據(jù)患者情況選擇：包括既往藥物過敏史、肝腎功能情況、是否妊娠等。主要病原菌是葡萄球菌（如頭頸部、骨科手術(shù)），首選一代頭孢預(yù)防用藥。正確預(yù)防性使用抗菌藥物手術(shù)部位的微生物繁殖達到一定程度時發(fā)生的手術(shù)部位炎癥表現(xiàn)。不同手術(shù)SSI發(fā)生率排序Yalin AN,Postoperativewoundinfections.無菌操作外科洗手。接臺手術(shù)，手套破損。 換藥。第24頁，共31頁。恒溫箱身體溫度控制第25頁，共31頁。倡導(dǎo)正常體溫術(shù)前30分鐘患者預(yù)熱，可降低感染率室溫控制術(shù)中保溫盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液

10、 第26頁，共31頁。200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結(jié)果對照組- SSI： 19% (18/96)處理組- SSI： 6% (6/104) P=0.009%Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996身體溫度控制第27頁，共31頁。身體溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積，傷口愈合延遲30 分鐘的預(yù)熱能降低感染率 舒適是患者最重要的感受，確保所有患者任何時候的溫暖第28頁，共31頁。新進展- 接受心臟手術(shù)（I級證據(jù)）和非心臟手術(shù)患者（II級證據(jù)）術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在180mg/dl；沒有證據(jù)表明術(shù)后強化血糖控制（低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風險，有可能導(dǎo)致中風和死亡。切皮前1小時內(nèi)開始用藥，可以最大限度的增加組織部位藥物濃度（I級證據(jù)