妊娠和甲狀腺疾病課件

1、妊娠與甲狀腺疾病賀瀟甲狀腺的主要功能及其神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，其生物學(xué)作用主要有以下三方面：促進生長發(fā)育促進骨骼、腦和生殖器官的發(fā)育與生長激素起協(xié)同作用調(diào)節(jié)機體代謝產(chǎn)熱效應(yīng) 促進糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝 其他維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性 肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+ 心肌收縮力增強心率甲狀腺軸的調(diào)節(jié)甲狀腺垂體TSH下丘腦TRHTH腎上腺素 去甲腎上腺素寒冷多巴胺生長抑素糖皮質(zhì)激素合成儲存碘化重吸收分解釋放甲狀腺素的合成TPO：甲狀腺過氧化物酶體Tg：甲狀腺素球蛋白 甲狀腺素（T3、T4）的運輸是通過與血清結(jié)合蛋白結(jié)合實現(xiàn)的。甲狀腺素結(jié)合球蛋白：（TBG）血清結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白：（T

2、TR）白蛋白：濃度相對較低（1-2mg/ml），親和力高。運載80%的結(jié)合甲狀腺素。（T4T3）濃度相對較高（3.5g/ml），親和力低。運載10%的T4，30%的T3。運載10%的T4，極少的T3。 匯總各種結(jié)合蛋白的作用，約99.98%的T4和99.7%的T3是以蛋白結(jié)合形式存在的。雖然循環(huán)中TT3的含量較少，但T3的結(jié)合能力不如T4，所以FT3含量仍大于FT4，且FT3 的生物活性更高。甲狀腺素的運輸甲狀腺素的代謝從腎臟直接濾出體內(nèi)降解后排出 降解途徑：經(jīng)脫碘后排出（脫碘酶的作用） 經(jīng)側(cè)鏈降解后排出 甲狀腺激素的降解主要發(fā)生在肝臟，也在周圍肌肉組織降解代謝，生成無活性的碘化物。 甲狀腺激

3、素的代謝產(chǎn)物主要經(jīng)過腎臟排出，少部分經(jīng)過膽汁排入腸道，經(jīng)肝-腸循環(huán)再進入血液被重新利用。脫碘酶（MID）的作用T4被認為是T3的前體，T4經(jīng)脫碘酶的作用轉(zhuǎn)化為T3或rT3。型脫碘酶：主要存在于甲狀腺、肝臟和腎臟，對T4親和力相對較低。型脫碘酶：主要存在于垂體、大腦、棕色脂肪組織和甲狀腺中，對T4親和力較高。型脫碘酶：使T4和T3失活，是產(chǎn)生反T3(rT3)的關(guān)鍵所在。甲狀腺自身抗體促甲狀腺激素受體(TSHR)甲狀腺球蛋白(TG)甲狀腺過氧化物酶(TPO)鈉-碘轉(zhuǎn)運體(NIS)甲狀腺自身抗原甲狀腺自身抗體抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 促甲狀腺素受體抗體（TR

4、Ab）抗鈉-碘同向轉(zhuǎn)運體抗體（anti-NIS）TSAb and TSBAbTRAbTSAbTSBAb刺激TSHR、促進甲狀腺濾泡分泌、致甲狀腺毒癥的功能，是GD的致病性抗體。對TSHR具有一定的親和力。可占據(jù)TSHR，并阻斷TSH與TSHR結(jié)合。從而導(dǎo)致甲減。TGAb與TG結(jié)合激活NK細胞導(dǎo)致甲狀腺細胞破壞。TH的合成依賴于TPO對天然 TG 的識別TG必然導(dǎo)致TH合成 。TPOAb抑制TPO的活性而抑制TH合成，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥。Anti-NIS甲狀腺對碘化物的攝取是通過NIS完成的，anti-NIS的存在將導(dǎo)致甲狀腺無法獲得足夠的碘化物從而導(dǎo)致甲減的發(fā)生。妊娠對甲狀腺的影響（一）

5、妊娠時雌激素肝合成TBGTBG半衰期TBG酰基化妊娠時，TBG在3周后，16-20周時增加1.5倍以上。妊娠末期TBG濃度為非妊娠時2-3倍，并一直維持至分娩。TT4和TT3增加，但FT3和FT4正常妊娠6-12W時TT4迅速，中孕時達到平臺期。TT3則一直保持。妊娠20W時，TT3和TT4達到峰值并一直維持至妊娠末期。 -HCG的胞外受體結(jié)合域與TSH具有同源性妊娠時-HCG 相同的亞單位亞單位85%同源性高濃度-HCG刺激TSH受體并與之結(jié)合TH TSH樣作用TSH妊娠對甲狀腺的影響（二） 有研究表明，血清HCG每升高10000IU/L，血清T4濃度會增加0.6pmol/L，同時，血清TS

6、H會下降0.1mIU/L。負反饋妊娠對甲狀腺的影響（三）妊娠時血容量碘相對稀釋腎血流量腎小球濾過率碘丟失TH需求加重甲狀腺負擔(dān)甲狀腺體積（約15%）2019年，WHO推薦，妊娠期和哺乳期婦女每日碘供應(yīng)量應(yīng)為200-300ug。妊娠后期MID-胎兒rT3 妊娠時甲狀腺生理功能評估與受孕前相比，TSH受孕后。TSH在妊娠早期（前三個月）最低，在中期和后期會增加。甲狀腺功能正常孕婦的TSH還受吸煙、種族等因素的影響。美國甲狀腺協(xié)會2019年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦妊娠時TSH參考值：妊娠早期：0.1-2.5mIU/L（我國甲狀腺協(xié)會亦推薦）妊娠中期：0.2-3.0mIU/L妊娠晚期：0.3

7、-3.0mIU/L 妊娠時FT4和FT3在早期輕微，F(xiàn)T4的水平隨著妊娠的進展開始下降，在末期達到最低值。 評估妊娠期FT4的最佳方法為以固相萃取-液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法對血清樣本的透析液或超濾液進行檢測。 TT4的測量較FT4更為可靠和可行，TT4在妊娠時，因此有文獻建議TT4參考值在妊娠時約為非妊娠時1.5倍。妊娠與甲狀腺功能減退顯性隱性或未就診甲減合并妊娠妊娠期甲減甲狀腺功能潛在性下降甲減與妊娠的關(guān)系甲狀腺功能下降妊娠后 妊娠前診斷為甲減包括妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減發(fā)病機制妊娠期對TH需求量甲狀腺自身抗體的存在碘攝入不足碘丟失增加妊娠時甲減發(fā)生或加重其他 妊娠合并甲狀腺功能減退的臨床危害

8、不僅局限于孕婦本身，還累及胎兒，因為甲狀腺素對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育非常重要。妊娠10w時，胎兒甲狀腺開始產(chǎn)生極少量TH。妊娠20w時，胎兒TSH、T4、TBG和FT4水平明顯增加。妊娠35w時，胎兒甲狀腺功能達成人水平。 在妊娠早期，胎兒完全依賴由母體提供的TH。因此，母體甲減將導(dǎo)致嚴重的后果。妊娠時甲減的不良影響有研究表明，妊娠合并甲減的孕婦約為2-3%。對妊娠的影響：臨床型甲減：可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、妊娠性高血壓、胎盤早剝、貧血、先兆子癇、早期胚芽丟失、產(chǎn)后出血、血糖及血脂代謝異常等。亞臨床型甲減：早產(chǎn)、胎盤早剝。對新生兒及后代的影響：母親甲減會增加低體重兒、胎兒窘迫、骨骼肌肉畸形、視力發(fā)育

9、異常及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等。孤立的低T4血癥：有1.3%的孕婦有低T4血癥，對孕婦來說，尚未發(fā)現(xiàn)有明顯的影響，但對胎兒而言，其胎兒窘迫、骨骼肌肉畸形、SGA的可能性增加。診斷低T4血癥：TSH正常，但FT4低于妊娠期參考值5%-10%。排除少見的垂體TSH瘤和甲狀腺素抵抗綜合癥等。TSH10mIU/LTSH未超出妊娠期參考值范圍臨床型甲減亞臨床型甲減FT4FT4正常正常孕婦甲狀腺自身抗體（+）隨訪治療臨床型甲減 LT4治療，維持TSH于正常的妊娠期參考值范圍內(nèi)。亞臨床甲減 若TPOAb和/或TgAb陽性，則LT4治療，維持TSH于正常的妊娠期參考值范圍內(nèi)。 若TPOAb和/或TgAb陰性，可不予

10、治療。但須每4周復(fù)查一次TSH和FT4，直至妊娠16-20W，以警惕進展到臨床甲減的可能。在妊娠26W-32W期間建議至少應(yīng)檢測一次。 孤立的低T4血癥可不予以治療。妊娠前甲減孕婦 LT4劑量需增加25-30%，維持TSH于正常的妊娠期參考值范圍內(nèi)。妊娠合并甲狀腺功能亢進1.妊娠期間最常見的甲狀腺功能亢進癥的病因有：病因(1)彌漫性毒性甲狀腺腫或Graves?。?5%-90%）(2)亞急性甲狀腺炎(3)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(4)毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤(5)慢性淋巴性甲狀腺炎(Hashimotos disease橋本病)2.少見的甲狀腺功能亢進癥的病因有：(1)滋養(yǎng)細胞病(2)甲狀腺癌(3)碘甲亢等(

11、4)妊娠劇吐(5)卵巢畸胎瘤內(nèi)含甲狀腺成分(6)醫(yī)源性甲亢(7)妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）（1%-3%）發(fā)病機制妊娠期間hCG甲狀腺受體刺激性抗體（TSAb）的存在妊娠合并甲亢的自然病程為早期加重，晚期緩解。原有甲亢未理想控制或未被及時發(fā)現(xiàn)妊娠期生理性免疫抑制作用產(chǎn)后易復(fù)發(fā)GTT 妊娠合并甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是僅次于妊娠期糖尿病引起孕婦及胎兒病死率升高的主要原因之一，未治療的甲亢孕婦其早產(chǎn)、流產(chǎn)、致畸及低體重新生兒和新生兒病死率均顯著增加。 妊娠時甲亢的不良影響 GTT通常伴隨妊娠劇吐，最終導(dǎo)致孕婦體重減輕，脫水及酮尿。 有研究表明，妊娠合并甲亢的孕婦約為0.4-1.7%。診斷測定TS

12、H、FT4/TT4TSH和T4均正常TSHFT4/TT4Graves病特征？Graves病妊娠早期其他GTT甲狀腺自身抗體（+）隨訪正常是否甲狀腺自身抗體檢測陽性陰性Graves病特征：彌漫性甲狀腺腫、TPOAb（+）、眼病、皮膚病變排除其他疾病Graves病特征Graves病面容脛前甲狀腺皮膚病杵狀指治療GTT的治療支持療法、處理脫水，嚴重時考慮住院治療。不推薦使用抗甲狀腺藥物。妊娠合并Graves病的治療妊娠前三個月：丙硫氧嘧啶妊娠三個月以后：甲巰咪唑出現(xiàn)胎兒甲亢：聯(lián)合應(yīng)用LT4和抗甲狀腺藥物若需要切除甲狀腺：妊娠4-6月妊娠前甲亢孕婦應(yīng)在懷孕前使甲狀腺功能恢復(fù)正常。產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）

13、 產(chǎn)后甲狀腺炎是指懷孕前甲狀腺功能正常的女性在產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)生的甲狀腺功能失調(diào)。 典型臨床表現(xiàn)為開始的一過性甲狀腺毒癥（甲亢），隨后發(fā)生一過性甲減，最后甲狀腺功能恢復(fù)正常，所有由產(chǎn)后甲狀腺炎引起的甲亢可恢復(fù)，但部分甲減會演變成終身甲減。 大多數(shù)產(chǎn)后甲狀腺炎女性在甲亢階段往往無心悸、乏力等甲亢癥狀，但是在甲減階段常會出現(xiàn)畏寒、皮膚干燥等甲減表現(xiàn)。產(chǎn)后甲狀腺炎和TPO-AbPPT和 TPO-Ab陽性關(guān)系密切 若在早孕時出現(xiàn)，發(fā)展為PPT的可能為50%。 若TPO-Ab 在晚期妊娠時仍為陽性，則患PPT的可能80%。 在患有PPT的產(chǎn)婦中，TPO的陽性率為30%-50%。PPT對產(chǎn)婦的不良影響 PPT將增加產(chǎn)婦患永久性甲減的危險性。有報道稱，在患PPT的產(chǎn)婦中，有2%-21%的患者將發(fā)生永久性的甲減。 目前有研究證實PPT與產(chǎn)后憂郁（PPD）有密切的關(guān)系。 有PPT史的經(jīng)產(chǎn)婦女即使痊愈，在下一次妊娠中再患PPT的幾率為70%。 2019年有研究顯示，在經(jīng)產(chǎn)婦中，PPT的患病率為7.5%（1.1%-16.7%）。甲狀腺病史、產(chǎn)后抑郁、自身免疫性疾病、出現(xiàn)甲減/甲亢癥狀的產(chǎn)后一年內(nèi)的婦女檢測TPO、TSH、FT4診斷甲亢甲減TSH和FT4正常排除其他導(dǎo)致甲亢的因素排除其他導(dǎo)致甲減