心房顫動(dòng)的規(guī)范化治療課件

1、心房顫動(dòng)的規(guī)范化治療心房顫動(dòng)的分類(lèi)持續(xù)性(1,4)(不能自行終止)陣發(fā)性(1,4)(能自行終止)首次發(fā)現(xiàn)永久性(3)心房顫動(dòng)的類(lèi)型 1.通常7d(大多數(shù)7d; 3.心臟復(fù)律失敗或未嘗試復(fù)律;4.無(wú)論陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)都可能復(fù)發(fā)AF發(fā)病率 7天復(fù)律推薦藥物 (ACC/AHA/ESC 2006)藥物復(fù)律 VS 直流電復(fù)律藥物復(fù)律與直流電復(fù)律各有優(yōu)缺點(diǎn)：藥物復(fù)律比雙向電擊復(fù)律效果差，且可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或其他嚴(yán)重室性心律失常直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點(diǎn)是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行2006 ACC/AHA/ESC Guidline for AF直流電轉(zhuǎn)復(fù)AF I類(lèi) 心肌缺血、有癥狀低血壓

2、、心絞痛、HF藥物不能控 制HR，立即R波同步轉(zhuǎn)復(fù)(證據(jù)級(jí)別： C) AF+WPW，快速室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，立即同步復(fù) 律 (證據(jù)級(jí)別： B) 即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，若其癥狀難以承受，建議施行 直流電復(fù)律: 若電復(fù)律后房顫早期復(fù)發(fā)，給予抗心律失 常藥物后可以重復(fù)施行直流電復(fù)律(證據(jù)級(jí)別：C)IIa類(lèi)直流電復(fù)律有助于竇性心律的恢復(fù)，可作為房顫患者長(zhǎng)期 治療策略的一部分 (證據(jù)級(jí)別：B)對(duì)于重復(fù)心臟電復(fù)律治療有癥狀或復(fù)發(fā)性房顫患者，應(yīng)考 慮患者的意愿 (證據(jù)級(jí)別：C)III類(lèi)對(duì)于重復(fù)多次電復(fù)律、預(yù)防性給予抗心律失常藥物后房顫 仍然復(fù)發(fā), 且竇性心律維持時(shí)間很短的房顫患者，不再建議 再次給予直流電復(fù)

3、律(證據(jù)級(jí)別：C)地高辛中毒或低血鉀的患者，施行電復(fù)律是禁忌的(證據(jù)級(jí) 別：C)2006 ACC/AHA/ESC Guidline for AF直流電轉(zhuǎn)復(fù)AF2006 ACC/AHA/ESC Guidline for AF預(yù)激合并AFI 類(lèi)預(yù)激合并AF, 旁道消融 (證據(jù)級(jí)別：B)預(yù)激合并AF伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)者，應(yīng)立即電復(fù)律 (證據(jù) 級(jí)別： B)AF伴血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，如QRS120ms，靜注普酰胺， 依布利特復(fù)律 (證據(jù)級(jí)別： C)IIa 類(lèi) AF經(jīng)旁道傳導(dǎo)，靜注氟卡尼或電復(fù)律(證據(jù)級(jí)別： B)IIb類(lèi)AF經(jīng)旁道傳導(dǎo)伴血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，靜注普酰胺、依布利 特、可達(dá)龍轉(zhuǎn)成竇律 (證據(jù)級(jí)別： B)

4、III類(lèi)靜注洋地黃、N-DHP-CCB (證據(jù)級(jí)別： B)復(fù)律后竇性心律的維持中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)房顫治療專(zhuān)家組在房顫的“治療建議”中闡述，大多數(shù)房顫在復(fù)律成功后均會(huì)復(fù)發(fā)。因此，房顫復(fù)律后通常要給予抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。維持竇性的目標(biāo)是消除癥狀，改善心臟功能，防止血栓栓塞復(fù)律后竇性心律的維持近年不斷增多的抗心律失常藥物可用于房顫復(fù)律后長(zhǎng)期竇性心律的維持，但在選擇藥物時(shí)，一定要評(píng)估其有效性、安全性與耐受性。以下幾點(diǎn)值得重視：臟器的毒性反應(yīng)致心律失常作用2006 ACC/AHA/ESC Guidline for AF直流電復(fù)律后的竇律維持I 類(lèi)治療可逆性原因 (證據(jù)級(jí)別： A)IIa類(lèi)預(yù)

5、先給予胺碘酮、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮或索他洛爾治療，可能有助于提高直流電復(fù)律的成功率，防止房顫復(fù)發(fā)(證據(jù)級(jí)別：B) 復(fù)律成功后房顫復(fù)發(fā)的患者，預(yù)防性給予抗心律失常藥物，可有助于再次電復(fù)律 (證據(jù)級(jí)別：B)2006 ACC/AHA/ESC Guidline for AF直流電復(fù)律后的竇律維持b類(lèi)持續(xù)性房顫患者，可給予阻滯劑、丙吡胺、地爾硫卓、多菲利特、普羅帕酮或維拉帕米，但其是否提高直流電復(fù)律成功率或防止房顫早期復(fù)發(fā)尚不清楚 (證據(jù)級(jí)別：B)對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者，在院外給予抗心律失常藥物，可提高房顫患者電復(fù)律的成功率 (證據(jù)級(jí)別：B)某些類(lèi)型的心臟病患者，一旦證明某一種抗心律失常藥物在該患者

6、的安全性，則可在院外應(yīng)用該藥物，以提高房顫電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率 (證據(jù)級(jí)別：B)維持竇律推薦的藥物(ACC/AHA/ESC 2006) 無(wú)心臟病 氟卡尼 胺碘酮 或輕度心臟病 心律平 多非利特 索他洛爾 消融 無(wú)LVH 高血壓 有LVH 胺碘酮消融維持竇律 多非利特 胺碘酮 CHD 索他洛爾 消融 胺碘酮 HF 消融 多非利特 維持竇律常用藥物和劑量維持竇律選擇陣發(fā)性AF，首選消融 環(huán)肺V消融，12個(gè)月治愈率達(dá)87 AAD治療，12個(gè)月保持竇律占29維持竇律藥物療效(APAF試驗(yàn)) 胺碘酮年維持竇律50 氟尼卡年維持竇律38 索他洛爾年維持律6多數(shù)AAD一年內(nèi)維持竇律者接近50 JACC 2006;

7、 47(suppl D): D28-31CTAF: Canadian Trial of Atrial Fibrillation403例 (2:1), 陣發(fā)或持續(xù)AF, 均65歲,EF50%占12%, 隨機(jī)分 3組 (2:1), 2-3周后DCVFU 468 150天終點(diǎn) 胺碘酮 普羅帕酮 / 索他洛爾 p第一次復(fù)發(fā) 35%63%0.001 復(fù)發(fā)中期 過(guò)長(zhǎng),不能計(jì)98天1年 仍SR 69%39%50%, FU 16月P0.001200mg/d239mg/d544mg/d69%39%New Eng J Med 342, March 30 2000%未復(fù)犯例百分?jǐn)?shù) 具有抗心律失常作用的非抗心律失常藥

8、物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑他汀類(lèi)藥物利尿劑?N-3多不飽和脂肪酸?維生素C? RESULTS11 studiesN=563084 in HF3 in H-BP2 F/u CV2 F/u MI ACE-Is/ARBs reduced RRR of AF 28% : ACE-I: 28%, p=0.01; ARB: 29%, p=0.00002; HF: 44%, p=0.007; Hypertension only 12%, p=0.4 and in patients following CV 48% ACE-I 和ARB預(yù)防房顫發(fā)生的薈萃分析ACE-I 和ARB預(yù)防房顫發(fā)生的

9、薈萃分析 結(jié)論在預(yù)防房顫的發(fā)生方面ACE-I 和 ARB 似乎都有效 在有左室收縮功能減退或左室肥厚的患者, ACE-I 和 ARB 的上述效果似乎有限 J Am Coll Cardiol, 2005 Jun 7; 45(11): 1832-9他汀類(lèi)藥物對(duì)冠心病病人減少房顫發(fā)生的保護(hù)作用 血栓栓塞的預(yù)防房顫是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。房顫患者中風(fēng)的危險(xiǎn)是竇性心律者的56倍 華法林抗凝治療可顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，但其出血性事件的危險(xiǎn)應(yīng)需注意。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)房顫治療專(zhuān)家組在房顫的“治療建議”中提出, 結(jié)合國(guó)內(nèi)外資料建議華法林抗凝治療的目標(biāo)INR在2.03.0之間 阿斯匹林的研究結(jié)果

10、與劑量明顯有關(guān)，300325mg/天有預(yù)防血栓栓塞的作用, 但其結(jié)果遠(yuǎn)比華法林差，僅在下列情況下應(yīng)用阿斯匹林：對(duì)華法林有禁忌癥腦卒中的低危患者 評(píng)價(jià)抗凝治療預(yù)防卒中的療效研究AFASAK 1 SPAF 1 BAATAF CAFA SPINAF EAFT 華琺林有利華琺林有害預(yù)防血栓栓塞的治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)抗凝治療的目標(biāo)強(qiáng)度: 需權(quán)衡預(yù)防缺血性卒中和防止出血性并發(fā)癥，對(duì)老年患者尤為重要INR在2.0-3.0時(shí)，可獲得預(yù)防缺血性卒中的最大保護(hù)INR在1.6-2.5時(shí)，療效似乎不完全(高強(qiáng)度抗凝治療效果的80%)Hylek EM, et al. N Engl J Med 2003Petersen P,

11、et al. Lancet 1989預(yù)防血栓栓塞的治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)INR在1.4-2.8(估計(jì)平均INR2.0-2.1)時(shí)，可最大程度降低缺血性卒中的危險(xiǎn)有研究顯示， INR在2.2-3.5組和1.5-2.1組，前一組發(fā)生了嚴(yán)重的出血并發(fā)癥Gorter JW, et al. Neurology 1999預(yù)防血栓栓塞的治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)盡管有很多老年AF患者接受抗凝治療，但腦出血風(fēng)險(xiǎn)比以前低，僅為0.1%-0.6%，這與抗凝強(qiáng)度低，劑量調(diào)整的好以及血壓控制好有關(guān)Albers GW, et al. JAMA 2005Hart RG, et al. Stroke 2005ASA單用預(yù)防缺血性卒中不如抗凝藥物ASA與抗凝藥物聯(lián)合治療不比單用ASA預(yù)防腦卒中的危險(xiǎn)強(qiáng)2006 ACC/AHA/ESC Guidline for AF 預(yù)防血栓栓塞類(lèi)除孤立性房顫或有禁忌癥的患者，所有房顫患者均應(yīng)行抗血栓治療，預(yù)防血栓栓塞 (證據(jù)級(jí)別： A)應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生腦卒中與出血的絕對(duì)危險(xiǎn)性、個(gè)體相對(duì)危險(xiǎn)性和實(shí)際獲益，選擇抗血栓藥 (證據(jù)級(jí)別： A) 除非有禁忌癥，卒中高危而沒(méi)有機(jī)械性心臟瓣膜的患者，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑，INR目標(biāo)值為2.03.0。房顫患者卒中高危的相關(guān)因素包括血栓栓塞病史 (卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或體循