人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第四章凍僵

1、第四章 凍僵重點難點熟悉了解掌握凍僵的定義、診斷和治療凍僵的發(fā)病機制凍僵的預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第9版）凍僵（一）概述（二）病因與發(fā)病機制（三）臨床表現(xiàn)與診斷（四）治療內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）概述凍僵（frozen rigor，frozen stiff）又稱意外低體溫（accidental hypothermia），是指下丘腦功能正常者處在寒冷（-5以下）環(huán)境中機體中心體溫（core body temperature，CBT）35并伴有神經(jīng)和心血管系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病，通常暴露寒冷環(huán)境后6小時內(nèi)發(fā)病。凍僵病人體溫越低，病死率越高。通常CBT在2527時難以復(fù)蘇成功。大多數(shù)患者發(fā)病有區(qū)域性和季節(jié)性

2、1.病因內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機制長時間暴露于寒冷環(huán)境又無充分保暖措施和熱能供給不足時發(fā)生，如登山、滑雪者和駐守在高山寒冷地區(qū)的邊防軍戰(zhàn)士等年老、體衰、慢性疾?。òV呆、精神病和甲狀腺功能減退癥）和嚴重營養(yǎng)不良患者在低室溫下也易發(fā)生意外冷水或冰水淹溺者2.發(fā)病機制內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機制凍僵的嚴重程度與暴露寒冷環(huán)境的溫度、濕度、風速、暴露時間長短、身體暴露部位及機體的營養(yǎng)狀態(tài)及抗寒能力有關(guān)。寒冷刺激引起防御性反應(yīng)是交感神經(jīng)興奮性增強，外周血管收縮，隨著暴露時間延長，組織和細胞發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，血管內(nèi)皮損傷，血管壁通透性增強，血液無形成分外滲及有形成分聚集，血栓形成，導(dǎo)致循環(huán)障

3、礙和組織壞死2.發(fā)病機制內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機制凍僵時，患者CBT狀態(tài)不同，體內(nèi)代謝改變不同輕度凍僵CBT3532寒冷刺激交感神經(jīng)，引起皮膚血管收縮，皮膚血流和散熱減少，心率呼吸增快，心排出量增加，血壓增高，腦血流增加，引起寒冷性利尿基礎(chǔ)代謝增加。同時，寒冷時肌張力增加，寒戰(zhàn)又可消耗體內(nèi)熱能，加速寒冷傷害此時體溫調(diào)節(jié)機制衰竭，寒戰(zhàn)停止，代謝明顯減慢，引起多器官功能障礙或衰竭。體溫每降低1，腦血流減少7，代謝速度減低約6。體溫低于30時，竇房結(jié)起搏頻率減慢引起心動過緩，胰島素分泌減少和外周組織發(fā)生胰島素抵抗中度凍僵CBT3228嚴重凍僵CBT28內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)熱儲備機制喪失，基

4、礎(chǔ)代謝率下降50，室顫閾下降，呼吸明顯變慢；體溫低于24時，全身血管阻力降低，不能測到血壓，神志喪失，瞳孔散大，處于瀕死狀態(tài)1.臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn)與診斷病人表現(xiàn)疲乏、健忘和多尿，肌肉震顫、血壓升高、心率和呼吸加快，逐漸出現(xiàn)不完全性腸梗阻輕度凍僵病人表情淡漠、精神錯亂、語言障礙、行為異常、運動失調(diào)或昏睡。心電圖示心房撲動或心房顫動、室性期前收縮和出現(xiàn)特征性的J波。體溫在30時，寒戰(zhàn)停止、神志喪失、瞳孔擴大和心動過緩。心電圖顯示PR間期、QRS綜合波和QT間期延長中度凍僵病人出現(xiàn)少尿、瞳孔對光反應(yīng)消失、呼吸減慢和心室顫動；體溫降至24時，出現(xiàn)僵死樣面容；體溫20時，皮膚蒼白或青

5、紫，心搏和呼吸停止，瞳孔固定散大，四肢肌肉和關(guān)節(jié)僵硬，心電圖或腦電圖示等電位線。重度凍僵2.診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn)與診斷通常根據(jù)長期寒冷環(huán)境暴露史和臨床表現(xiàn)不難診斷，中心體溫測定可證實診斷。中心體溫測定采用兩個部位：直腸測溫：應(yīng)將溫度計探極插入15cm深處測定體溫食管測溫：將溫度計探極放置喉下24cm深處測取體溫內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）治療積極采取急救復(fù)蘇和支持措施，防止體熱進一步丟失，采取安全有效的復(fù)溫措施和預(yù)防并發(fā)癥現(xiàn)場處理院內(nèi)處理急救處理復(fù)溫技術(shù)支持和監(jiān)護并發(fā)癥治療內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）治療迅速將患者移至溫暖環(huán)境，立即脫去患者潮濕的衣服，用毛毯或厚棉被包裹患者身體1.現(xiàn)場處理搬

6、動時要謹慎，以防發(fā)生骨折內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）治療未獲得確切死亡證據(jù)前，必須積極進行復(fù)蘇搶救。對于反映遲鈍或昏迷者，保持氣道通常，進行氣管內(nèi)插管或氣管切開，吸入加熱的濕化氧氣。休克患者復(fù)溫前，首先恢復(fù)有效循環(huán)容量。CBT30者，對阿托品、電除顫或置入心臟起搏器常無效。也有報道CBT20.4除顫成功者。2.院內(nèi)處理急救處理內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）治療（1）被動復(fù)溫：即通過機體產(chǎn)熱自動復(fù)溫。適用于輕度凍僵患者。將患者置于溫暖環(huán)境中，應(yīng)用較厚棉毯或棉被覆蓋或包裹患者復(fù)溫，復(fù)溫速度為0.32/h（2）主動復(fù)溫：即將外源性熱傳遞給患者。適用于：CBT32；循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定；高齡老人；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；內(nèi)

7、分泌功能低下；疑有繼發(fā)性低體溫。2.院內(nèi)處理復(fù)溫技術(shù)內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）治療（1）主動體外復(fù)溫：直接應(yīng)用體表升溫方法。用于既往體健急性低溫患者?？捎脷鉄釅|、熱水袋或4042溫水坐浴，復(fù)溫速度12/h。復(fù)溫時，將復(fù)溫熱源置于胸部，肢體升溫增加心臟負荷。（2）主動體內(nèi)復(fù)溫：通過靜脈輸注4042 液體或吸入4045濕化氧氣或4045灌洗液進行胃、直腸、腹膜腔或胸腔灌洗升溫，復(fù)溫速度0.51/h。也可經(jīng)過體外循環(huán)快速復(fù)溫，復(fù)溫速度為10/h。2.院內(nèi)處理主動復(fù)溫心搏呼吸停止者，如果體溫升至28以上仍無脈搏，應(yīng)行CPR及相關(guān)藥物治療。體溫升至36仍未恢復(fù)心搏呼吸者，可中止復(fù)蘇。內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）治

8、療2.院內(nèi)處理支持和監(jiān)護措施（1）補充循環(huán)容量和熱量：靜脈輸注生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水恢復(fù)血容量。同時注意糾正代謝及電解質(zhì)紊亂，補充能量。低溫患者肝臟不能有效代謝乳酸，勿輸入乳酸林格液（2）維持血壓：早期維持MAP60mmHg。如果補充容量和復(fù)溫后血壓未恢復(fù)，靜脈輸入多巴胺25ug/（kgmin）。血壓正?；颊?，靜脈小劑量硝酸甘油可改善重要器官血液灌注（3）恢復(fù)神志：神志障礙者予納洛酮和維生素B1治療支持技術(shù)內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）治療2.院內(nèi)處理支持和監(jiān)護措施（1）放置鼻胃管：凍僵者胃腸功能減弱常發(fā)生胃擴張或腸麻痹，放置鼻胃管行胃腸減壓，預(yù)防嘔吐及誤吸。（2）生命體征監(jiān)測：通過CBT監(jiān)測評價復(fù)溫效果；持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律失常；通常經(jīng)脈搏血氧儀監(jiān)測血氧飽和度無意義；避免放置Swan-Ganz導(dǎo)管，以免引起嚴重心律失常。（3）血糖監(jiān)測：復(fù)溫前，血糖升高（110180mg/dL）無需胰島素治療，避免發(fā)生低血糖。復(fù)溫后，熱量需要量增加，胰島素分泌正常，血糖逐漸恢復(fù)正常。（4）放置Foley導(dǎo)尿管：觀察尿量監(jiān)測腎功能。監(jiān)護技術(shù)內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）治療2.院內(nèi)處理并發(fā)癥治