外科住院超30天整改質量持續(xù)改進報告（含魚骨圖）

外科一區(qū)住院超30天整改報告2016年第三季度發(fā)現問題2016年第三季度質控科檢查發(fā)現，我科住院超30天合格率較低。類別住院超30天病例住院超30天質量管理科室住院患者數住院超30天例數住院超30天比例抽查例數合格例數不合格例數合格率平均分外科一區(qū)641421.88%141137.14%74.86全院237126111.01%2611946780%81.152016年外科一區(qū)住院超30天合格率分析原因2016年8月18日，我科質量管理小組召開會議，討論住院超30天合格率偏低的原因。一、科室針對住院超30天管理制度有培訓，但培訓欠到位。二、除了個別管理人員知曉住院超30天管理制度（紙質或電子）放置的位置，大部分醫(yī)生不知曉（制度不可及）。三、科室對制度落實情況缺乏監(jiān)管，未掌握科室住院超30天管理制度落實情況。制定改進措施針對上述存在原因，我科制定了以下改進措施：一、科室針對住院超30天管理制度進行深入培訓。二、住院超30天管理設置獨立的資料盒。三、科室開展自查，掌握科室住院超30天制度落實的真實情況。落實改進措施一、科室針對住院超30天管理制度進行深入培訓。培訓資料的電子版（超鏈接）簽到表（照片）培訓現場的照片考核成績落實改進措施培訓簽到表的照片落實改進措施培訓現場的照片落實改進措施培訓現場的照片落實改進措施培訓考核成績（電子表格或紙質材料的照片）落實改進措施二、住院超30天管理設置獨立的資料盒。質控科最新臺賬有相應要求資料盒中包含：住院超30天管理制度住院超30天培訓及考核資料住院超30天科室監(jiān)管材料（查檢表）住院超30天職能部門檢查材料住院超30天科室統(tǒng)計分析材料住院超30天質量整改報告（非必須）落實改進措施二、住院超30天管理設置獨立的資料盒。附資料盒及內置材料的照片落實改進措施三、科室開展自查，掌握科室住院超30天制度落實的真實情況。設置查檢表確定檢查標準進行查檢及數據匯總分析落實改進措施設置查檢表落實改進措施確定評分標準檢查標準（100分制，≤95分為不合格）：

未書寫住院超30天大查房記錄。不合格未書寫階段小結。不合格住院超30天大查房記錄書寫超規(guī)定時限。-2分階段小結書寫超規(guī)定時限。-2分未由科主任帶領全科醫(yī)生查房。不合格未由科主任帶領全科醫(yī)生開展討論。-2分未分析住院超30天原因。不合格未分析住院期間是否存在可以縮短住院天數的環(huán)節(jié)或因素。-2分未制定下一步診療措施。不合格10、未體現向患者及家屬告知。-2分落實改進措施進行查檢，填寫查檢表。保存查檢表的電子版，或將紙質的查檢結果照片保存。效果確認利用查檢表數據進行統(tǒng)計分析。類別住院超30天病例住院超30天質量管理科室住院患者數住院超30天例數住院超30天比例抽查例數合格例數不合格例數合格率平均分整改前641421.88%141137.14%74.86整改后581220.69%3037390%98.50外科一區(qū)住院超30天整改合格率趨勢圖外科一區(qū)住院超30天整改平均分對比持續(xù)性改進持續(xù)落實上述措施，