常見耐藥細(xì)菌感染的治療教學(xué)課件

1、常見耐藥細(xì)菌感染的防治 (Treatment of drug-resistant Bacterial Infection)黃仕聰重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬院呼吸科World Health Day 2019抵御耐藥性2019年世界衛(wèi)生日今天不行動 明天感染治療沒保障3抗感染藥物耐藥的定義多重耐藥：MDR ；廣泛耐藥：XDR 全耐藥？：PDR4Enterococcus faecium(屎腸球菌) Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鮑氏不動桿菌) Pseudomonas

2、aeruginosa(銅綠假單胞菌) Enterobacter species(腸桿菌) 全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐藥菌感染發(fā)病率高“ESKAPE”耐藥菌感染病死率高“ESKAPE”耐藥菌感染顯著增加患者負(fù)擔(dān)在美國，IDSA與美國國會、FDA、國家健康協(xié)會、CDC及其它組織對“ESKAPE”耐藥問題給予了極大關(guān)注目前治療“ESKAPE”耐藥菌感染的藥物在療效、安全性等方面仍存在眾多顧慮；此外，新藥的上市速率亦在顯著減慢，我們可應(yīng)用的新型抗菌藥物在逐漸減少5革蘭陽性球菌的耐藥性上升G+耐藥性最突出是甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRSA和MRSE

3、)萬古霉素耐藥葡萄球菌（VISA、VRSA)青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PISPPRSP）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）。 一、葡萄球菌感染7一、葡萄球菌屬（Staphylococcus)最常見的化膿性球菌醫(yī)院內(nèi)交叉感染的重要傳染源堆積、排列成葡萄串狀分布廣泛分布于哺乳動物和鳥的皮膚和粘膜，條件致病菌；8所致疾病侵襲性疾病局部感染：如皮膚粘膜、各組織器官的的化膿性炎癥、肺炎全身感染：如敗血癥、膿毒血癥、心內(nèi)膜炎 毒素性疾病9BoilsInfection of hair follicles by S. aureus膿皰病 ImpetigoSchool sores; common mostly amon

4、g childrenAbscessOsteomyelitis10醫(yī)院 社區(qū)Penicillinase-producingS. aureusMRSA金葡菌耐藥性變遷 11 case /U.S. VRSA (2019-2019,5)!11MRSA檢出率逐年上升且具有地域性差異西太平洋地區(qū)美國國家院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNISS)結(jié)果顯示：MRSA檢出率逐年上升SENTRY抗微生物監(jiān)測項(xiàng)目(2019-2019)結(jié)果顯示：MRSA發(fā)病率具有較大的地域性差異；且耐甲氧西林程度在同一地區(qū)就具有相當(dāng)大的差異Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases

5、2019,23:178184MRSA檢出率MRSA檢出率國外12我國MRSA檢出率較高2019年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：MRSA檢出率較高，在金黃色葡萄球菌中，其平均檢出率為51.7%汪復(fù)等。中國感染與化療雜志。2019(5):321-329。2019年1月-12月收集我國不同地區(qū)14所醫(yī)院臨床分離的47850株細(xì)菌，了解我國不同地區(qū)14所醫(yī)院臨床分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥性。采用K-B法按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測，按CLSI2019判斷結(jié)果。共分離到13568株陽性菌，占28.4%；陰性菌34282株，占71.6%。檢出率(%)北京醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)

6、院上海兒童醫(yī)院上海華山醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院武漢同濟(jì)醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院國內(nèi)132019-2019重醫(yī)大附一院葡萄球菌的耐藥性變遷14CA-MRSA在全球廣泛傳播1.Chambers HF. N Engl J Med. 2019;352(14):14851487; 2.Fridkin SK. Et al N Engl J Med. 2019;352(14):143614443.Weber JT. Clin Infect Dis. 2019:41(suppl 4);S269S27

7、2.4.R. Leclercq et al. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 224231.使用多位基因序列分析法(ST)對MRSA進(jìn)行分型，點(diǎn)狀線代表可能的傳播途徑,+表示 PVL陽性，-表示PVL陰性近十年，新的MRSA菌株出現(xiàn)CA-MRSA特異性克隆，不同于在醫(yī)院通常所見SCCmec 類型IV對許多抗生素易感產(chǎn)毒(Panton-Valentine殺白細(xì)胞素)無患MRSA風(fēng)險的健康人群中暴發(fā)通常會引起化膿性皮膚感染通過親密的身體接觸傳輸CA-MRSA:原本許多非-內(nèi)酰胺抗生素易感基因上有別于HA-MRSA包括SCCmecIV和PVL進(jìn)入醫(yī)院傳播的CA-MRS

8、A會選擇成MDR耐藥株，社區(qū)傳播能力更強(qiáng)于社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌感染，以-內(nèi)酰胺為經(jīng)驗(yàn)性處方已不再是審慎的；需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以評估治療方案，才可以在指南中推薦15眾多因素導(dǎo)致患者易發(fā)生MRSA感染MRSA感染的高危因素CA-MRSA感染的高危因素老年入住ICU 和護(hù)理院人工機(jī)械通氣留置導(dǎo)管廣譜抗生素和激素應(yīng)用腸外營養(yǎng)透析手術(shù)后傷口感染毒品注射等環(huán)境擁擠個人衛(wèi)生差年齡2 歲以下或65歲以上軍人、運(yùn)動員、教養(yǎng)所及避難所人員罹患流感后CA-MRSA寄殖者或與之有密切接觸者抗菌藥應(yīng)用等中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2019;11(6):401-4141

9、6MRSA對常見抗菌藥物耐藥嚴(yán)重 MRSA對目前已經(jīng)上市的所有-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥研究顯示，MRSA對慶大霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等常見抗菌藥物的耐藥率基本上都在80%以上1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志.2019;5(3):372-3842.郭靚等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(9):1151-4耐藥率(%)從華西醫(yī)院2019 - 2019 年住院患者中分離1478株MRSA，分析其臨床分布及耐藥情況17如何選擇抗菌藥物18常用于治療MRSA的抗菌藥物特點(diǎn)(1)MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)頭孢洛林對金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎鏈球

10、菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌具殺菌作用2019批準(zhǔn)可單用于治療MRSA所致的復(fù)雜性SSTI及社區(qū)獲得性肺炎TMP-SMZ對金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌具抗菌作用但FDA 未批準(zhǔn)其用于治療葡萄球菌感染達(dá)托霉素萬古霉素對MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批準(zhǔn)用于金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性SSTI感染、血流感染及右心心內(nèi)膜炎多西環(huán)素和米諾環(huán)素多數(shù)CA-MRSA對多西環(huán)素和米諾環(huán)素仍可呈現(xiàn)敏感。但最近FDA發(fā)出警告，在嚴(yán)重MRSA感染的臨床試驗(yàn)中本品病死率增高此外，應(yīng)注意四環(huán)素類不可用于8歲以下兒童患者。中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌

11、感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2019;11(6):401-41419常用于治療MRSA的抗菌藥物特點(diǎn)(2)MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)磷霉素對金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌均具良好抗菌作用與萬古霉素聯(lián)合可用于金葡菌（包括MRSA）等革蘭陽性菌所致嚴(yán)重感染夫西地酸為抑菌劑，高濃度時具殺菌作用。本品對金葡菌（包括MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌具良好抗菌活性，適用于治療葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但較長期單用本品易產(chǎn)生耐藥性。一般不作為嚴(yán)重感染的首選用藥萬古霉素對金葡菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥株）、

12、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括青霉素不敏感株）、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。但近年來已出現(xiàn)對本品不敏感和耐藥MRSA菌株主要適用于MRSA和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，腎功能減退者應(yīng)調(diào)整劑量中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2019;11(6):401-41420常用于MRSA治療的抗菌藥物特點(diǎn)(3)MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)去甲萬古霉素其抗菌譜與抗菌作用與萬古霉素相仿，臨床適應(yīng)證與萬古霉素相同但本品臨床應(yīng)用劑量較小，治療MRSA感染的臨床資料少替考拉寧本品對多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿，但凝固酶陰性

13、葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥臨床用于嚴(yán)重感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）的臨床資料極少利奈唑胺主要作用于革蘭陽性球菌包括金葡菌及MRSA，本品對VISA、VRSA、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和部分厭氧菌亦具抗菌活性主要適用于耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，包括MRSA復(fù)雜性SSTI、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥物濃度高。對革蘭陽性球菌包括MRSA感染的療效和安全性良好利福平本品對葡萄球菌屬包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶陰性葡萄球菌具強(qiáng)大抗菌活性單獨(dú)應(yīng)用利福平細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，因此很少單獨(dú)用于細(xì)菌感染。有學(xué)者認(rèn)為不宜推薦本

14、品用于MRSA感染中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2019;11(6):401-41421常用于MRSA治療的抗菌藥物特點(diǎn)(4)MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)特拉萬星本品對MSSA、MRSA、hVISA、VISA、萬古霉素敏感腸球菌、多種凝固酶陰性葡萄球菌及無乳鏈球菌等均具抗菌活性，為濃度依賴性殺菌劑已被批準(zhǔn)上市用于金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性SSTI。腎功能減退患者需調(diào)整劑量替加環(huán)素本品為抑菌劑，抗菌譜廣單用本品治療復(fù)雜性SSTI、復(fù)雜性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎及MRSAVRE所致感染的療效與對照組均相仿，但不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)為

15、主）較多大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素根據(jù)國內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，MRSA對克林霉素的耐藥率高達(dá)80%。MRCNS的耐藥率亦接近50%不宜推薦用于MRSA感染中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2019;11(6):401-41422MRSA所致各種感染性疾病的治療(1)MRSA感染治療策略專家共識疾病推薦治療方案SSTIs 膿腫、癤、癰切開引流 非化膿性蜂窩織炎第一代或第二代頭孢菌素、阿莫西林、TMP-SMZ、多西環(huán)素、利奈唑胺 化膿性蜂窩織炎TMP-SMZ、磷霉素、利奈唑胺 復(fù)雜性SSTI萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、特拉萬星菌血癥萬古

16、霉素、達(dá)托霉素(去甲萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺)感染性心內(nèi)膜炎 自身瓣膜萬古霉素、達(dá)托霉素 人工瓣膜萬古霉素+慶大霉素/利福平中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2019;11(6):401-41423MRSA所致各種感染性疾病的治療(2)MRSA感染治療策略專家共識疾病推薦治療方案肺炎萬古霉素、利奈唑胺骨關(guān)節(jié)感染 骨髓炎 萬古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ+利福平、克林霉素 化膿性關(guān)節(jié)炎萬古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ、克林霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 腦膜炎萬古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ 腦膿腫、硬膜下膿腫、 硬膜外膿腫萬古霉素、

17、利奈唑胺、TMP-SMZ 海綿竇、 硬腦膜膿毒性栓塞萬古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2019;11(6):401-414IDSA 2019 MRSA指南對萬古霉素的建議萬古霉素是MRSA感染的主要靜脈治療用藥。但其療效發(fā)生疑問，涉及殺菌作用慢、出現(xiàn)耐藥株和可能的“MIC漂移”、組織穿透力低。推薦劑量：腎功能正常者：15-20mg/kg q12hq8h，日劑量2g負(fù)荷劑量：25-30mg/kg, 滴注時間2h,之前用抗組胺藥單劑量大于1g，需延長輸注時間(1.52h)根據(jù)藥物谷濃度調(diào)整藥物劑量：穩(wěn)態(tài)時獲得血藥谷濃度 (

18、45次給藥后) 15-20g/mL萬古霉素藥敏試驗(yàn)的臨床意義：MIC2，換藥25二、 鏈球菌屬（Streptococcus)革蘭染色陽性, 鏈狀排列主要分布在口腔、鼻咽部、上呼吸道，多數(shù)不致病A組鏈球菌和肺炎鏈球菌是致病菌根據(jù)溶血現(xiàn)象、抗原結(jié)構(gòu)、對氧的需要分類26化膿性鏈球菌化膿性感染：皮下、皮下組織感染：膿皰瘡、蜂窩組織炎、淋巴管炎、丹毒等 其他系統(tǒng)感染：咽峽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、膿皰病、產(chǎn)褥熱中毒性感染： 猩紅熱：臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅皮疹TSS超敏反應(yīng)性疾病：急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱2019年14家醫(yī)院溶血性鏈球菌的耐藥率（%）抗菌藥物A（253）B（421）C（6

19、9）G（28）草鏈*（186）青霉素1.22.03.43.713.8紅霉素85.862.154.450.061.0克林霉素88.554.246.357.751.8頭孢呋辛0.52.50.01.0頭孢丙烯0.50.0頭孢噻肟6.110.27.90.015.3頭孢曲松8.97.910.80.019.0萬古霉素0.00.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.00.0左氧氟沙星0.030.614.74.010.928化膿性鏈球菌的抗菌治療選擇首選:青霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類、克林霉素紅霉素、磺胺、四環(huán)素耐藥菌較多；青霉素是鏈球菌感染的首選藥物，耐藥菌株少。 但敗血癥,心內(nèi)膜炎,

20、壞死性筋膜炎宜用大劑量.29(二) 非- 溶血鏈球菌肺炎鏈球菌牛鏈球菌群：豬鏈球菌群：草綠色球菌群：5群301、肺炎鏈球菌 (S.pneumoniae)社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌，可并發(fā)敗血癥。正常情況下人類咽喉部可有肺炎鏈球菌寄生，當(dāng)咳出痰培養(yǎng)陽性時易使臨床診斷產(chǎn)生困難。肺炎鏈球菌還可造成中耳炎、鼻竇炎、腦膜炎和心內(nèi)膜炎。312009年青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢出率PISPPRSP總檢出率兒童(710)成人(159)20.7%1.3%11.3 %3.8%32.0 %5.1%1.按CLSI 2019菌株判斷標(biāo)準(zhǔn)2.成人中的PSSP檢出率高于兒童組中的PSSP檢出率，但兒童組中的PISP和PRS

21、P的檢出率高于成人組3.兒童組中PISP有所減少，PRSP有所增多322019年肺炎鏈球菌對抗菌藥物的敏感性(%)抗生素兒童成人PSSP(489)PISP(124)PRSP (97)PSSP(151)SRSRSRSR青霉素10000001001000萬古霉素 1000100010001000利奈唑胺1000100010001000紅霉素4.393.901001991579.6克林霉素 693.63.294.419920.975.7左氧氟沙星990.6100096.93.192.52.5莫西沙星99.80.21000100096.72.5按CLSI2019年標(biāo)準(zhǔn)：S=2、I=4、R=8mg/L兒

22、童 PSSP 68.1%，PISP20.7%，PRSP11.3%成人 PSSP 94.9%，PISP1.3%， PRSP3.8%兒童中的PSSP株檢出率顯著低于成人組出現(xiàn)了少數(shù)對氟喹諾酮類耐藥的菌株33肺炎鏈球菌抗菌治療選擇非耐藥菌(PSSP): 青霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類;中介菌株(PISP) :大劑量青霉素或氨芐青霉素、第三代頭孢菌素;耐藥菌株(PRSP):第三代頭孢菌素糖肽類三、腸球菌感染 351、流行病學(xué)在美國腸球菌感染大約占12% 醫(yī)院感染，排在第二或第三位。糞腸球菌占60%，其次是屎腸球菌30-40%(1.5:1)。其中VRE 30%，90%為屎腸球菌。2019年英國報

23、告了7066例腸球菌感染，其中63%為糞腸球菌，屎腸球菌占28%。36臨床最常見的腸球菌感染是什么？ 下呼吸道感染？ 腹腔和盆腔感染 泌尿系統(tǒng)感染 菌血癥和心內(nèi)膜炎 顱內(nèi)感染：糞腸球菌 皮膚軟組織感染 新生兒感染372009年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測腸球菌感染占醫(yī)院感染的第六位，G+菌第二位。 血液標(biāo)本：屎腸球菌49.6%、糞腸球菌38.9%3769株腸球菌：糞腸球菌46.8%和屎腸球菌和42.6%;56株屎腸球菌（3.5%）:52株為VanA型,4株為VanB型耐藥。 5株萬古霉素耐藥糞腸球菌（0.3%）: 4 株為VanA 型首次出現(xiàn)3株利奈唑胺耐藥株，腸球菌和屎腸球菌各1株。2019

24、年14家醫(yī)院糞腸球菌(1829株)和屎腸球菌(1817株)的耐藥率（%）屎腸球菌的耐藥率糞腸球菌，但氯霉素反之糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥39利奈唑胺 通過抑制蛋白合成而發(fā)揮抗菌活性；2000年獲得美國FDA批準(zhǔn)用于治療VRE引起的感染;美國心臟協(xié)會推薦用于治療多重耐藥腸球菌心內(nèi)膜炎。2019年治療G+感染的療效評估試驗(yàn)：對VREF的臨床治愈率及細(xì)菌清除率分別是78%和85%。對VREF心內(nèi)膜炎為76%和 63%；建議對于VRE心內(nèi)膜炎只用于其他藥物無效或不能用時；CNS濃度高，特別適合VRE腦膜炎治療 。 40達(dá)托霉素

25、 脂肽類抗生素，對腸球菌的抗菌活性不受Van基因影響。FDA和EMEA批準(zhǔn)用于治療敏感G+復(fù)雜皮膚軟組織感染（不包括VRE），以及葡萄球菌敗血癥；體外試驗(yàn):對大多數(shù)VRE株敏感；與夫西地酸、利福平、慶大霉素有協(xié)同作用。殺菌作用呈濃度依賴；已經(jīng)有耐藥株報道(6 mg/kg)，對于腸球菌感染，可能需要用大劑量(12 mg/kg)，提高療效并避免耐藥。對于VREF心內(nèi)膜炎: 大劑量+利福平或慶大霉素或替加環(huán)素等41替加環(huán)素 四環(huán)素類新藥，對治療耐藥腸球菌感染有一定的效果，但單獨(dú)應(yīng)用替加環(huán)素治療VRE感染的臨床數(shù)據(jù)非常有限。FDA和EMEA：治療復(fù)雜性皮膚感染（包括敏感糞腸球菌感染）聯(lián)合達(dá)托霉素成功治

26、療2例腸球菌心內(nèi)膜炎；主要缺點(diǎn)是血藥濃度低，不宜單獨(dú)用于心內(nèi)膜炎和敗血癥；42奎奴普丁/達(dá)福普汀 衍生于鏈霉菌屬的一種注射用半合成抗生素，是FDA批準(zhǔn)的第一個用來治療VREF感染的抗生素；美國心臟病協(xié)會也把Q/D列為治療多重耐藥屎腸球菌心內(nèi)膜炎的選擇之一。Q/D只對屎腸球菌有活性，大多數(shù)糞腸球菌因?yàn)樘囟ɑ騃sa的存在對它耐藥，而Isa基因的功能還未確定。對于VREF心內(nèi)膜炎，建議聯(lián)合多西環(huán)素、利福平、慶大霉素、氨芐青、泰能或左氧；43抗G+菌感染抗菌藥物抗生素名稱給藥途徑HA-MRSACA-MRSAVREMDR-SP克林霉素口服/靜脈否是否否TMP/SMZ口服/靜脈否是否否多西環(huán)素口服/靜脈

27、否是否否磷霉素口服/靜脈否是否未知夫西地酸口服/靜脈是是否否利福平口服/靜脈是是否是替考拉寧靜脈是是否是萬古霉素靜脈是是否是利奈唑胺口服/靜脈是是是是替加環(huán)素 靜脈是是是是達(dá)托霉素靜脈是是是是奎奴/達(dá)福普丁 靜脈是是是是44革蘭陰性桿菌腸桿菌科：志賀，沙門，埃希，克雷伯，腸桿菌，變形，沙雷，枸櫞酸，哈夫尼亞，非發(fā)酵菌群：假單胞菌，不動桿菌，窄食單胞菌，產(chǎn)堿桿菌，伯克菌，黃桿菌， 弧菌科：弧菌，氣單胞菌，鄰單胞菌其他：軍團(tuán)菌，嗜血桿菌，彎曲菌，螺桿菌，鮑特菌，金氏菌， 四、腸桿菌科細(xì)菌46大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET 2009)ESBL的檢出率為56.5%產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測

28、試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（60%）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低47克雷伯菌屬的耐藥率（%）(CHINET 2009)ESBL的檢出率為41.4%產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類、FQ、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對碳青霉烯類耐藥率較2019年高48奇異變形桿菌的耐藥率（%）(CHINET 2009)ESBL的檢出率為16.0%產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（60%）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低49腸桿菌屬（ 1684株）檸檬酸桿菌屬（ 345株）摩根菌屬(146株

29、)沙雷菌屬(389株)其他腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率(%) (CHINET 2009)對碳青霉烯類的耐藥率低（2%）對阿米卡星、頭孢吡肟、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率20%，對第三代頭孢菌素的耐藥率為 30 %左右對碳青霉烯類的耐藥率低(6%)對兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率20%，對第三代頭孢菌素的耐藥率為 30%左右對碳青霉烯類耐藥率低(2%)、兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率5%，對第三代頭孢菌素的耐藥率為10%左右對碳青霉烯類的耐藥率低(2%)兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率5%FQ、第3、4代頭孢菌素、阿米卡星和TMP/SMZ的耐藥率20%502009年ESBLs產(chǎn)生菌的檢出

30、率 12家醫(yī)院的大腸埃希菌中的產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率 高于肺炎克雷伯菌中的ESBLs的檢出率大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌56.5%41.4%16.0%檢出率范圍總檢出率33.378.5%21.770.8%033.3%菌株數(shù)799249336932019-CHINET資料51各科ESBLs的檢出率(2009)科別大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌受試株數(shù)ESBL%受試株數(shù)ESBL%受試株數(shù)ESBL%ICU25270.526660.22425.0外科120060.348948.38016.3內(nèi)科251252.7115043.21449.7門診84238.410523.35910.2其他17

31、2153.4102840.310817.6總體652755.0303843.941513.9ICU和外科的ESBL檢出率高于其他各科的檢出率（2019）52國內(nèi)ESBL菌株感染抗生素治療選擇嚴(yán)重感染：碳青霉烯類加或不加阿米卡星；輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或特治星），應(yīng)用時劑量應(yīng)適當(dāng)加大；有時也選碳青霉烯類根據(jù)藥敏結(jié)果選用喹諾酮類(環(huán)丙沙星)氨基糖甙類(阿米卡星）53產(chǎn)AmpC酶菌株感染的抗生素治療對三代頭孢菌素和單胺類抗生素耐藥對抑制劑不敏感對頭霉素耐藥治療可選用碳青霉烯類或四代頭孢菌素 腸桿菌屬(陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登

32、斯菌54泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯類抗生素是治療常見耐藥革蘭陰性桿菌感染最可靠藥物，但近年國內(nèi)外耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）均有逐年增多的趨勢。CRE往往呈多重耐藥或廣泛耐藥，導(dǎo)致病死率增高，住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加。碳青霉烯的耐藥機(jī)制主要有以下幾個方面： 1.抗菌藥物的鈍化：細(xì)菌產(chǎn)生了碳青霉烯酶。 2.抗菌靶位的變異：青霉素結(jié)合蛋白PBP的改變。 3.外膜通透性降低：外膜蛋白缺失或表達(dá)降低。 4.主動外排系統(tǒng)的改變。 其中細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶是其主要的耐藥機(jī)制！555641株CRE金屬-內(nèi)酰胺酶檢測結(jié)果57導(dǎo)致PDR菌感染的危險因素58PDR腸桿菌科細(xì)菌替加環(huán)素：多粘菌素：選擇中

33、敏藥物聯(lián)合用藥：2019年14家醫(yī)院流感嗜血桿菌的耐藥率(%)抗菌藥物總體（734株）兒童株（432株）成人株（302株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感氨芐西林31.759.034.952.627.068.8氨芐西林/舒巴坦14.585.516.084.012.187.9頭孢呋辛7.288.48.786.44.891.6頭孢噻肟8.991.19.091.08.991.1頭孢曲松14.185.916.183.96.593.5氯霉素12.578.312.776.612.281.2阿奇霉素4.295.82.197.98.092.0環(huán)丙沙星14.285.83.796.317.382.7復(fù)方磺胺甲噁唑64.5

34、34.071.827.753.543.4兒童株產(chǎn)酶率：31.6% ， 成人株產(chǎn)酶率：23.3%（總產(chǎn)酶率：28.1%）（2009年，27.5%）60是指一大群不發(fā)酵糖類，專性需氧，無芽胞的革蘭陰性桿菌。多為條件致病菌。常見有：假單胞菌屬不動桿菌屬黃桿菌屬嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬、鮑特菌屬等五、非發(fā)酵菌611、銅綠假單胞菌院內(nèi)獲得性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首位病因引起的菌血癥死亡率70%目前臨床常用的廣譜抗菌素對其耐藥已升高至2037%622009年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）銅綠假單胞菌對所測試藥物的敏感率與耐藥率與2019年基本相仿，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分

35、別為30.5%和25.2%，對其他測試藥物的耐藥率均在15-30%間。泛耐藥菌株的檢出率1.7%（ 85/4867 ）美羅培南亞按培南6313847株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2019年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)64銅綠假單胞菌根據(jù)藥敏選擇：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、氨基苷類，多粘菌素（粘菌素）或根據(jù)藥敏結(jié)果選用，通常需聯(lián)合用藥652、不動桿菌屬 條件致病菌，引起醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一?？梢鸷粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎、泌尿生殖系統(tǒng)感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、傷口感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感

36、染以及菌血癥等。分為22種。其中12個已命名,即醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌、溶血不動桿菌、鮑曼不動桿菌、瓊氏不動桿菌、約翰遜不動桿菌、抗射線不動桿菌等；臨床分離的不動桿菌中，鮑曼不動桿菌和醋酸鈣不動桿菌占80。662009年14家醫(yī)院4796株不動桿菌屬(鮑曼不動86.8%)細(xì)菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（14.6% vs 24%），對其他藥物耐藥率高（50%）兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上泛耐藥菌株的檢出率17.0%（709/4163）美羅培南亞按培南6712310株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星左氧

37、沙星頭孢吡肟2019年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)68鮑曼不動桿菌的經(jīng)驗(yàn)性治療碳青霉烯類復(fù)合三代頭孢菌素阿米卡星米諾環(huán)素和替加環(huán)素：PDR鮑曼不動桿菌多粘菌素：PDR3、嗜麥芽窄食單胞菌704319株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星2019年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)712009年14家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1656株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（304株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦15.162.2哌拉西林/他唑巴坦13.977.6左氧氟沙星12.483.1頭孢他啶11.186.5復(fù)方磺胺甲噁唑13.283.0美羅培南12.384.8米諾環(huán)素1.883.5復(fù)方磺胺甲噁唑16.874.5米諾環(huán)素11.678.3嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的TMP/SMZ、米諾環(huán)素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率亦較低，但中介株較多，敏感率僅62%伯克霍爾德菌對CLSI推薦的米諾環(huán)素和TMP/SMZ的耐藥率與2019年資料相比均有所增加，敏感率有所減低；對頭孢他啶和美羅培南的耐藥率仍在80%以上，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率亦較低，敏感率為77.6%72嗜麥芽窄食單胞菌