神經(jīng)科常見急危重癥的診斷及治療介紹學習ppt

1、神經(jīng)科常見急危重癥的診斷(Duan)與處理第一頁，共一百七十三頁。第二頁，共一百七十三頁。 神經(jīng)系(Xi)統(tǒng)(Nervous system) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)-腦&脊髓 周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)-腦神經(jīng)&脊神經(jīng)第三頁，共一百七十三頁。血管性疾病感染性疾病腫瘤外傷變性病自身免疫病(脫髓鞘疾病)遺傳性先天發(fā)育(Yu)異常中毒營養(yǎng)缺陷&代謝障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病的(De)種類第四頁，共一百七十三頁。腰(Yao)穿& CSF檢查神經(jīng)影(Ying)像學神經(jīng)電生理EEGEMGNCVVEPBAEPSEP壓力動力學檢查常規(guī)生化CSF-IgG指數(shù)OB細胞學特異性抗體頭顱脊柱X線平片 脊髓造影 CTMRIMRADS

2、A 神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查方法第五頁，共一百七十三頁。神經(jīng)科常見急(Ji)危重癥昏(Hun)迷（意識障礙）暈厥抽搐頭痛腦功能障礙（偏癱、失語、精神異常等）顱腦損傷腦血管疾病顱內壓增高及腦疝癲癇顱內感染肌無力危象第六頁，共一百七十三頁。腦缺血缺氧顱內壓增(Zeng)高腦疝神經(jīng)科(Ke)急危重癥共同病理過程第七頁，共一百七十三頁。神經(jīng)科急(Ji)危重癥診治原則維持生命體征降顱壓(Ya)改善腦循環(huán)防止并發(fā)癥康復治療第八頁，共一百七十三頁。意識(Shi)障礙 （disturbance of consciousness） 第九頁，共一百七十三頁。意識障礙： （ disturbance of conscio

3、usness ）是指人對周圍環(huán)境(Jing)及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。第十頁，共一百七十三頁。發(fā)生機制： 意識有兩個組成部分，即意識的內容及其“開關”系統(tǒng)。意識內容即大腦皮質功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感還有通過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識的“開關”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導徑路（特異性上行(Xing)投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結構（非特異性上行(Xing)投射系統(tǒng)）。第十一頁，共一百七十三頁。發(fā)生機制： 意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，另外意識“開關”系統(tǒng)（腦干網(wǎng)狀

4、結構，感覺傳導束）可激活大腦皮質使之維持一定水平的興奮性，使人處于醒覺狀態(tài)。凡能引起大腦半球和“開關”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害(Hai)，均可發(fā)生不同程度的意識障礙。 第十二頁，共一百七十三頁。病因（一）：1顱腦非感染性疾?。?腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛(Zhu)網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等； 顱腦占位性疾?。耗X腫瘤； 顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內外血腫； 癲癇。 第十三頁，共一百七十三頁。病因（二）2.重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾）等。3.內分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖

5、尿病性昏迷、低血糖、黏液性水腫昏迷、妊娠中毒癥等。4.心血管疾?。喝缰囟刃菘恕⑿穆墒СＲ鸬?De)Adams-stokes綜合征等。第十四頁，共一百七十三頁。病因（三）5.水、電解質平衡紊亂：如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6.外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機磷、一氧化碳、嗎啡(Fei)等。7.物理性及缺氧性損傷：如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。第十五頁，共一百七十三頁。臨床表現(xiàn)(一）1.嗜睡（somnolence）是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應，但當刺激出去后很快又再次入睡。2.意識模糊（conf

6、usion）是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊弑３趾唵蔚木?Shen)活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙（錯覺）。第十六頁，共一百七十三頁。臨床表現(xiàn)（二）3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意識狀態(tài)?；?Huan)者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問。第十七頁，共一百七十三頁。4.昏迷（coma）按程度分為三個階段： 輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在，

7、生命體征平穩(wěn)。 中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化。 深度昏迷：全身(Shen)肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失，生命體征常改變。第十八頁，共一百七十三頁。5.譫妄（delirium） 是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調狀態(tài)，稱為譫妄。臨床表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯(Cuo)亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂，譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。第十九頁，共一百七十三頁。伴隨癥狀(一） 伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見

8、于重癥感染性疾病；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等； 伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的(De)表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷農藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等； 伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等；第二十頁，共一百七十三頁。伴隨癥狀（二） 伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮悺捅韧最?、有機磷農藥等中毒 伴心動過緩：可見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯及嗎啡類等中毒； 伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。 伴低(Di)血壓：可見于各種原因引起的休克。 第二十一頁，共一百七十三頁。伴隨癥狀（三） 伴皮膚粘膜改變：出血點、瘀斑和紫癜見于嚴重感染和出血性疾病

9、，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒。 伴腦膜刺激癥：見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 伴偏癱：見于腦出血，腦梗塞(Sai)或顱內占位性病變等。第二十二頁，共一百七十三頁。暈(Yun)厥突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒 突然腦灌注不足與猝(Cu)死的不同能“醒過來”第二十三頁，共一百七十三頁。癥狀四大特(Te)點臨床癥狀:自發(fā)的意識喪失快速性有先兆自限性、完(Wan)全恢復（與猝死的差別）第二十四頁，共一百七十三頁。暈厥(Jue)癥狀真(Zhen)暈厥診斷明確病史+體檢+心電圖除外診斷治療診斷不明確詳細病史、家族史查體心臟病診斷程序暈厥診斷程序?第二十五頁，共一百七十三頁。（ 1 ）診斷(Duan)及鑒別診

10、斷(Duan)暈厥過程描述本人及目擊(Ji)者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時間姿勢伴隨癥狀后果病史問什么 12-導 ECG 正常與否?AMI嚴重心動過緩及長間隙AV 及束支阻滯心動過速(SVT, VT)WPW, LQT, Brugada第二十六頁，共一百七十三頁。診斷的“金(Jin)標準”在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關 ECG可做出初步診斷診斷及(Ji)鑒別 診斷第二十七頁，共一百七十三頁。（ 2 ） Holter/ILR*Medtronic data on file21%因暈厥查Holter2%有心律(Lv)失常+暈厥15%有暈厥但無心律失常用于間隔較長的復發(fā)(Fa)者常規(guī)檢查不能確診第二十八頁，共一百七十

11、三頁。第二十九頁，共一百七十三頁。神經(jīng)介導(Dao)性暈厥 (NMS)分類血(Xue)管迷走性暈厥(VVS)頸動脈竇過敏綜合征 (CSS)場景性 暈厥 排尿性、咳嗽、吞咽、見血機制基本機制:不當?shù)摹⑦^強的神經(jīng)反射臨床 機制 :心率減慢血壓下降第三十頁，共一百七十三頁。血管(Guan)迷走性暈厥可通過傾斜試驗診斷，陽性率為50，特異性為90 ，異丙腎可提高診斷率低血壓、心動過緩、心臟停(Ting)跳75% 的患者為心臟抑制型和混合型 已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益第三十一頁，共一百七十三頁。暈厥的治(Zhi)療一旦明確診斷，治療具有針對性目標降低死亡率預防復發(fā)改善生活質量不明原因(Yin)

12、暈厥，治療目標不清楚有爭議病人教育器質性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變第三十二頁，共一百七十三頁。急(Ji)性腦疝Acute Brain Herniation 解剖學基礎(Chu)：三分腔、三孔 腦疝形成的原因： 顱高壓-壓力差-腦移位進入孔隙-腦疝分類 大腦鐮下疝（扣帶回疝） 小腦幕裂孔疝（顳葉鉤回疝） 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝） 第三十三頁，共一百七十三頁。急性(Xing)腦疝Acute Brain Herniation 病理：1、腦干受壓2、動眼神經(jīng)受壓3、導水管、腦池(Chi)受壓4、穿支血管受損5、大腦后動脈、大腦前動脈受壓第三十四頁，共一百七

13、十三頁。急性(Xing)腦疝Acute Brain Herniation第三十五頁，共一百七十三頁。急性腦(Nao)疝Acute Brain Herniation第三十六頁，共一百七十三頁。急(Ji)性腦疝Acute Brain Herniation 病因： 腦損傷、顱內出血(Xue)、腦腫瘤、腦膿腫、囊腫、肉芽腫、醫(yī)源性（腰穿） 第三十七頁，共一百七十三頁。急(Ji)性腦疝Acute Brain Herniation 臨床表現(xiàn)： 1、顱高(Gao)壓表現(xiàn) 2、意識障礙 3、瞳孔改變 4、運動障礙 5、生命體征紊亂第三十八頁，共一百七十三頁。顱內(Nei)壓增高的處理（一）一般處理：1. 留院

14、觀察、監(jiān)護（意識，瞳孔，生命體征，顱內壓等）2. 注意飲食：清醒者普通飲食，嘔吐者禁食。3. 注意水、電解質的平衡4. 避免顱內壓驟然增高5. 保(Bao)持呼吸道通暢6. 吸氧第三十九頁，共一百七十三頁。顱內壓增高(Gao)的處理（二）去(Qu)病因治療顱內占位性病變 切除，腦積水 分流，急性腦疝 緊急手術處理（三）降顱內壓治療口服或靜脈用脫水、利尿劑，如：速尿， 20%甘露醇，雙氫氯噻嗪，氨苯喋啶，甘油果糖，人體白蛋白等第四十頁，共一百七十三頁。顱內壓增高的處(Chu)理（四）激素應用地塞(Sai)米松 30mg Tid 甲強龍 1.0 qd 等（五）冬眠低溫療法減少腦組織代謝，減輕腦水腫

15、（六）腦脊液外引流（七）巴比妥治療大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉 減少腦氧耗，增加腦組織對缺氧的耐受性第四十一頁，共一百七十三頁。顱(Lu)內壓增高的處理（八）輔助過度換氣排出CO2，降低腦血流量（九）抗生素治療（十）癥狀治療頭痛 鎮(zhèn)痛劑（禁用嗎非、度冷(Leng)?。?癲癇 抗癲癇藥第四十二頁，共一百七十三頁。急(Ji)性腦疝的處理立即給予靜(Jing)脈脫水藥，暫時緩解病情明確診斷后即行去病因治療一時不能明確診斷，可行姑息性手術：1. 腦室外引流2. 減壓術（外減壓）3. 腦脊液分流術4. 內減壓術第四十三頁，共一百七十三頁。第四十四頁，共一百七十三頁。短暫性刻板性間歇性反復(Fu)發(fā)作性 臨床

16、特(Te)點第四十五頁，共一百七十三頁。流(Liu)行病學我(Wo)國約有600萬癲癇患者患病率約5約25%為難治性癲癇150萬年發(fā)病率5070/10萬神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中的第二大常見疾病 第四十六頁，共一百七十三頁。癲(Dian)癇發(fā)作影響因素年(Nian)齡睡眠腦功能狀態(tài)內環(huán)境改變癲癇發(fā)作影響因素遺傳因素第四十七頁，共一百七十三頁。分類(Lei)&臨床表現(xiàn) 按病因分為兩大(Da)類 癥狀性癲癇 腦病變或損傷所致, 遺傳也起一定作用, 藥效差 已發(fā)現(xiàn)許多特發(fā)性癲癇患者腦內存在器質病變 特發(fā)性癲癇 病因不明暫不能確定腦器質性病變 遺傳因素(單基因或多基因遺傳) 表現(xiàn)部分性或全面性發(fā)作,

17、藥物療效較好第四十八頁，共一百七十三頁。分類&臨(Lin)床表現(xiàn) 按臨床癥狀(Zhuang)分類 全面性發(fā)作 意識障礙為首發(fā)癥狀，突發(fā)突止 失神發(fā)作（小發(fā)作） 強直期 強直-陣攣發(fā)作（GTCS）（大發(fā)作） 陣攣期 驚厥后期 部分性發(fā)作 單純部分性發(fā)作（SPS）：無意識障礙復雜部分性發(fā)作（CPS）：有意識障礙由SPS、CPS繼發(fā)GTCS第四十九頁，共一百七十三頁。以意識喪失&全(Quan)身抽搐為特征全身性強直-陣攣發(fā)(Fa)作 （大發(fā)作）強直期陣攣期 意識喪失 肌強直收縮 呼吸暫停 持續(xù)1030s 肌肉陣攣 持續(xù)3060s 短暫的強直痙 攣后肌肉松弛 尿失禁 意識逐漸清醒 多持續(xù)數(shù)min驚厥后

18、期第五十頁，共一百七十三頁。全(Quan)身性強直-陣攣發(fā)作 （大發(fā)作）第五十一頁，共一百七十三頁。概念： 癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作間期意識或神經(jīng)功能(Neng)未恢復至通常水平。誘因：停藥或不規(guī)范的AEDS治療、感染、精神因素、孕產、飲酒。預后：癲癇持續(xù)狀(Zhuang)態(tài)如不及時控制，將引起腦水腫、酸中毒、電解質紊亂、肺部感染。癲癇持續(xù)狀態(tài)第五十二頁，共一百七十三頁。癲癇大發(fā)作時(Shi)的護理 防止(Zhi)受傷 保持呼吸道通暢 使用抗癲癇藥物 病情觀察第五十三頁，共一百七十三頁。 防止受(Shou)傷體位：平臥。防咬傷：在上下臼齒(Chi)之間

19、放置牙墊。防墜床：上床檔。防碰撞傷。防止骨折、脫臼：切忌強行按壓病人肢體。第五十四頁，共一百七十三頁。常用藥物：地西泮（安定）苯巴比妥鈉咪唑安定異丙酚苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉、副醛、10%水合氯(Lv)醛、氯(Lv)硝安定 使用抗癲癇(Xian)藥物 第五十五頁，共一百七十三頁。 安定(diazepam, 地西泮) 最有效的首選(Xuan)藥物成人1020mg,速度每分鐘不超過2mg，15分鐘后如 復發(fā)可重復給藥。單次最大劑量不20mg; 兒童0.30.5mg/kg, 最大劑量不10mg. 或100200mg溶于5%葡(Pu)萄糖中緩慢i.v滴注(12h內) 偶可抑制呼吸, 需停藥 注意：禁與

20、0.9%NS 混合使用作用快持續(xù)時間短（ 13min生效， 有效半衰期為15min。 ）第五十六頁，共一百七十三頁。 苯(Ben)巴比妥次選藥物兒童1-5mg/kg，成人0.1-0.2g肌注(Zhu)。 Q6h-q8h，維持3天。同時服用卡馬西平或苯妥英鈉，待口服藥達到有效血濃度后逐漸停用苯巴比妥。作用慢持續(xù)時間長第五十七頁，共一百七十三頁。咪(Mi)唑安定負荷量 35mg 靜推（不稀(Xi)釋） 維持量 0.050.1mg/kg.h 配法：NS24ml +咪唑安定30mg （1ml=1mg，每小時13mg維持）用藥護理： 做好插管準備。 低血壓為其限制因素， 必要時需要升壓藥 維持血壓。 作

21、用迅速、副作用少、 排泄快、無蓄積作用第五十八頁，共一百七十三頁。 安定 無效 咪唑(Zuo)安定 無效 異丙酚 均無效：應采取麻醉治療乙醚吸入麻醉（由麻師進行(Xing)操作）用藥護理：注意血壓降低，呼吸抑制、喉頭痙攣控制癲癇持續(xù)狀態(tài)用藥步驟第五十九頁，共一百七十三頁。 醫(yī)生到場后，A護士告知病人癲癇發(fā)作的(De)類型、時間、持續(xù)時間、心率、血壓、呼吸等情況，并告知已做的處理搶救(Jiu)過程中， A護士不離開病人，上床欄,切勿強行按壓肢體,以防骨折或脫臼遵醫(yī)囑用藥 病情觀察，記錄第六十頁，共一百七十三頁?？鼓憠A酯酶藥量不足引起肺感染&大手術(包括胸腺切(Qie)除術)后常可發(fā)生呼吸肌無力、

22、構音障礙&吞咽困難患者易吸入 口腔分泌物導致危象肌無(Wu)力危象 最常見, 約1%MG患者出現(xiàn) 騰喜龍試驗可證實維持呼吸功能, 預防感染, 至患者從危象中恢復 治療重癥肌無力危象第六十一頁，共一百七十三頁。 出現(xiàn)肌束震顫&毒蕈堿樣反應 可伴蒼白, 多汗, 惡心, 嘔吐, 流涎(Xian), 腹絞痛 &瞳孔縮小膽堿能危(Wei)象應立即停用抗膽堿酯酶藥, 待藥物排出后重新調整劑量&改用其他療法 治療 治療7. 危象的處理 抗膽堿酯酶藥過量所致 騰喜龍無效&加重第六十二頁，共一百七十三頁。 騰喜(Xi)龍試驗無反應反(Fan)拗危象停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持&改用其他療法 治療 治療7. 危象

23、的處理 抗膽堿酯酶藥不敏感所致第六十三頁，共一百七十三頁。氣管切開無菌操作(Zuo)護理霧化吸入, 及時吸痰保持呼吸道通暢呼吸肌(Ji)麻痹立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸防止并發(fā)癥(肺不張肺感染等)是搶救成功的關鍵 治療 7. 危象的處理第六十四頁，共一百七十三頁。中樞神(Shen)經(jīng)系統(tǒng)感染第六十五頁，共一百七十三頁。 定(Ding) 義 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Tong)（CNS）感染是由病毒、 細菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生 蟲等引起的 CNS 炎性疾病。 病變累及 CNS 實質、被膜及血管。 第六十六頁，共一百七十三頁。 與(Yu)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有關的腸道病毒種類及型別 病毒 臨床疾病 曾

24、報(Bao)告型別 主要型別 柯薩奇A組 無菌性腦膜炎 1-11、14、16-18、22、24 2、4、7、9、10 癱瘓性疾病 2、4-7、9-11、14、21 7、9 腦炎 2、4-7、9、10、16 2、5、7、9、10 柯薩奇B組 無菌性腦膜炎 1-6 2、3、4、5 癱瘓性疾病 2-5 2、3、4、5 腦炎 1-6 2、3、4、5 第六十七頁，共一百七十三頁。埃可病毒 無菌性腦膜炎 1-9、11-23、25-27、30-33 2、3、4、6、9、 11、16、30 癱(Tan)瘓性疾病 2、4、6、7、9、11、14、 2、4、6、9、11、 30 腦炎 2-9、11、12、14、1

25、5、 3、4、6、9、11、 17-20、22、23、25、30、 30 33 腸道病毒 腦膜炎 70、71 70、71 癱瘓性疾病 70 70 腦炎 71 71 第六十八頁，共一百七十三頁。 皰疹病毒的(De)分類及所致 CNS 感染 常用名 正式命名 與CNS的關系單純皰疹病毒 1 型 人皰疹病毒 1 型 腦炎單純皰疹病毒 2 型 人皰疹病毒 2 型 水痘 帶狀皰疹病毒 人皰疹病毒 3 型 水痘 腦炎 EB病毒 人皰疹病毒 4 型 腦炎巨細胞(Bao)病毒 人皰疹病毒 5 型 腦炎人皰疹病毒 6 型 人皰疹病毒 6 型 免疫缺血性腦炎人皰疹病毒 7 型 人皰疹病毒 7 型 人皰疹病毒 8

26、型 人皰疹病毒 8 型第六十九頁，共一百七十三頁。單皰腦炎，示顳葉的前中部出(Chu)血壞死第七十頁，共一百七十三頁。單皰腦(Nao)炎的CT影像第七十一頁，共一百七十三頁。巨細胞病(Bing)毒感染，示感染細胞內二個包涵體第七十二頁，共一百七十三頁。 巨細胞病毒性腦炎MRI：顯示白質有低密度灶(Zao)，也可見于室管膜下，腦室旁或灰質。第七十三頁，共一百七十三頁。示(Shi)10歲女孩患EB病毒腦炎對照加強(Qiang)CT示正常T2-加權核磁共振在同一水平示后中顳葉病變第七十四頁，共一百七十三頁。A.白質血管周圍(Wei)炎癥細胞和泡沫細胞浸潤；部分髓鞘被大吞噬細胞及星狀細胞替代B.高倍(

27、Bei)鏡顯示17歲女孩腦活檢第七十五頁，共一百七十三頁。EB病毒腦炎，雙側損(Sun)害第七十六頁，共一百七十三頁。 引起 CNS 感染(Ran)的其他病毒 病(Bing)毒種類 引起的疾病(Bing) 流菌病毒 腦炎、蛛網(wǎng)膜炎 麻疹病毒 腦炎 風疹病毒 腦膜炎、 腦炎 腮腺炎病毒 腦膜炎、腦炎 第七十七頁，共一百七十三頁。最常見引起急性腦膜炎的細(Xi)菌流 感 桿 菌（革蘭陰性桿菌）腦膜炎球(Qiu)菌（革蘭陰性球(Qiu)菌）肺炎鏈球菌（革蘭陽性球菌）第七十八頁，共一百七十三頁。爆(Bao)發(fā)腦膜炎紫癜第七十九頁，共一百七十三頁。腦膜炎球菌導致嚴重(Zhong)紫癜及壞死第八十頁，共一

28、百七十三頁。示腦室(Shi)內出血第八十一頁，共一百七十三頁。肺炎球菌腦(Nao)膜炎第八十二頁，共一百七十三頁。細(Xi)菌 分類 種類 致病(Bing)革蘭陽性球菌 金葡萄（MRSA）、麥葡萄（MRSE）、 引起急性腦膜炎 腸球菌、 B群鏈球菌革蘭陰性桿菌 大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌 急性腦膜炎革蘭陽性桿菌 李斯德菌 急性腦膜炎結核分枝桿菌 結核桿菌 慢性腦膜炎第八十三頁，共一百七十三頁。結核性腦膜(Mo)炎顱底滲出第八十四頁，共一百七十三頁。結核性腦膜(Mo)炎中的動脈造影顯示血管狹窄結核性腦膜炎顱底腦膜增(Zeng)強第八十五頁，共一百七十三頁。 立克(Ke)次體 種 類 致 病 普

29、氏立克次體 （流行性） 腦膜炎 斑疹傷(Shang)寒 立克次體 （地方性） 腦膜炎 恙蟲病立克次體 （叢林） 腦膜炎 第八十六頁，共一百七十三頁。地方斑(Ban)疹傷寒腦皮層增生病變第八十七頁，共一百七十三頁。螺(Luo)旋體 種(Zhong)類 致 病 蒼白密螺旋 梅毒性腦膜炎、脊髓炎、腦膜血管炎 伯氏疏螺旋體 萊姆病、腦膜炎、腦炎鉤端螺旋體 鉤端螺旋體病、腦膜炎 第八十八頁，共一百七十三頁。梅毒，腦動脈壁示淋巴細(Xi)胞及漿細(Xi)胞浸潤，纖維增生，管腔充滿機化血栓第八十九頁，共一百七十三頁。梅毒，示大腦皮層(Ceng)萎縮，腦膜增厚正常(Chang)腦第九十頁，共一百七十三頁。蜱(

30、Pi)，（傳播螺旋體）萊姆病(Bing)所致萎縮性皮炎萊姆病所致耳廓淋巴細胞瘤第九十一頁，共一百七十三頁。用伯氏螺旋體的單克隆抗體染色查出意識障礙(Ai)的萊姆病患者皮層中的伯氏螺旋體第九十二頁，共一百七十三頁。 真(Zhen) 菌 種類 致病 隱球(Qiu)菌 隱球(Qiu)菌腦膜炎 念珠菌 念珠菌腦膜炎 球孢子菌 球孢子菌腦膜炎 毛霉菌 毛霉菌腦膜炎 曲菌 腦炎、腦膜炎、腦膿腫第九十三頁，共一百七十三頁。腦(Nao)部曲菌病第九十四頁，共一百七十三頁。腦膜(Mo)血管充滿菌絲第九十五頁，共一百七十三頁。 寄生(Sheng)蟲 分類(Lei) 種類(Lei) 致病 血吸蟲 血吸蟲 急性血吸蟲

31、病、腦膜炎 肺吸蟲 肺吸蟲病、腦膜炎 絳 蟲 豬帶絳蟲幼蟲 囊蟲病、腦膜腦炎 原 蟲 阿米巴 原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎 耐格里-福勤爾病 弓形體 后天性弓形體病 第九十六頁，共一百七十三頁。掃描電鏡示阿米巴(Ba)原蟲第九十七頁，共一百七十三頁。多部(Bu)位的阿米巴病變第九十八頁，共一百七十三頁。示弓(Gong)形體病第九十九頁，共一百七十三頁。 腦弓形體病MRI：顯示多發(fā)性圓形病灶。周圍暈周表明有水(Shui)腫，炎癥。第一百頁，共一百七十三頁。 腦膜炎的腦脊液(Ye)（CSF）改變 種(Zhong)類 CSF 改變 細胞數(shù) 分類 蛋白 糖 氯化物急性病毒腦膜炎 增多（500/mm3) 單核及

32、淋 略升高 不變 不變 巴為主急性細菌性腦膜炎 增多，達數(shù)千以上 中性為主 升高 降低 降低慢性腦膜炎（以結核及隱球菌 增多，一般 淋巴單核 升高 降低 降低 多見） 500mm3 為主 第一百零一頁，共一百七十三頁。病原(Yuan)細菌檢查第一百零二頁，共一百七十三頁。腦膜炎球菌 1、csf 離心沉淀，革蘭染色，鏡檢可見雙球菌2、培養(yǎng)要求高，培養(yǎng)皿中含 無機鹽、乳酸(Suan)鹽、胱氨酸(Suan) 5% 10% 血液(巧克力平板) 5% 8% CO2、5% 濕度 第一百零三頁，共一百七十三頁。腦脊液中(Zhong)的腦膜炎雙球菌（電鏡下）第一百零四頁，共一百七十三頁。肺炎球(Qiu)菌1、

33、csf離心沉淀、鏡檢2、培養(yǎng)要求高10% CO2普通血(Xue)平板可以生長第一百零五頁，共一百七十三頁。流(Liu)感桿菌 1、鏡檢可疑時，用特異血清作 莢膜腫脹試驗 2、培養(yǎng)皿(Min)中含X因子、V因子， 培養(yǎng)中有特殊的“衛(wèi)星現(xiàn)象”第一百零六頁，共一百七十三頁。金葡(Pu)萄1、csf離心、沉淀物鏡檢2、培養(yǎng)要求不高，培養(yǎng)后觀察菌落、 色素、溶(Rong)血第一百零七頁，共一百七十三頁。腦脊液中的金黃色葡(Pu)萄球菌（電鏡下）第一百零八頁，共一百七十三頁。病毒細胞培(Pei)養(yǎng)第一百零九頁，共一百七十三頁。第一百一十頁，共一百七十三頁。第一百一十一頁，共一百七十三頁。免(Mian)疫學

34、診斷第一百一十二頁，共一百七十三頁。細菌的免(Mian)疫學試驗 協(xié)同凝集試驗 原理：哺乳動物IgG上Fc段 Fab 結合(He) 接葡萄球菌A蛋白 Ag 藥盒：phadebact 應用：流感桿菌b型 腦膜炎球菌、A、B、C、Y、W135 肺炎鏈球菌 B群鏈球菌 第一百一十三頁，共一百七十三頁。乳膠凝(Ning)集試驗原理：乳膠顆粒包被抗體 Ag與Ab結合，使乳膠聚在一起，肉眼可(Ke) 見藥盒：Bactigen應用：流感桿菌 腦膜炎球菌 肺炎鏈球菌第一百一十四頁，共一百七十三頁。ELISA原理：以酶標記抗體，有Ab-Ag結合， 則利用Ab上的酶來作為顯示劑應用：流感桿菌 腦(Nao)膜炎球菌

35、 肺炎球菌 李斯特菌第一百一十五頁，共一百七十三頁。病毒的免疫學診斷測(Ce)病毒抗原免疫熒光(Guang)法原理：用熒光素標記Ab，用以測 Ag，有Ag-Ab結合，則熒 光存在，用顯微鏡直接觀察應用：皰疹病毒 CMV第一百一十六頁，共一百七十三頁。測病(Bing)毒抗體 中和試驗 不同稀釋度血清加100 TCID50 病毒混合 接種(Zhong) 細胞 細胞不受損的血清 稀釋度為終點 第一百一十七頁，共一百七十三頁。ELISA用以(Yi)檢測乙型腦炎 IgM第一百一十八頁，共一百七十三頁。補體結(Jie)合試驗用已知病毒可溶性抗原檢測抗體。補體抗體出現(xiàn)(Xian)早，常見于乙腦。第一百一十九

36、頁，共一百七十三頁。血凝(Ning)抑制病毒能凝集(Ji)雞、豚鼠的RBC，該現(xiàn)象可被相應抗體所阻止，用于腮腺炎病毒等檢測第一百二十頁，共一百七十三頁。真菌(Jun)的免疫學試驗乳膠凝集試驗用于檢測(Ce)隱球菌Ag特異性第一百二十一頁，共一百七十三頁。聚合(He)酶鏈反應細菌的PCR1、細菌共有16S rRNA，具有保守特征，可以通用引物(Wu)檢測，判斷有無細菌2、上述16S rRNA有許多變異區(qū)，據(jù)此設計特異引物，用以鑒定腦膜炎球菌、流感球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、李斯特菌、金葡萄第一百二十二頁，共一百七十三頁。病毒的PCR 用于測： CMV 單純皰疹病毒 腸(Chang)道病毒群 第一百

37、二十三頁，共一百七十三頁。治(Zhi) 療第一百二十四頁，共一百七十三頁?？咕幬镌贑SF中與血中濃度(Du)的百分比%青霉素類抗菌藥物正常腦膜腦膜炎癥時青霉素 50mg%時）頭包呋辛 616頭孢孟多 0 0.520(蛋白100mg%時)頭孢噻肟 0 627頭孢他啶 66紅霉素 1 12 7 25克(Ke)林霉素 0 50 80甲氧芐啶 30第一百三十頁，共一百七十三頁?？菇Y(Jie)核藥物藥物(Wu) 正常腦膜 腦膜炎癥時利福平 25乙氨丁醇 25異煙肼 90 100吡嗪酰胺 85 100第一百三十一頁，共一百七十三頁?？拐婢?Jun)藥 藥物 正常腦膜(Mo) 腦膜(Mo)炎時 酮康唑 5

38、 氟胞嘧啶 60 90 氟康唑 70 90 70 80第一百三十二頁，共一百七十三頁。常用抗菌藥(Yao)物的腦膜通透性易透入 炎癥時可達有效濃度炎癥時可達一定濃度 不易透入氯霉素 青(Qing)霉素 氨芐西林 頭孢哌酮 萬古霉素 兩性霉素BSD 哌拉西林 阿米卡星 慶大霉素 多粘菌素類SMZ 頭孢呋辛 頭孢噻肟妥布霉素 奈替米星 林可霉素甲硝唑 頭孢他啶 頭抱曲松紅霉素 克林霉素異煙肼 拉氧頭孢 酮康唑（800mg/d） 酮康唑禮福平 磷霉素 培氟沙星乙氨丁醇 氧氟沙星 環(huán)丙沙星吡嗪酰胺氟康唑第一百三十三頁，共一百七十三頁。腦血(Xue)管疾病依據(jù)病理性質 缺血性卒中(ischemic st

39、roke)-腦梗(Geng)死 腦血栓形成 腦栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血第一百三十四頁，共一百七十三頁。腦血液供(Gong)應 頸內動脈(Mai)系統(tǒng) 椎-基底動脈系統(tǒng)1. 腦動脈系統(tǒng)圖8-1 腦部各動脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內動脈粥樣硬 化好發(fā)部位)第一百三十五頁，共一百七十三頁。腦血(Xue)液供應圖8-2 大(Da)腦半球內側面血液供應圖8-3 大腦半球外側面血液供應第一百三十六頁，共一百七十三頁。治(Zhi)療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內科急癥時間就是生命應用溶栓(Shuan)藥抗血小板藥抗凝藥外科手術治療可取得較好療效,

40、早期診斷&超早期治療至關重要要點提示第一百三十七頁，共一百七十三頁。治(Zhi)療(1) 對癥治療: 維持生(Sheng)命功能&處理并發(fā)癥缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導致腦灌注壓降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均動脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意識障礙&呼吸道感染者 選用適當抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預防尿路感染&褥瘡第一百三十八頁，共一百七十三頁。治(Zhi)療(1) 對(Dui)癥治療發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內壓監(jiān)測 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴,

41、 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量臥床病人預防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d第一百三十九頁，共一百七十三頁。治(Zhi)療(1) 對癥(Zheng)治療發(fā)病3d內ECG監(jiān)護 預防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死 必要時給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療控制血糖(69mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素及時控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙 第一百

42、四十頁，共一百七十三頁。治(Zhi)療(2) 超早期溶栓治(Zhi)療尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內i.v滴注恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1) 靜脈溶栓療法第一百四十一頁，共一百七十三頁。治(Zhi)療重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量185/110mmHgCT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應腫瘤AVM患者14d內大手術或創(chuàng)傷史正用口服抗凝劑&肝素治療血液病史出血素質(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計數(shù)100109/L) 治(Zhi)療(2) 超早期溶栓治療第一百四十五頁，共一百七十三頁。

43、 溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風險 應監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間溶栓可引起再灌注損傷(Shang)&腦水腫溶栓再閉塞率高達10%20%, 機制不清 治(Zhi)療(2) 超早期溶栓治療第一百四十六頁，共一百七十三頁。 DSA直視下超選擇介入動脈溶(Rong)栓 尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治(Zhi)療2) 動脈溶栓療法(2) 超早期溶栓治療第一百四十七頁，共一百七十三頁。 短期應用預防進展性卒中溶栓后再(Zai)閉塞 肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間 準備拮抗劑(維生素K硫酸魚精蛋白)治(Zhi)療

44、(3) 抗凝治療第一百四十八頁，共一百七十三頁。 降解血纖維蛋白原增強纖溶系統(tǒng)活性(Xing)抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶治(Zhi)療(4) 降纖治療第一百四十九頁，共一百七十三頁。 急性腦梗死(Si)發(fā)病48h內, Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風險治(Zhi)療(5) 抗血小板治療 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)第一百五十頁，共一百七十三頁。 自由基清除劑：V.EV.C依達拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(2h)頭部&全身亞低(Di)溫治(Zhi)療許多腦保護劑動物實驗有效, 臨床療效不肯定(6) 腦保護治療第一百五十一頁，共一百七十三頁。 擴血管藥: 急性(Xing)期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流腦內盜血治(Zhi)療(7) 其它藥物 中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參) 有活血化瘀作用,