腎癌的CT磁共振診斷與鑒別診斷知識ppt

1、腎癌的(De)CT MRI診斷第一頁，共一百二十九頁。CT檢查 平掃 發(fā)現(xiàn)高密度(Du)和低密度(Du)病變，顯示腫瘤突出于腎輪廓之外，但不能發(fā)現(xiàn)等密度(Du)病變。增強掃描 用高壓注射器以2.0-2.5ml/秒從肘靜脈注射造影劑80-100ml，從注射開始25秒左右為皮質(zhì)期，60秒為實質(zhì)期，90秒以后為腎盂期，可延遲數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，觀察腎盂、輸尿管的充盈。三維重建小腎癌的診斷要特別注意皮質(zhì)期腫瘤的強化，并注意增強后CT值的變化。影像(Xiang)學(xué)檢查方法和正常表現(xiàn)第二頁，共一百二十九頁。影像學(xué)檢查方(Fang)法和正常表現(xiàn)腎臟是全身血流量最多的器官，在安靜狀態(tài)下血流量占心輸出量的25%，

2、腎血流量90%在皮質(zhì)，10%在髓質(zhì)。皮髓質(zhì)血流速度相差也(Ye)很大，血流通過皮質(zhì)僅2.5S，而通過髓質(zhì)則需27.7S，由于上述差異，注入造影劑后約25秒皮質(zhì)顯影，以后皮質(zhì)顯影減弱，髓質(zhì)增強，60-90秒后，出現(xiàn)與皮髓質(zhì)相等的實質(zhì)期，繼而皮、髓質(zhì)顯影減弱，造影劑排泄進入腎盂腎盞，即腎盂期。第三頁，共一百二十九頁。正常腎臟增強表(Biao)現(xiàn) 皮質(zhì)期：腎皮質(zhì)明顯強化，皮、 髓質(zhì)交界清晰 實質(zhì)期：皮、髓質(zhì)增強程度相似 腎盂(Yu)期：腎盂(Yu)、腎盞充填造影劑第四頁，共一百二十九頁。CT平掃(Sao)及增強掃(Sao)描各期第五頁，共一百二十九頁。 MRI檢查 根據(jù)設(shè)備不同而選擇不同的序列，我院

3、常用序列是SE 平掃 橫軸位T1、T2WI，冠狀位T2WI；增強掃描橫軸位T1WI，冠狀位T1WI。T2WI有助于顯示腫瘤假包膜。MRI 增強掃描與CT增強掃描不同的是，我們注意到少數(shù)在CT增強未見(Jian)強化或強化不明顯的腫瘤，MRI有明顯的強化。影像學(xué)檢查方法和正常表(Biao)現(xiàn)第六頁，共一百二十九頁。MRI平掃及增(Zeng)強掃描各期T1T2第七頁，共一百二十九頁。CT 尿路成(Cheng)像(CTU) 增強(Qiang)后延遲掃描，獲得高質(zhì)量的MPR、3D及CTVE圖像 MIP 類似于IVP影像 SSD立體感強 MPR對泌尿道不顯影者價值最大第八頁，共一百二十九頁。正(Zhen

4、g)常尿路CTU （MIP）第九頁，共一百二十九頁。MR 尿路(Lu)成像(MRU) 重度T2WI圖像，經(jīng)后處理獲得高質(zhì)量的MIP圖像 冠狀位掃描優(yōu)于軸位 類似于IVP影像 多角度、多方位觀察，立體感強 對泌尿道不顯影者價值最大(Da) 需密切結(jié)合軸位及原始圖像第十頁，共一百二十九頁。腎結(jié)石、輸尿管(Guan)積水（MRU）第十一頁，共一百二十九頁。 腎盂、輸尿管(Guan)畸形第十二頁，共一百二十九頁。雙側(cè)雙腎盂、輸(Shu)尿管畸形第十三頁，共一百二十九頁。 腎癌起自于腎小管的上皮細(xì)胞，又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%。3CM的腎癌稱為小腎癌，手術(shù)(Shu)切除后預(yù)后良好

5、。第十四頁，共一百二十九頁。病理 瘤體為類圓形實性腫瘤，外有假包膜（CT難以發(fā)(Fa)現(xiàn)，MRI T2WI發(fā)現(xiàn)率較高）。大體標(biāo)本切面呈黃色，可有出血、壞死和鈣化。少數(shù)腫瘤為囊性，主要組織學(xué)成分是透明細(xì)胞。小腎癌的生長速度一般認(rèn)為0-1.3CM/年。第十五頁，共一百二十九頁。腎癌(Ai)的大體解剖第十六頁，共一百二十九頁。腎癌的大體解剖(Po)（瘤栓）第十七頁，共一百二十九頁。透明細(xì)胞癌。 顆(Ke)粒細(xì)胞癌。 嫌色細(xì)胞癌 梭形細(xì)胞癌 囊腫伴隨性腎細(xì)胞癌 乳頭狀腎細(xì)胞癌。 腎(Shen)細(xì)胞癌分型第十八頁，共一百二十九頁。小腎癌缺乏臨床癥狀，常在體檢或做(Zuo)其它檢查偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎癌逐漸增大

6、時，常見的臨床表現(xiàn)是：血尿，疼痛和腫塊（三聯(lián)征）：間歇性無痛性血尿表明腫瘤已侵犯腎盂、腎盞。腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或牽張包膜引起疼痛。 發(fā)熱，高血壓，血沉快等腎癌的腎外表現(xiàn)，易與全身其他疾病混淆，發(fā)熱可能是由于腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收引起；高血壓可能是瘤內(nèi)動-靜脈瘺或腫瘤壓迫血管、腎素分泌過多所致。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀 腎癌可轉(zhuǎn)移全身各部位。約5%的病人為雙側(cè)臨(Lin)床表現(xiàn)第十九頁，共一百二十九頁。即往經(jīng)典血尿、疼痛、腫塊“腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率不到15%，且多為晚期。無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，近10年國內(nèi)文獻報到達13.848.9%，國外報到達50%。1040%的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血

7、壓、貧血、體重減(Jian)輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常等改變。30%可因轉(zhuǎn)移性腎癌引起的癥狀就診：骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀。臨床表(Biao)現(xiàn)第二十頁，共一百二十九頁。三維容積動(Dong)態(tài)增強(liver acquisition with volume acceleration,LAVA)第二十一頁，共一百二十九頁。第二十二頁，共一百二十九頁。第二十三頁，共一百二十九頁。第二十四頁，共一百二十九頁。第二十五頁，共一百二十九頁。第二十六頁，共一百二十九頁。 腎(Shen) 癌 第二十七頁，共一百二

8、十九頁。 腎(Shen) 癌 第二十八頁，共一百二十九頁。 腎(Shen) 癌 第二十九頁，共一百二十九頁。腎癌腎靜脈、下腔(Qiang)靜脈癌栓第三十頁，共一百二十九頁。腎(Shen) 癌第三十一頁，共一百二十九頁。腎癌侵(Qin)犯腎盂第三十二頁，共一百二十九頁。腎癌靜脈瘤(Liu)栓第三十三頁，共一百二十九頁。腎癌侵犯(Fan)肝臟第三十四頁，共一百二十九頁。呈長T1、中等T2信號，信號不均勻，壞死(Si)、囊變區(qū)呈更長T1、長T2信號，出血為高信號，鈣化呈低信號有利于顯示假包膜增強形式與CT類似 腎(Shen) 癌（MRI）第三十五頁，共一百二十九頁。包膜外壁結(jié)節(jié)或腎周間隙內(nèi)內(nèi)腫塊在高

9、信(Xin)號的脂肪襯托下易顯示腎靜脈和下腔靜脈受侵 受累血管管腔擴大，流空信號消失，內(nèi)有充盈缺損；冠狀位掃描有利于顯示下腔靜脈瘤栓的范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 呈中等信號，較易與鄰近的血管鑒別鄰近器官受侵及術(shù)后評價 與CT相似腎(Shen) 癌（MRI）第三十六頁，共一百二十九頁。腎癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)(Zhuan)移、對側(cè)腎積水第三十七頁，共一百二十九頁。腎癌(Ai)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、對側(cè)腎積水第三十八頁，共一百二十九頁。囊性腎癌淋巴(Ba)結(jié)轉(zhuǎn)移第三十九頁，共一百二十九頁。囊性腎癌淋巴(Ba)結(jié)轉(zhuǎn)移第四十頁，共一百二十九頁。囊性腎癌淋(Lin)巴結(jié)轉(zhuǎn)移第四十一頁，共一百二十九頁。左腎癌、下腔靜脈(Mai)癌栓第四十

10、二頁，共一百二十九頁。左腎癌、下腔靜(Jing)脈癌栓第四十三頁，共一百二十九頁。左腎癌、下(Xia)腔靜脈癌栓第四十四頁，共一百二十九頁。腎切除后，鄰近器官發(fā)生移位（右側(cè)肝、結(jié)腸，左側(cè)小腸、胰尾及結(jié)腸等），占據(jù)腎窩；掃描時應(yīng)充分充盈腸管，必要時變換體位掃描術(shù)后復(fù)發(fā) 新生軟組織腫塊，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)腰大(Da)肌增大(Da)、變形，對側(cè)腎上腺、腎臟的播散腎 癌 術(shù)(Shu) 后 的 CT 評 價第四十五頁，共一百二十九頁。腎 癌 術(shù) 后 復(fù)(Fu) 發(fā)第四十六頁，共一百二十九頁。腎癌的臨床分期1、Robson分期：1期：腫瘤限于腎內(nèi);2期：腫瘤侵犯腎周圍脂肪，但局限在腎周圍筋膜以內(nèi)，腎靜脈和局

11、部淋巴結(jié)無浸潤;3期：腫瘤侵犯腎靜脈或局部淋巴結(jié)，有或無下腔靜脈，腎周圍脂肪受累;4期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近臟器。 2、TNM分期(將靜脈和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分開)：T0無原發(fā)腫瘤;T1腫瘤最大徑2.5cm，局限在腎內(nèi);T2腫瘤最大徑2.5cm，局限在腎內(nèi);T3腫瘤侵犯大血管，腎上(Shang)腺和腎周圍組織，局限在腎周圍筋膜內(nèi);T4侵犯腎周圍筋膜以外。N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1單個、單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑5cm;M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第四十七頁，共一百二十九頁。Robson分(Fen)期第四十八頁，共一百二十九頁。第四十九頁，共一百二十九頁。Robson分(Fen)期（）T1 腫瘤(Liu)限于腎內(nèi)第五十頁，共一

12、百二十九頁。Robson分期：1期(T2)：腫瘤限于腎(Shen)內(nèi)第五十一頁，共一百二十九頁。Robson分(Fen)期（）T3a 第五十二頁，共一百二十九頁。Robson分(Fen)期（a）T4b腎靜脈及下腔(Qiang)靜脈受侵第五十三頁，共一百二十九頁。Robson分(Fen)期（a）T3c第五十四頁，共一百二十九頁。Robson分(Fen)期（b）T3cN1區(qū)域(Yu)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第五十五頁，共一百二十九頁。Robson分期（ c）T N1-N3;IIIA+B：腎靜脈/下腔靜脈受侵及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)(Zhuan)移區(qū)域(Yu)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第五十六頁，共一百二十九頁。Robson分期(Qi)

13、A：鄰近臟器受累 IVB：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移右側(cè)(Ce)腎癌侵及肝臟局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟轉(zhuǎn)移骶骨轉(zhuǎn)移第五十七頁，共一百二十九頁。乳頭狀腎(Shen)細(xì)胞癌papillary renal cell carcinoma PRCC乳頭狀腎細(xì)胞癌約占腎細(xì)胞癌的 15 % 好發(fā)年齡為 5070 歲男女比例為 2 :1到3.9：120 %40 %的乳頭狀腎細(xì)胞癌多發(fā)或位于雙腎,以 23 個最多見 為較高分化腫瘤，侵犯下腔靜脈或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Yi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Yi)者較少第五十八頁，共一百二十九頁。病(Bing)理PRCC起源于腎小管上皮細(xì)(Xi)胞組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO規(guī)定至少整個腫瘤的 50%（75%）由含有纖

14、維血管軸心的乳頭或乳頭管狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成腫瘤內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)豐富 ,瘤內(nèi)血管極少 ,部分腫瘤可見壞死出血第五十九頁，共一百二十九頁。病理(Li)分型Delahunt等根據(jù)形態(tài)學(xué)的改變將乳頭狀腎細(xì)胞癌分(Fen)為型和型第型腫瘤細(xì)胞嗜堿 ,乳頭結(jié)構(gòu)被覆單層或少數(shù)幾層立方狀細(xì)胞,乳頭中心常見蒼白細(xì)胞質(zhì)和卵圓形細(xì)胞核的小細(xì)胞 ,以及泡沫狀巨噬細(xì)胞和沙粒體。第型腫瘤細(xì)胞嗜酸,乳頭被覆多層細(xì)胞 ,乳頭中心常見豐富嗜紅細(xì)胞質(zhì)的大細(xì)胞以及沙粒體和巨噬細(xì)胞。第 型腫瘤大 ,預(yù)后明顯比 型差 ,兩者常見假性包膜。第六十頁，共一百二十九頁。假包膜與標(biāo)(Biao)本對照第六十一頁，共一百二十九頁。影(Ying)像表現(xiàn)PRCC

15、主要有兩種生長方式 一種呈膨脹性生長 ，腫瘤多呈圓形 ，體積多較大，假包膜常見 一種呈乳頭狀或多個結(jié)節(jié)狀生長 ，腫瘤形態(tài)不規(guī)則（少見于腎臟(Zang)其他惡性腫瘤 ）出血、 壞死和囊變常見，尤其當(dāng)直徑大于3cm時。30 %的 PRCC 可見鈣化。第六十二頁，共一百二十九頁。CTCT平掃表現(xiàn)多數(shù)為實性腫塊，邊界清楚，常突出于腎表面，有完整的包膜，除了因出血、壞死、囊變，其內(nèi)質(zhì)地多均勻；CT增強掃描腫瘤強化不明顯，PRCC為少(Shao)血供腫瘤，多為輕中度強化，強化程度弱于正常腎實質(zhì)； 高強化的腎腫瘤可基本排除乳頭狀腎細(xì)胞癌以囊性方式生長者為乳頭狀囊腺癌，可單房或多房，囊壁增厚或不規(guī)則，囊壁實性

16、成分強化明顯第六十三頁，共一百二十九頁。乳頭狀細(xì)(Xi)胞癌嫌色(Se)細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌第六十四頁，共一百二十九頁。第六十五頁，共一百二十九頁。(10) pRCC in a 59-year-old man. (a) Maximum intensity projection image from contrast-enhanced thinsection CT shows a large exophytic cystic pRCC with extensive necrotic areas, calcifcation, and peripheral enhancement. (b) Photog

17、raph of the cut surface of the specimen from radical nephrectomy shows the heterogeneous tumor with a large cystic component secondary to necrosis.第六十六頁，共一百二十九頁。第六十七頁，共一百二十九頁。第六十八頁，共一百二十九頁。第六十九頁，共一百二十九頁。第七十頁，共一百二十九頁。MRT1WI 為等低信號 , T2WI 多為等低信號 ；透明細(xì)胞癌(Ai)T2WI為高信號；MR 強化方式與 CT相似；第七十一頁，共一百二十九頁。第七十二頁，共一百二

18、十九頁。治(Zhi)療及預(yù)后目前，乳頭狀腎細(xì)胞癌的治療采用腎癌根治術(shù)，但對于小腎癌也可以采用保留腎單位的腫瘤切除術(shù)與非乳頭狀腎細(xì)胞癌相比 ,乳頭狀腎細(xì)胞癌就診時大部分在早期 ,惡(E)性度低 ,5 年生存率為 82 %90 % ,前者僅為 44 %54 %。第七十三頁，共一百二十九頁。囊(Nang)性腎癌第七十四頁，共一百二十九頁。囊性腎癌的CT表(Biao)現(xiàn)第七十五頁，共一百二十九頁。第七十六頁，共一百二十九頁。囊性(Xing)腎癌第七十七頁，共一百二十九頁。第七十八頁，共一百二十九頁。第七十九頁，共一百二十九頁。第八十頁，共一百二十九頁。小(Xiao)結(jié)第八十一頁，共一百二十九頁。囊性腎

19、癌鑒別(Bie)診斷第八十二頁，共一百二十九頁。腎臟囊性病變(Bian)Bosniak分級第八十三頁，共一百二十九頁。第八十四頁，共一百二十九頁。第八十五頁，共一百二十九頁。第八十六頁，共一百二十九頁。第八十七頁，共一百二十九頁。第八十八頁，共一百二十九頁。第八十九頁，共一百二十九頁。第九十頁，共一百二十九頁。3.0 cm，占腎癌的9%,體檢偶然發(fā)現(xiàn)多為富血(Xue)供，少血(Xue)供相對少見薄層、動態(tài)增強掃描是提高診斷小腎癌敏感性和特異性的關(guān)鍵類圓形，等或低密度，邊界尚清，密度多較均勻，少數(shù)有鈣化和出血增強后多血供者增強明顯（20 Hu），少血供者10 20 Hu動脈期腫瘤等于或高于腎實質(zhì)

20、，下降快，實質(zhì)期病灶呈相對低密度，實質(zhì)后期及排泄期多為低密度，分界清晰小(Xiao) 腎 癌第九十一頁，共一百二十九頁。CT平(Ping)掃 大多數(shù)小腎癌呈等密度，部分稍低密度，少數(shù)可呈高密度（出血？），偶見鈣化，位于腫瘤中央。（在一組15例小腎癌的報道中，8例等密度，3例略低密度，2例高密度。少數(shù)小腎癌可突出于腎輪廓之外）小腎(Shen)癌的CT、MRI表現(xiàn)第九十二頁，共一百二十九頁。CT增強掃描 小腎癌大多數(shù)為多血供腫瘤，皮質(zhì)期明顯強化，實質(zhì)期強化迅速減弱，呈“快進快出”征象，對定性診斷有意義。（在一組40例小腎癌中，35例見到這種表現(xiàn)）。用高壓注射器容易顯示此征象，手推注射難以抓住皮質(zhì)期

21、（皮質(zhì)期僅2.5秒），對于“團注法”皮質(zhì)期可達數(shù)秒。我院30余例小腎癌“快進快出”征象并不多見。對少血供的腫瘤，仔細(xì)測量增強前后CT值的變(Bian)化，非常重要。小腎癌(Ai)的CT、MRI表現(xiàn)第九十三頁，共一百二十九頁。部分腎癌的強化于皮質(zhì)后期開始下降，這期間可有等密度期，然后密度低于腎實質(zhì)。少數(shù)低密度腫瘤僅輕度強化或沒有強化，除腫瘤本身血供少或囊變壞死外，還可能與掃描時期、注射造影劑的量和(He)速度有關(guān)。 小腎癌的(De)CT、MRI表現(xiàn)第九十四頁，共一百二十九頁。MRI表現(xiàn) 小腎癌的MRI檢查的優(yōu)越(Yue)性在于顯示其假包膜，且能冠狀面顯示病灶，并且顯示CT增強不明顯而MRI增強明

22、顯的特點。小腎(Shen)癌的CT、MRI表現(xiàn)第九十五頁，共一百二十九頁。第九十六頁，共一百二十九頁。小(Xiao) 腎 癌第九十七頁，共一百二十九頁。 小 腎(Shen) 癌第九十八頁，共一百二十九頁。2002-2-25診為出血(Xue)性腎囊腫女 34 歲應(yīng)仔(Zi)細(xì)測CT值第九十九頁，共一百二十九頁。2004-1-7診為腎癌(Ai)女 34 歲第一百頁，共一百二十九頁。2004-1-7診為腎癌(Ai)女 34 歲第一百零一頁，共一百二十九頁。2004-1-7診為腎癌(Ai)女 34 歲第一百零二頁，共一百二十九頁。DANG SHU QING左(Zuo)側(cè)腎癌切除，數(shù)年后右腎腎癌第一百零

23、三頁，共一百二十九頁。DANG SHU QING注意增強前后CT值(Zhi)的變化喲！左側(cè)腎(Shen)癌切除，數(shù)年后右腎(Shen)腎(Shen)癌第一百零四頁，共一百二十九頁。曾有報道小腎(Shen)癌的生長速度一般認(rèn)為0-1.3CM/年，我們觀察一例7年的囊性病灶最終證實為腎癌，該患者7年前診為出血性腎囊腫并囊內(nèi)出血，此后逐年觀察大小無變化，至第七年，發(fā)現(xiàn)病灶為實性且有強化。手術(shù)證實為腎癌。小腎癌的生物(Wu)學(xué)行為第一百零五頁，共一百二十九頁。付(Fu)XX 1997-4-11T1T2C第一百零六頁，共一百二十九頁。付(Fu)XX 2004-12-4第一百零七頁，共一百二十九頁。付(F

24、u)XX 2004124第一百零八頁，共一百二十九頁。付(Fu)XX 2004124第一百零九頁，共一百二十九頁。男(Nan) 67歲 （20011024）第一百一十頁，共一百二十九頁。男(Nan) 67 （1999115正常）第一百一十一頁，共一百二十九頁。95-3-30腎(Shen)癌男68歲 第一百一十二頁，共一百二十九頁。86-3-28正常(Chang)？男68歲第一百一十三頁，共一百二十九頁。增強后多(Duo)血供者增強明顯（20 Hu），少血供者10-20 Hu第一百一十四頁，共一百二十九頁。小 腎 癌(CT值增(Zeng)加25 Hu)第一百一十五頁，共一百二十九頁。小 腎(Shen) 癌(CT值增加25 Hu)第一百一十六頁，共一百二十九頁。小 腎 癌(Ai)(CT值增加26 Hu)第一百一十七頁，共一百二十九頁。惡性腫瘤 與正常腎實質(zhì)交界面不規(guī)則 腫塊超越腎筋膜 淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和(He)靜脈侵犯 腫塊內(nèi)點狀鈣化良性腫瘤 有完整包膜，界限清晰 周邊弧形鈣化 腎盂和腎竇脂肪消失，無集合系 統(tǒng)阻塞或腎竇脂肪浸潤腎 臟 實 性 腫 塊的鑒(Jian)別診斷第一百一十八頁