小核酸藥物技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)及主要企業(yè)情況分析(2)反義寡核苷酸(ASO)課件

1、內(nèi)容目錄1、 小核酸藥物概述引領(lǐng)生物醫(yī)藥變革5向陽(yáng)花木易為春，小核酸藥物優(yōu)勢(shì)顯著5小核酸藥物的發(fā)展現(xiàn)狀72、 小核酸藥物的作用機(jī)理與研發(fā)趨勢(shì)9ASO 與 siRNA 藥物作用機(jī)理9ASO 與 siRNA 的管線研發(fā)現(xiàn)狀 10小核酸藥物化學(xué)修飾發(fā)展趨勢(shì) 12小核酸藥物遞送系統(tǒng)發(fā)展概況 14陽(yáng)離子脂質(zhì)體(LNP)遞送系統(tǒng) 15GalNAc 技術(shù) 153、 反義寡核苷酸（ASO）已上市及潛力藥物分析 16Fomivirsen開(kāi)創(chuàng) ASO 藥物之先河 16Mipomersen降脂領(lǐng)域第一款 ASO 藥物 18Eteplisen爭(zhēng)議中前行的 ASO 藥物 20Nusinersen第一款重磅炸彈 22In

2、otersen商業(yè)化上落于下風(fēng) 24Volanesoren靜待繼續(xù)開(kāi)花結(jié)果 27Golodirsen 與 Viltolarsen后續(xù)值得關(guān)注 29ASO 成功的關(guān)鍵因素 304、 siRNA 藥物每一部分都匠心獨(dú)具 31Patisiran-基于脂質(zhì)體 LNP,實(shí)現(xiàn) siRNA 藥物零的突破 31核酸的化學(xué)修飾 31脂質(zhì)體 LNP 遞送系統(tǒng) 33臨床療效 35專利情況 36Patisiran 商業(yè)化成功 37GivosiranGalNAc 大放光彩 37GalNAc 遞送系統(tǒng) 38臨床療效 39專利情況 40Inclisiran進(jìn)軍慢病領(lǐng)域 41Inclisiran 作用機(jī)理 41Inclisi

3、ran 臨床療效 42Inclisiran 意義重大 43siRNA 發(fā)展總結(jié) 435、 他山之石國(guó)外小核酸領(lǐng)域頭部企業(yè) 43Alnylam行業(yè)堅(jiān)守者 43Ionis小核酸行業(yè)的先驅(qū) 46Sarepta深耕 DMD 領(lǐng)域 47Arrowhead-專注主動(dòng)靶向遞送 49White Oak Group腫瘤領(lǐng)域的新型脂質(zhì)體遞送系統(tǒng) 506、 投資建議 51蘇州瑞博 51海昶生物 52圣諾制藥 53中美瑞康 541的追捧。GalNAc 是去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）的配體，去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）是一種內(nèi)吞性受體，在肝細(xì)胞的膜表面上高度特異性地表達(dá)（500,000/細(xì)胞），而在其他細(xì)胞中幾

4、乎不表達(dá)。ASGPR 和網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞作 用可以有效地將半乳糖衍生的配體從細(xì)胞表面轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞質(zhì)。在此過(guò)程中，ASPGR 在 15 分鐘內(nèi)出現(xiàn)在細(xì)胞表面。四價(jià)和三價(jià)配體比單價(jià)和二價(jià) ASGPR 表現(xiàn)出更高 的親和力。因此，三價(jià)或四價(jià) GalNAc 部分與具有專有接頭結(jié)構(gòu)的 siRNA 共價(jià)綴 合。圖 17：GalNac 遞送技術(shù)為了在小核酸領(lǐng)域長(zhǎng)足發(fā)展，全球各大核酸領(lǐng)域公司的研發(fā)重點(diǎn)都聚焦于規(guī)避開(kāi) 現(xiàn)有專利，開(kāi)發(fā)出更有效、更安全的載體系統(tǒng)，各類平臺(tái)如新型陽(yáng)離子脂質(zhì)體（LNP）、Galnac、exsome、DPC 等都孕育而生。3、 反義寡核苷酸（ASO）已上市及潛力藥物分析目前全球上市的 A

5、SO 藥物一共有 8 個(gè)，這 8 個(gè)藥物的作用機(jī)制也不完全一樣。3.1 Fomivirsen開(kāi)創(chuàng) ASO 藥物之先河Fomivirsen 是 Ionis 和諾華聯(lián)合開(kāi)發(fā)，第一個(gè)批準(zhǔn)上市的反義核酸藥物和寡核 酸藥物。 Fomivirsen 是一種 21 核苷酸的硫代磷酸酯寡核苷酸，可通過(guò)反義機(jī) 制抑制 CMV 復(fù)制。它的修飾方法是全 PS 修飾骨架，修飾后有比較好的藥代動(dòng)力 學(xué)特征。它的寡核苷酸序列（5-GCG TTT GCT CTT CTT CTT GCG-3）與 Fomivirsen 與巨細(xì)胞病毒的 IE2 蛋白的 mRNA 轉(zhuǎn)錄物中的序列特異性互補(bǔ)，該序列編碼負(fù)責(zé) 病毒基因表達(dá)的幾種蛋白質(zhì)

6、對(duì)生產(chǎn)感染性病毒顆粒至關(guān)重要，然后結(jié)合復(fù)合物招 募 RNase H 識(shí)別并降解靶 mRNA，最終導(dǎo)致 CMV 復(fù)制所必需的蛋白質(zhì) IE2 合成受 阻，從而抑制 CMV 的增殖并達(dá)到治療效果。13Fomivirsen 使用硫代磷酸酯鍵，其中磷酸二酯中的一個(gè)氧原子被硫原子取代。硫 的疏水性更高，這使得這些寡核苷酸更可能與 RNA 以外的分子連接。在血液中使用硫代磷酸酯時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其分子中超過(guò) 85的分子與白蛋白等蛋白質(zhì)結(jié)合。這 種蛋白質(zhì)相互作用可以幫助阻止藥物排泄太快，但也可能會(huì)產(chǎn)生不良副作用。硫 的存在也會(huì)產(chǎn)生毒性相互作用，這取決于寡核苷酸序列，可能減慢凝血，同時(shí)促 進(jìn)炎癥和免疫反應(yīng)，因此 Fom

7、ivirsen 采用了直接注入眼睛并避免血液流入的注 射方式。圖 18：Fomivirsen 結(jié)構(gòu)式Fomivirsen 被FDA 批準(zhǔn)作為AIDS 病人并發(fā)的CMV 視網(wǎng)膜炎的二線治療藥物，1998 年獲得美國(guó)批準(zhǔn)上市，并于 1999 年獲得 EMA 批準(zhǔn)，適用于對(duì)其他治療措施不能 耐受或沒(méi)有效果或有禁忌的病人。推薦治療方案為第 1 個(gè)月每 15 天玻璃體內(nèi)注 射福米韋生 330g，以后每月給藥 1 次。Fomivirsen 禁用于 24 周內(nèi)使用Cidofovir 治療的病人，以免增加發(fā)生眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)性。據(jù)報(bào)道，局部接受fomivirsen 治療的巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎患者具有顯著的治療益處

8、。圖 19：fomivirsen 療效14作為第一款上市的小核酸藥物，fomivirsen 并未能取得商業(yè)上的成功。主要原 因是上市初期，市場(chǎng)對(duì)于抗巨細(xì)胞病毒藥物的需求甚為迫切，但后來(lái)由于高活性 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的發(fā)展，巨細(xì)胞病毒病例數(shù)量急劇下降。最終 Fomivirsen 在 歐洲及美國(guó)分別于 2002 年及 2006 年退市。3.2 Mipomersen降脂領(lǐng)域第一款 ASO 藥物2013 年 1 月 29 日，美國(guó)食品藥品管理局(FDA)和健贊公司共同宣布，已批準(zhǔn)將Mipomersen 用于純合子型家族性高膽固醇血癥(HoFH)患者，作為降脂藥物和飲 食的輔助藥物，以降低低密度脂蛋白膽固

9、醇(LDL-C)、載脂蛋白 B (Apo B)、總 膽固醇(TC)和非高密度脂蛋白膽固醇(非 HDL-C)。Mipomersen 是一種以人類 apo B-100 信使核糖核酸為靶點(diǎn)的反義寡核苷酸，而 apo B-100 是人的低密度脂蛋白（LDL）及其代謝前體極低密度脂蛋白的主要載脂蛋白。圖 20：Mipomersen 作用機(jī)制Mipomersen 的修飾方法是使用兩端為甲氧基乙基取代的核苷酸，中間保留了一 段天然的 DNA 序列，成為 gapmer 結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)修飾的好處是兩端 10 個(gè)甲氧基 乙基核苷酸的添加導(dǎo)致親和力成倍增加， 2甲氧基乙基取代還導(dǎo)致明顯的附加 核酸酶抗性，導(dǎo)致藥物通

10、常在所有物種中具有 2-4 周的消除半衰期，中間的 DNA 序列可以保持 RNase H 對(duì)于 DNA-mRNA 雜交結(jié)構(gòu)中 mRNA 片段的降解能力，使其酶 動(dòng)員能力也得以保持，主要通過(guò)核酸酶代謝和腎臟排泄清除。Mipomersen 皮下 給藥后迅速而廣泛地被吸收，藥物的半衰期約為 30 天。15圖 21：Mipomersen 化學(xué)修飾臨床試驗(yàn)表明，Mipomersen 可降低致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的含量，并具有統(tǒng)計(jì) 學(xué)上的顯著性和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Mipomersen 能夠降低所有致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒（包 括 LDL，apoB100 和 Lp（a），而對(duì) HDL 無(wú)有害影響（所有研究中均略有增加）。

11、 在 Mipomersen 治療患者中，導(dǎo)致中斷治療且發(fā)生率高于安慰劑組的最常見(jiàn)不良 反應(yīng)為注射部位反應(yīng)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、流感 樣癥狀和肝功能檢查結(jié)果異常。圖 22：Mipomersen 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血脂和 HDL-C 的影響Mipomersen 由于肝毒性和流感的癥狀沒(méi)有在歐洲獲批，美國(guó)市場(chǎng)也由于后來(lái)受 到小分子藥物的沖擊而逐漸退出市場(chǎng)，商業(yè)上也不是很成功。163.3Eteplisen爭(zhēng)議中前行的 ASO 藥物Eteplisen 由 AVI BioPharma(后改名為 Sarepta Therapeutics)研發(fā)，于 2016 年 9 月 19 日獲得美國(guó)

12、 FDA 加速批準(zhǔn)上市，商品名為 Exondys 51，成為首個(gè)獲批 治療杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥(DMD)的藥物。Eteplirsen 采用了一種新穎的磷酰二胺嗎啉代寡核苷酸（PMO）和外顯子跳躍技 術(shù)，目的是修復(fù) mRNA 的閱讀框來(lái)部分糾正遺傳缺陷。DMD 是第 51 位上的突變導(dǎo) 致生成的蛋白質(zhì)不穩(wěn)定而容易降解掉，這個(gè)藥物可以與51 位RNA 的前體Pri-mRNA 牢固的結(jié)合，干擾了 pri-mRNA 的剪切，最終得到 RNA 是不含 51 位外顯子的結(jié)構(gòu)， 這種 mRNA 翻譯出來(lái)的蛋白質(zhì)比正常的抗萎縮蛋白的短一些，以幫助患者合成一 些有一定功能形式的抗肌萎縮蛋白。于是，這個(gè)較短形式的功能

13、型抗肌萎縮蛋白 可以延緩 DMD 病人行走和運(yùn)動(dòng)能力的退化。圖 23：Eteplirsen 針對(duì) 51 號(hào)外顯子治療策略Eteplirsen 是含有 30 個(gè)核苷酸，序列為 CTCCAACATCAAGGAAGATGGCATTTCT，并且 經(jīng)過(guò)PMO 修飾。與常規(guī) RNA 或 DNA 相比，PMO 堿基與嗎啉部分相連，并且亞基通 過(guò)磷酸二氨基酯鍵連接，該鍵在生理上呈中性電荷 pH 值。PMO 的骨架保留了對(duì) 目標(biāo)RNA 的強(qiáng)結(jié)合力，以及序列的特異性，并且不容易被核酸酶降解，但是藥物 比較長(zhǎng)的核苷酸鏈導(dǎo)致跨膜比 PS 骨架更困難，但是結(jié)合 DMD 患者的特點(diǎn)，這種 結(jié)構(gòu)反而增強(qiáng)了 DMD 患者的選

14、擇性。因?yàn)?DMD 患者的肌細(xì)胞有不穩(wěn)定的細(xì)胞膜結(jié) 構(gòu)，核酸藥物可以通過(guò)空隙進(jìn)入細(xì)胞。而正常的細(xì)胞很難進(jìn)去，從而使得 PMO 核 酸進(jìn)入杜氏肌細(xì)胞的藥物量是其他細(xì)胞的 10 倍以上。17圖 24：Eteplisen PMO 化學(xué)修飾對(duì)于 Eteplirsen 療效評(píng)估的數(shù)據(jù)來(lái)自四個(gè)試驗(yàn)：NCT00844597，NCT01396239，NCT01540409 和 NCT02255552。在這些研究中，Eteplirsen 并沒(méi)有展現(xiàn)出足夠的 療效，其療效的評(píng)估是通過(guò)治療產(chǎn)生的肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白量（替代終點(diǎn)）和對(duì)患者 走動(dòng)的治療效果（臨床終點(diǎn)）進(jìn)行評(píng)估。來(lái)自免疫組織化學(xué)（IHC）和蛋白質(zhì)印 跡（WB）

15、的數(shù)據(jù)被用來(lái)確定抗肌萎縮蛋白的蛋白質(zhì)定位和抗 DMD 區(qū)域抗體的水平 在患者肌肉中，作為替代終點(diǎn)的結(jié)局指標(biāo)。其獲批主要是由于當(dāng)時(shí)美國(guó)市場(chǎng) DMD 沒(méi)有可用藥物，迫于輿論和患者家屬壓力 FDA 最后選擇用次要終點(diǎn)為主要獲批依 據(jù)。圖 25：Eteplirsen 臨床數(shù)據(jù)Eteplirsen 在證明其作為 DMD 治療劑的功效方面面臨兩個(gè)主要問(wèn)題。一個(gè)是缺 乏明顯的功效，另一個(gè)相關(guān)的問(wèn)題是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，使用 PMO 進(jìn)行治療的主要挑18戰(zhàn)是增加目標(biāo)組織的吸收，因?yàn)?PMO 由于其中性而顯示出快速清除的效果。在不 改變其化學(xué)性質(zhì)的情況下，可以通過(guò)增加其劑量或給藥頻率來(lái)改善 Eteplirsen的吸收

16、，但其臨床數(shù)據(jù)結(jié)果為綜合數(shù)據(jù)，無(wú)法明確確定加劑量的效果;在任何臨 床試驗(yàn)中均未研究給藥頻率。盡管 Eteplirsen 仍有諸多問(wèn)題，但由于 Eteplirsen 對(duì)在第 50 外顯子處終止并 在第 52 外顯子處開(kāi)始缺失的 DMD 患者是有益的，這部分患者約占所有 DMD 患者 的 14，Eteplirsen 的獲批極大地滿足了這部分患者的臨床需求，因此在商業(yè) 上 Eteplirsen 仍取得了一定的成功，每年銷售額保持較大增長(zhǎng)。圖 26：Eteplirsen 銷售情況3.4Nusinersen第一款重磅炸彈Nusinersen 是治療脊髓性肌萎縮癥兒童和成人的首個(gè)藥物，于 2016 年 1

17、2 月 23 日獲得美國(guó)FDA 批準(zhǔn)上市，2017 年 6 月 1 日獲得歐洲EMA 批準(zhǔn)，商品名為Spinraza。Nusinersen 的 18 個(gè)核苷酸結(jié)構(gòu)被修飾為 gapmer 型，兩端為 2-MOE，所有胞嘧 啶堿基的 5引入了甲基，以消減免疫刺激副作用。脊髓性肌萎縮癥(SMA是一種常見(jiàn)的遺傳性神經(jīng)肌肉病，為常染色體隱性遺傳， 以進(jìn)行性、對(duì)稱性肢體近端和軀干肌肉無(wú)力、萎縮為主要表現(xiàn)，患者最終死于呼 吸衰竭和嚴(yán)重的肺部感染，是一種致死性疾病。脊髓性肌肉萎縮癥由 SMN1 基因 發(fā)生突變導(dǎo)致的沒(méi)有 SMN1 蛋白的生成，但人體還有一個(gè)序列極其相近的 SMN2 基 因。但 SMN2 的通路

18、存在問(wèn)題，其外顯子 7 在剪切的時(shí)候會(huì)被剪切掉，生成的蛋 白質(zhì)不是很穩(wěn)定，只能起大概 10%的作用，Nusinersen 和 SMN2 pre-mRNA 結(jié)合， 干擾了 pre-mRNA 的剪切，剪切以后的 mRNA7 號(hào)外顯子會(huì)被包含進(jìn)去，這樣會(huì)生 成相對(duì)穩(wěn)定且具有功能的 SMN2 蛋白，起到治療疾病的作用。19圖 27：Nusinersen 化學(xué)修飾圖 28：Nusinersen 作用機(jī)制Nusinersen 在臨床上展現(xiàn)了其良好的療效。根據(jù)其 FDA 獲批時(shí)依據(jù)的臨床數(shù)據(jù)， 在 121 名受試者中有 82 名的數(shù)據(jù)可供分析。與未接受治療的患者相比，接受Nusinersen 治療的患兒在運(yùn)

19、動(dòng)能力（包括全頭部控制力、翻身的能力以及獨(dú)立 坐與站的能力）顯著改善（40% Vs. 0%, p0.0001）。這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)可謂是生 與死的區(qū)別。20圖 29：Nusinersen 療效顯著也正是因?yàn)槠淞己玫寞熜?，Nusinersen 自上市也來(lái)，銷售連年爆炸式增長(zhǎng)，已 經(jīng)成為突破 10 億美金以上的重磅炸彈級(jí)藥物。圖 30：Nusinersen（Spinraza）銷售額3.5Inotersen商業(yè)化上落于下風(fēng)2018 年 10 月，美國(guó) FDA 批準(zhǔn) Ionis 旗下 Inotersen 上市，用于遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺 素蛋白淀粉樣變性（hATTR）成人患者。更早先時(shí)候， 歐盟 EMA 也已經(jīng)批

20、準(zhǔn)Inotersen 上市。Inotersen 是使用了 20 個(gè)全修飾核苷酸的 ASO 藥物，其結(jié)構(gòu)被 設(shè)計(jì)為 gapmer 型，兩端各有 5 個(gè)核酸核苷酸 2-MOE 修飾。21圖 31：Inotersen 化學(xué)修飾hATTR 是一種罕見(jiàn)的進(jìn)展性、系統(tǒng)性、致死性遺傳性神經(jīng)疾病，是由于 TTR 淀粉 樣蛋白異常形成和聚集并沉積在全身多個(gè)器官和組織，包括周圍神經(jīng)、心臟、腸 道、眼睛、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺和骨髓。haTTR 正常的時(shí)候人體內(nèi)轉(zhuǎn)甲 狀腺蛋白TTR 是四聚體結(jié)構(gòu)，患者基因發(fā)生突變，導(dǎo)致單體結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，不容 易形成四聚體，更容易解聚成單體，單體在體內(nèi)容易發(fā)生錯(cuò)誤的折疊，容易形成

21、 淀粉樣蛋白，沉積在各個(gè)組織和器官中，導(dǎo)致各種功能障礙。圖 32：haTTR 致病機(jī)制Inotersen 通過(guò)靶向編碼蛋白，與編碼 TTR 的 mRNA 結(jié)合，能夠?qū)е?mRNA 的降解， 從而降低TTR 蛋白的水平，人體內(nèi)轉(zhuǎn)甲狀腺素的蛋白還有兩種，所以不會(huì)影響人 正常功能，但因?yàn)?TTR 蛋白有轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇的功能，所以患者需要補(bǔ)充維生素 A。22圖 33：Inotersen 作用機(jī)制來(lái)自NEURO-TTR 研究的結(jié)果表明，與安慰劑組相比，Inotersen 治療組在共同主 要終點(diǎn)方面獲得了顯著的治療受益：諾?？松钯|(zhì)量-糖尿病神經(jīng)病變（Norfolk QOL-DN）問(wèn)卷評(píng)估的患者生活質(zhì)量，以及

22、改良神經(jīng)病變損傷評(píng)分（mNIS+7）系統(tǒng) 評(píng)估的神經(jīng)病理性疾病進(jìn)展。此外，Inotersen 治療組轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR） 水平顯著降低。在研究期間，識(shí)別到了血小板減少和腎小球腎炎風(fēng)險(xiǎn)，最常見(jiàn)的 不良事件為注射部位反應(yīng)。圖 34：Inotersen 臨床結(jié)果由于受到同樣治療 haTTR 的藥物 Patisiran 的競(jìng)爭(zhēng)。Inotersen 只是減緩疾病惡23化速度而Patisiran 可以逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程，同時(shí) Inotersen 的血小板降低副作用也 令人擔(dān)心，所以業(yè)界普遍認(rèn)為 Patisiran 療效、安全性上占優(yōu)，Inotersen 僅在注射方式上略占優(yōu)勢(shì)。因而 Inotersen 銷售

23、仍處于較低水平，在與 Patisiran 的 競(jìng)爭(zhēng)中落于下風(fēng)。圖 35：Inotersen 銷售額（單位：百萬(wàn)美金）3.6Volanesoren靜待繼續(xù)開(kāi)花結(jié)果2019 年 5 月，Ionis 宣布 Volanesorsen 已獲得歐盟委員會(huì)的有條件上市許可， 作為一種輔助療法，結(jié)合飲食控制，用于治療家族性乳糜微粒血癥綜合征（FCS） 患者。 Volanesoren 的 20 個(gè)核苷酸結(jié)構(gòu)被設(shè)計(jì)為 gapmer 型，所有磷酸骨架都 經(jīng)過(guò)了 PS 修飾，全部胞嘧啶都經(jīng)過(guò)了 5甲基化修飾。圖 36：Volanesorsen 化學(xué)修飾APOC3 是載脂蛋白 C 家族中含量最豐富的一類，是一種含有兩個(gè)

24、雙親螺旋的小蛋24白（79 個(gè)氨基酸殘基），主要在肝臟中合成，是血清 TG 的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。它是 一種可交換的載脂蛋白，存在于循環(huán)脂蛋白中，包括高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和富含甘油三酯的脂蛋白（TRL），如乳糜微粒（CM）和極低密 度脂蛋白（VLDL）。APOC3 能夠抑制 LPL，調(diào)節(jié)血漿 TG 水平，抑制肝臟脂肪酶活 性，最后促進(jìn) VLDL 的肝內(nèi)組裝和分泌。HTG 與血漿 APOC3 水平密切相關(guān)，APOC3 能夠調(diào)節(jié)血漿 TG，Volanesorsen 主要靶向 apoC3 的 mRNA，使其降解，從而降低apoC3 的表達(dá)。圖 37：Volanesorsen 作用

25、機(jī)制根據(jù)針對(duì)FCS 病人的 APPROACH 試驗(yàn)顯示，Volanesorsen 能將患者甘油三酯（TG） 水平降低 76.5%，安慰劑僅為 17.6%，可有效地降低血脂水平, 臨床收益顯著。COMPASS（NCT02300233）試驗(yàn) Volanesorsen 同樣能夠顯著降低患者 TG 水平。使 用 Volanesorsen 常見(jiàn)不良反應(yīng)：主要是會(huì)引起血小板減少，出血和注射部位的 反應(yīng)，如疼痛，腫脹，瘙癢或瘀傷等。圖 38：Volanesorsen 療效25就療效而言，volanesorsen 能夠有效地降低血脂水平, 臨床收益顯著。但其上 市請(qǐng)求遭到 FDA 拒絕，可能與其會(huì)導(dǎo)致血小板減

26、少風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。3.7 Golodirsen 與 Viltolarsen后續(xù)值得關(guān)注2019 年 FDA 批準(zhǔn)了 Sarepta 的 Golodirsen 上市用于治療確診為 53 外顯子跳躍 基因突變的 DMD 患者， 2020 年 8 月，日本新藥（ Nippon Shinyaku） 開(kāi)發(fā)的Viltolarsen 同樣獲批治療 53 外顯子跳躍基因突變的DMD 患者。其中 Golodirsen包含 25 個(gè)核苷酸，采用了 Sarepta 公司常用的 PMO 技術(shù)進(jìn)行小核酸的修飾，其 中天然 DNA 和 RNA 中的五元核糖基環(huán)被六元嗎啉代環(huán)取代。每個(gè)嗎啉代環(huán)通過(guò)不 帶電的二氨基磷酸酯部分連接。

27、Viltolarsen 同樣采用了 PMO 的技術(shù)， 與Golodirsen 類似，但兩者采用了不同的核酸序列，Golodirsen 采用的從 5端至3端的堿基序列為 GTTGCCTCCGGTTCTGAAGGTGTTC，Viltolarsen 采用了更少的序 列，為 CCTCCGGTTCTGAAGGTGTTC。圖 39：Golodirsen 化學(xué)修飾圖 40：Viltolarsen 化學(xué)修飾作用機(jī)理上，Golodirsen 與 Viltolarsen 的作用機(jī)理與針對(duì) 51 號(hào)外顯子突變的Eteplirsen 類似，小核酸與 DMD pre-mRNA 外顯子 53 中的特定區(qū)域結(jié)合，并在 翻譯

28、前阻止其包含在成熟 mRNA 中，在此就不贅述。與 51 號(hào)外顯子突變患者群體 相比，患有 53 號(hào)外顯子突變患者人數(shù)略少，約占 DMD 人群的 9。26圖 41：51 號(hào)與 53 號(hào)外顯子突變3.8 ASO 成功的關(guān)鍵因素總體來(lái)看，ASO 藥物的商業(yè)化成功與否主要建立在兩方面：1、對(duì)于疾病致病病 理的研究；2、本身的臨床療效。在疾病致病病理的研究上，無(wú)論是 DMD51 號(hào)外顯子還是 53 號(hào)外顯子藥物的出現(xiàn)， 還是針對(duì)SMA 藥物的出現(xiàn)，這些精妙的設(shè)計(jì)都是建立在對(duì)于疾病致病機(jī)理深入的 認(rèn)知上，因此，未來(lái) ASO 藥物的蓬勃發(fā)展必然是伴隨著疾病 Biology 的研究不斷 深化，而近年來(lái)精準(zhǔn)醫(yī)

29、學(xué)的發(fā)展正不斷使得 Biology 研究加速。從臨床療效出發(fā)，ASO 藥品首先要能夠滿足患者為滿足的疾病需求，主要是針對(duì) 傳統(tǒng)藥物難以治療或者難以成藥的疾病，比如 DMD、SMA 等疾病，其次是要盡可 能地做到減毒增效。通過(guò)化學(xué)修飾的方法可大大降低了核酸酶穩(wěn)定性和避免免疫 識(shí)別，但仍不可避免地有毒性以及缺乏靶向性、效率低下等問(wèn)題，導(dǎo)致了目前ASO 藥物一些常見(jiàn)的副作用，而載藥系統(tǒng)可以極大程度地解決化學(xué)修飾所不能解 決的問(wèn)題，提升 RNAi 治療的有效性和安全性。在化學(xué)修飾 ASO 藥物的基礎(chǔ)上增 加遞送系統(tǒng)已經(jīng)成為 ASO 藥物發(fā)展的一大趨勢(shì)，如 Ionis 將化學(xué)修飾的 ASO 與GalNAc 遞送系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)合，這其中最著名的就屬諾華 2019 年 2 月獲得的由Ionis 開(kāi)發(fā)的針對(duì)載脂蛋白 a（APOa）的藥物 Pelacarsen。脂蛋白 a（Lp（a）是一種高度致動(dòng)脈粥樣硬化、類似 LDL 的脂蛋白，通過(guò)二硫 鍵連接到載脂蛋白 a（Apo（a），Apo（a）由 LP（a）基因編碼。 Lp（a）具有 促炎、促動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成