急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和外科治療-2課件

1、急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和外科治療1（優(yōu)選）急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和外科治療2診療指南和共識(shí)Tokyo Guidelines: 2006年4月在東京國(guó)際共識(shí)會(huì)議上制定的東京指南，在循征醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上確立了最佳診斷和治療策略，首次規(guī)范了急性膽囊炎和膽管炎的處理標(biāo)準(zhǔn)；3急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組。4急性膽囊炎Acute Cholecystitis5流行病學(xué)急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾病，其中9095由膽囊結(jié)石引起，5 10為非結(jié)石性膽囊炎；急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7 26，總病死率為0 1

2、0。6病死率7急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為15；急性非結(jié)石性膽囊炎的危險(xiǎn)因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營(yíng)養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。8診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度評(píng)估（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011版指南）9中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011版指南（2013年修訂?wèn)|京指南，TG13）急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，常見(jiàn)的病因有：膽道結(jié)石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等各種引起膽道梗阻的因素。但如果經(jīng)膽囊引流后患者癥狀、體征沒(méi)有明顯改善，需考慮行膽囊切除術(shù)。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011版指南）急性非結(jié)石性膽囊炎的治療原則是應(yīng)盡早行膽囊引流治療

3、。急性非結(jié)石性膽囊炎的治療原則是應(yīng)盡早行膽囊引流治療。膽囊頸部結(jié)石嵌頓、 膽囊周圍積液;經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)CT檢查的診斷依據(jù)為：膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號(hào)區(qū)。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011版指南）急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，常見(jiàn)的病因有：膽道結(jié)石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等各種引起膽道梗阻的因素。ENBD則沒(méi)有該禁忌證，引流的同時(shí)可以進(jìn)行膽汁培養(yǎng)；（2013年修訂?wèn)|京指南，TG13）經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流(percutaneou

4、s transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)（2007年?yáng)|京指南，TG07）首選早期(發(fā)病時(shí)間4 mm；膽囊增大：長(zhǎng)軸8 cm、短軸4 cm;膽囊頸部結(jié)石嵌頓、 膽囊周圍積液;膽囊壁“雙邊征”。12CT和MRICT檢查的診斷依據(jù)為：膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號(hào)區(qū)。MRI檢查的診斷依據(jù)為：膽囊周圍高信號(hào)、膽囊增大、膽囊壁增厚。13中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011版指南14（2013年修訂?wèn)|京指南，TG13）15急性膽囊炎的外科治療（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011版指南）16東京指南17有關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的問(wèn)題若患者一般情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早行

5、膽囊切除術(shù)(A級(jí)推薦)首選早期(發(fā)病時(shí)間72 h)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy ,LC)(A級(jí)推薦)。18強(qiáng)調(diào)LC術(shù)中如遇困難，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，能大大降低膽道損傷、腸損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。19已行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)的急性膽囊炎患者，如一般情況改善且無(wú)穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，推薦住院早期行膽囊切除術(shù)(東京指南B級(jí)推薦)。合并膽總管結(jié)石的患者，已行內(nèi)鏡下膽道取石，如無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，推薦取石后早期行LC(東京指南B級(jí)推薦)。20急性非結(jié)石性膽囊炎的治療原則是應(yīng)盡早行膽囊引流治療。一般經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)后復(fù)發(fā)率極低；但如果經(jīng)膽囊引流后患者癥狀、體

6、征沒(méi)有明顯改善，需考慮行膽囊切除術(shù)。 21急性膽囊炎引流方法經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)22經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊抽吸(percutaneous transhepatic gallbladder aspiration,PTGBA)23內(nèi)鏡鼻膽囊引流( endoscopic nasogallbladder drainage ,ENGBD)24急性膽管炎Acute Cholangitis25流行病學(xué)急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，常見(jiàn)的病因有：膽道結(jié)石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等各種引

7、起膽道梗阻的因素。膽汁中存在細(xì)菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險(xiǎn)因素；急性膽管炎的總病死率為1030，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。26診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度評(píng)估（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011版指南）27（2007年?yáng)|京指南，TG07）28（2013年修訂?wèn)|京指南，TG13）2930中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011版指南31（2007年?yáng)|京指南，TG07）32（2013年修訂?wèn)|京指南，TG13）33急性膽管炎的外科治療（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011版指南）34東京指南35急性膽管炎引流方法首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)(A級(jí)推薦)。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterectomy，EST)和內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopicn asobiliary drainage，ENBD)的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均低于開(kāi)腹膽道引流術(shù)。36EST的優(yōu)勢(shì)在于引流的同時(shí)可以取石，但重度急性膽管炎及凝血功 能障礙時(shí)不宜行該治療，指南建議需根據(jù)患者情況和術(shù)者技術(shù)實(shí)施；37ENBD則沒(méi)有該禁忌證，引流的同時(shí)可以進(jìn)行膽汁培養(yǎng)；38內(nèi)鏡下放置塑料膽道支架引流與ENBD的引流效果沒(méi)有明顯差異39經(jīng)皮經(jīng)