房顫與衰進展與挑戰(zhàn)課件

1、房顫與心衰：進展與挑戰(zhàn)中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院孫英賢流行病學房顫患者心衰發(fā)病率33/1000人次/年心衰患者房顫發(fā)病率54/1000人次/年incidence of first CHFin individuals with AFincidence of first AFin individuals with CHFWang TJ, et al. Circulation 2003:107:2920-5NYHA心功能分級與房顫患病率Cardiology in Review 2012;20: 288296房顫合并心衰基本情況年齡房顫病程合并基礎疾病房顫性質心房纖維化觸發(fā)子/基質房顫合并心衰更高齡長多

2、持續(xù)/永久/房顫不合并心衰相對年輕短少陣發(fā)/ 房顫與心衰的發(fā)生機制及相互關系Cardiology in Review 2012;20: 288296房顫 心衰相互促進機制傳導不均一心房不應期改變間質纖維化容量和壓力負荷增大房室不同步快速心室率R-R不等藥物毒性反應Am J Cardiol 2003; 91(suppl): 2D8D心衰與房顫：病因相近危險因素AF (PAR)HF(PAR)年齡增長10歲3.3%2.9%高血壓14%3.1%缺血性心肌病5%（M）0r 1%（F）61.6%糖尿病4%3.1%瓣膜病5% （M）or18%（F）2.2%PAR:人群歸因危險度Framingham 心臟研究

3、JAMA 1994; 271: 840-844Arch Intern Med 2001; 161:996-1002心衰合并房顫的危害 心衰惡化 心衰合并房顫，特別是快速房顫，使得心房喪失有效收縮功能，可使心排血量減少達25%左右；房顫如果伴快速心室率時可引起心腔擴大、心功能惡化等，引發(fā)心動過速性心肌病 血栓栓塞事件增加 心衰患者合并房顫時，栓塞事件發(fā)生率明顯增高，據(jù)統(tǒng)計，房顫病人發(fā)生卒中的危險在明確心衰病人中為10.3，在近期發(fā)生心衰病人中為17.7，明顯高于無房顫心衰患者。 房顫-中風危險分層:心衰加重卒中風險CHADS2CHA2DS2-VASc危險因素積分Cardiac failure 心

4、力衰竭1HTN 高血壓1Age 75 y 年齡1Diabetes 糖尿病1Stroke 中風2危險因素積分Cardiac failure 心力衰竭1HTN 高血壓1Age 75 y 年齡2Diabetes 糖尿病1Stroke 中風2Vasc dz (MI, PAD, aortic ath) 血管病變1Age 65-74 y 年齡1Sex category (female) 女性1012345605101520中風率 %01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc 積分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc 積分與年中風率積分 年中風率 (%) 0 1.9 1 2

5、.8 24.0 35.9 48.5 512.5 618.22014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline心衰合并慢性房顫者預后更差EHJ 2010; 31, 309房顫合并心力衰竭的治療房顫與心衰互相促進惡性循環(huán)藥物冶療困難器械冶療困難降低生活質量增加再住院率提高死亡率2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南心室率控制-藥物對于持續(xù)性或永久性房顫合并射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）患者，推薦使用阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑來控制靜息心室率；（Class I）無預激情況下，推薦靜脈用阻滯劑（對于HFpEF患者應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑）用于房顫急性

6、期減慢心室率，但需注意明顯充血、低血壓、射血分數(shù)減少的心衰等； （Class I）無預激情況下，推薦靜脈用地高辛或胺碘酮緊急控制心率；（Class I）評估運動時心率，調整運動時出現(xiàn)癥狀患者的治療藥物；（Class I）地高辛能有效控制射血分數(shù)減少的心衰患者的靜息心率 ；（Class I）2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline心室率控制-藥物地高辛和阻滯劑聯(lián)用（對于HFpEF患者應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑）可以控制房顫患者休息和運動狀態(tài)下的心率；（CLASS IIa）其他治療不成功或存在禁忌情況下可以靜脈用胺碘酮控制房顫心室率；（CLASS

7、IIa）阻滯劑（對于HFpEF患者應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑）和地高辛單用或聯(lián)用不能控制房顫休息和運動狀態(tài)下的心率等情況下，可以使用口服胺碘酮；（CLASS IIb） 靜脈用非二氫吡啶類鈣拮抗劑、靜脈用阻滯劑或決奈達龍不能用于失代償心衰心率的控制；（CLASS III） 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南心室率控制-房室結消融藥物治療不理想或不耐受情況下可以行房室結消融術及雙室起搏；（CLASS IIa）；房顫合并反應性心動過速，導致或懷疑導致心動過速誘導心肌病情況下，可以采用房室結消融術或復

8、律治療控制心率； （CLASS IIa）心率不能控制且懷疑出現(xiàn)心動過速導致心肌病情況下可以考慮房室結消融術；（CLASS IIb）未嘗試藥物治療控制心室率之前不能行房室結消融術；（CLASS III）2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南心律控制房顫合并反應性心動過速，導致或懷疑導致心動過速誘導心肌病情況下，可以采用房室結消融術或復律治療控制心率； （CLASS IIa）慢性心衰患者控制心率后仍有房顫癥狀，可以考慮復律治療； （CLASS IIa）2014 AHA/ACC/HRS Atrial

9、Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南新指南關于節(jié)律控制和心室率控制策略的描述：“In patients with HF who develop AF, a rhythm-control strategy is not superior to a rate-control strategy.”對于發(fā)生房顫的心衰患者，節(jié)律控制策略并不優(yōu)于心率控制策略。2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南房顫合并心衰的非藥物治療房顫消融根治恢復竇性心律房室結消融

10、控制心室率+雙室起搏房顫合并心衰者導管消融后78成功維持竇律，消融后左心室功能、癥狀、運動耐力、生活質量均改善。合并心衰的房顫患者導管消融的成功率與無心衰者相似（87%vs86%），但消融次數(shù)多于無心衰者。消融后無論房顫有無復發(fā)，心功能均得到改善。LVEF增加率新指南關于導管消融轉復竇律的描述：“Taken as a whole, catheter ablation may be reasonable to treat symptomatic AF in selected patients with significant LV dysfunction and HF.”總體來說，對于有明顯左室

11、功能不全或心衰的特定患者，導管消融治療有癥狀性的房顫患者可能是合理的?！癐f rhythm control is chosen, AF catheter ablation in patients with HF may lead to an improvement in LV function and quality of life but is less likely to be effective than in patients with intact cardiac function.”針對心衰患者，如果選擇節(jié)律控制策略，房顫導管消融治療可能會改善左室功能及生活質量。但是對于心功能正常

12、導管消融治療效果較差。 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南房室結消融+雙腔起搏：薈萃分析-JACC 2012J Am Coll Cardiol 2012;59:71926在接受CRT治療的心衰合并AF患者，與藥物治療相比，房室結消融治療能顯著降低全因死亡率和心血管死亡率，并顯著改善NYHA心功能分級新指南關于房室結消融+起搏的推薦藥物治療不理想或不耐受情況下可以行房室結消融術+心室起搏；（CLASS IIa）；房顫合并反應性心動過速，導致或懷疑導致心動過速誘導心肌病情況下，可以采用房室結消融

13、術或復律治療控制心率； （CLASS IIa）心率不能控制且懷疑出現(xiàn)心動過速導致心肌病情況下可以考慮房室結消融術；（CLASS IIb）未嘗試藥物治療控制心室率之前不能行房室結消融術；（CLASS III）2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南新指南關于房室結消融后 右室起搏 vs.雙室起搏的描述In patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) 35% and symptoms of HF, implantation of a

14、biventricular pacing system is recommended. This procedure should also be considered for patients with less severe ventricular dysfunction. 對于LVEF35%且有癥狀的心衰患者，推薦植入雙室起搏器；對于相對較輕的左室功能不全患者也可考慮雙室起搏。Upgrading to a biventricular pacing system should be considered for patients who have undergone AV nodal ab

15、lation coupled with a RV pacing system who develop moderate-to-severe LV systolic dysfunction.對于已經進行房室結消融并植入單腔起搏器的患者，如果發(fā)展為中重度左室收縮功能不全，則應考慮升級為雙室起搏。2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房顫合并心衰指南 肺靜脈電隔離術 vs 房室結消融+雙室起搏N Engl J Med. 2008; 359: 1778結論：藥物療效不佳的心房顫動合并心力衰竭患者，肺靜脈電隔離術優(yōu)于房室結消融+雙心室起搏治療展望由于AADs可引起致命性的室性心律失常，因此心房高選擇性靶向治療藥物是未來方向；Vemakalant：快速復律的新星，是一種