顱腦損傷的臨床診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、顱腦損傷的臨床診(Zhen)斷與治療第一頁，共六十二頁。前(Qian)言由于社會(huì)發(fā)展，顱腦外傷日益增(Zeng)多，是當(dāng)今威脅人類生命健康的主要疾患之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，顱腦傷僅次于四肢傷，占全身各部位損傷的10-20%，重型顱腦損傷死亡率高達(dá)30-50%。外傷致死的病例中，因顱腦傷致死者占40%。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷，三者可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)存在。第二頁，共六十二頁。1.損傷(Shang)方式直接損傷：加速傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊頭部，棒擊等；減速傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊靜止的物體，對(duì)沖(Chong)傷；擠壓傷：擠壓顱骨變形致傷，產(chǎn)傷；第三頁，共六十二頁。1.損(Sun)傷方式間接損

2、傷：傳遞性損傷：脊柱至顱底，墜落傳導(dǎo)；揮鞭樣損傷：植物狀態(tài)的主要原因，剪力，彌漫性軸索損傷）創(chuàng)傷性窒息：胸部猛烈(Lie)擠壓，經(jīng)上腔靜脈、頸靜脈，逆行傳入顱內(nèi)，腦血管過度充盈，踩踏傷；第四頁，共六十二頁。2.損傷(Shang)機(jī)理顱骨骨折變形(Xing)，擠壓，刺破腦組織內(nèi)凹，顱高壓，沖擊力回彈，負(fù)壓 腦組織在顱內(nèi)的運(yùn)動(dòng)直線運(yùn)動(dòng)：對(duì)沖傷，顱面?zhèn)D(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：大腦鐮，小腦幕，DAI第五頁，共六十二頁。3.損傷分(Fen)類頭皮損(Sun)傷顱骨損傷腦損傷第六頁，共六十二頁。3.1頭皮(Pi)損傷相關(guān)解(Jie)剖皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下層顱骨骨膜 第七頁，共六十二頁。3.1頭皮損(Sun)傷

3、頭皮血腫皮下血腫 ：硬，痛，中心凹陷；帽狀腱膜血腫 ：軟，易休克，不很痛；骨膜血腫：不超過顱縫，外板骨折引起，痛。頭皮撕脫傷：帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，加壓，植皮，外板鑿除法頭皮擦傷、頭皮挫傷頭皮裂傷：出血多，不易閉合，加壓和緊急縫頭皮缺損(Sun)頭皮褥瘡第八頁，共六十二頁。3.2顱骨(Gu)損傷分類根據(jù)(Ju)骨折是否與外界相通又分為： 開放骨折和閉合骨折第九頁，共六十二頁。3.2顱骨(Gu)損傷根據(jù)(Ju)骨折形態(tài)可分為：線形骨折第十頁，共六十二頁。3.2顱骨(Gu)損傷凹陷(Xian)骨折第十一頁，共六十二頁。3.2顱骨(Gu)損傷粉(Fen)碎骨折第十二頁，共六十二頁。3.2顱骨損(

4、Sun)傷洞(Dong)形骨折第十三頁，共六十二頁。3.2顱(Lu)骨損傷根據(jù)(Ju)骨折部位分為：顱蓋骨骨折和顱底骨折第十四頁，共六十二頁。3.2顱(Lu)骨損傷不同部位和暴力方向(Xiang)所致顱底骨折的模式顱底骨折前顱底骨折中顱底骨折后顱底骨折第十五頁，共六十二頁。3.2顱骨損(Sun)傷顱前凹骨折：熊貓眼腦脊液鼻漏氣顱前組(Zu)顱神經(jīng)損傷 第十六頁，共六十二頁。3.2顱骨(Gu)損傷顱中凹骨折：腦脊液耳、鼻漏前中組顱神經(jīng)損傷鼻出血（頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔(Kong)）搏動(dòng)性突眼周圍面癱聽力下降。 周圍性面癱第十七頁，共六十二頁。3.2顱骨損(Sun)傷TCCF創(chuàng)傷造成頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇之間形

5、成異常的動(dòng)靜脈交通搏動(dòng)性突眼與球結(jié)膜(Mo)充血震顫和血管雜音第十八頁，共六十二頁。3.2顱骨損(Sun)傷顱后凹骨折(Zhe)Battle征9-12顱神經(jīng)癥：聲嘶、嗆咳第十九頁，共六十二頁。3.3腦(Nao)損傷分類(Lei)(按損傷原因和類型)原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷開放性腦損傷和閉合性腦損傷(硬腦膜是否破裂)第二十頁，共六十二頁。3.3.1原(Yuan)發(fā)性損傷腦震蕩腦挫裂傷彌(Mi)漫性軸突損傷原發(fā)性腦干傷第二十一頁，共六十二頁。3.3.1原發(fā)性損(Sun)傷3.3.1.1腦震蕩最(Zui)常見的輕度原發(fā)性腦損傷表現(xiàn)為一過性、廣泛性腦組織的功能障礙無明顯結(jié)構(gòu)上的變化，顯微鏡下可見神經(jīng)

6、組織結(jié)構(gòu)紊亂。傷時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失有逆行性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征CSF檢查正常,影像學(xué)檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)預(yù)后好，多數(shù)能完全恢復(fù)第二十二頁，共六十二頁。3.3.1.2腦挫裂(Lie)傷外力(Li)造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷 臨床表現(xiàn)： 意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高與腦疝頭痛與惡心嘔吐局灶癥狀與體征Cushing：呼吸，脈搏慢，血壓高定位體征：偏癱，失語，偏盲，瞳孔，體溫。第二十三頁，共六十二頁。3.3.1.3彌漫性(Xing)軸突損傷 頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為特征的損傷 。 臨床表(Biao)現(xiàn)： 意識(shí)障礙重 瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變旋轉(zhuǎn)性損傷第二十四頁，共六十

7、二頁。3.3.1.3彌漫性(Xing)軸突損傷中(Zhong)線附近腦白質(zhì)、灰質(zhì)白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體等處可見散在小出血病灶第二十五頁，共六十二頁。3.3.1.4原發(fā)(Fa)性腦干傷是一種極為嚴(yán)重，常是致命性的損傷，死亡率極高加速或減速性旋轉(zhuǎn)損傷或 揮鞭樣損傷受傷后立即陷于深度而持久的意識(shí)障礙; 早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)檢查，有助于明確診斷、了解傷灶的具體部位和(He)范圍。去大腦強(qiáng)直第二十六頁，共六十二頁。3.3.2繼發(fā)性腦損(Sun)傷顱內(nèi)血腫臨床上根據(jù)血腫發(fā)生(Sheng)的部位硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫第二十七頁，共六十二頁。3.3.2.1硬膜(Mo)外血腫加速傷多見，急性多見常有典型(Xi

8、ng)“中間清醒期” 常發(fā)生在暴力作用點(diǎn)或其鄰近區(qū)，多與線形骨折相并發(fā)位于顱骨內(nèi)板與硬膜之間，一般呈梭形，隨腦疝的形成可出現(xiàn)進(jìn)行性患側(cè)瞳孔散大和對(duì)側(cè)肢體癱瘓。出血來源：腦膜中動(dòng)脈、靜脈，靜脈竇。第二十八頁，共六十二頁。3.3.2.2硬(Ying)膜下血腫多為減速傷，常在對(duì)沖部位位于硬腦膜與腦皮質(zhì)之間是顱內(nèi)血腫最常見的。伴(Ban)發(fā)于腦挫裂傷 、單純腦皮質(zhì)淺血管損傷出血來源腦皮質(zhì)的動(dòng)靜脈影像學(xué)檢查：顱骨內(nèi)板與腦之間有一星月形或半月形高密度陰影。臨床表現(xiàn)無特異。第二十九頁，共六十二頁。慢性硬(Ying)膜下血腫多好發(fā)于50歲以上，有輕微頭部外傷史(Shi)或甚至沒有外傷史(Shi)，病程3周臨床

9、表現(xiàn)：慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，局灶癥狀和體征，智力和精神癥狀。影像學(xué)檢查：顱骨內(nèi)板半月形低密度、不等密度陰影，增強(qiáng)時(shí)可見到血腫包膜。第三十頁，共六十二頁。第三十一頁，共六十二頁。3.3.2.3腦內(nèi)(Nei)血腫血(Xue)腫是在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，主要是腦挫裂傷所致。損傷機(jī)制一：額顳葉對(duì)沖性或撞擊性腦挫裂傷所致，血腫位于額顳葉內(nèi)，常與硬膜下血腫相并發(fā)；第三十二頁，共六十二頁。3.3.2.3腦內(nèi)(Nei)血腫損傷機(jī)制二(Er)：凹陷粉碎骨折伴腦挫裂傷所引起，血腫部位隨骨折部位而異，不一定伴有硬膜下血腫。第三十三頁，共六十二頁。3.3.2.3腦內(nèi)(Nei)血腫有(You)時(shí)腦內(nèi)血腫可破入腦室繼發(fā)性腦室出血后果嚴(yán)

10、重，預(yù)后差第三十四頁，共六十二頁。二、診(Zhen)斷按損傷程度分類（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)1997 ） 輕型：無顱骨骨折，且意識(shí)喪失或記憶喪失不超過30 分鐘。 中型：顱骨骨折，或意識(shí)喪失、記憶喪失超過30 分，小于24 小時(shí)。 重型：所有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、或意識(shí)和記憶喪失大于6 小時(shí)。 特重型： 原發(fā)腦損傷重，傷后深昏迷(Mi)，去大腦強(qiáng)直或休克；已有晚期腦疝。 第三十五頁，共六十二頁。二、診(Zhen)斷按類(Lei)型分類(Lei)按時(shí)間 急性 亞急性 慢性按硬膜完整性 閉合性 開放性 內(nèi)開放性按程度 輕型 中型 重型第三十六頁，共六十二頁。國(Guo)際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分GCS（Glasgo

11、w Coma Scale）特重(Zhong)5分 ，重6-8分 ，中9-12分，輕13-15分， 昏迷70mmHg階梯治療1:腦室引流甘露醇輕度過度通氣(PaCO2 30-35mmHg)階梯治療2:大劑量巴比妥療法、過度通氣(PaCO2 30mmHg)監(jiān)測SjO2，AVDO2和CBF 其它（開顱減壓手術(shù)） 嚴(yán)重顱腦損傷顱內(nèi)高壓與腦灌注壓階梯治療方案（美國Virginia大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2005）階梯治療1:插管，正常通氣（PaCO2=32-36 mmHg）；充分鎮(zhèn)靜與止痛；必要時(shí)神經(jīng)肌松麻痹。 階梯治療2:頭(Tou)部中度抬高（30）。 階梯治療3: 腦室外引流。 階梯治療4:甘露醇（0.25-

12、0.5g/kg）i.v 階梯治療5:輕/中度低溫（3234）24小時(shí)。 階梯治療6:手術(shù)減壓。 階梯治療7:在EEG控制下（90腦電抑制）“巴比妥昏迷”療法。第四十八頁，共六十二頁。救治(Zhi)原則5.合(He)理使用各種藥物5.1規(guī)范使用甘露醇：5.1.1曾經(jīng)是治療TBI的基石，但目前是顱腦創(chuàng)傷病人救治過程中最有爭議的藥物之一。 第四十九頁，共六十二頁。救治原(Yuan)則5.1.2美國顱腦創(chuàng)傷救治指南規(guī)定：顱內(nèi)壓（ICP）20mmHg的局部腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的急性顱腦創(chuàng)傷病人，不應(yīng)該使用甘露醇，更不能長期使用甘露醇。5.1.3甘露醇使用說明書：【禁忌癥】顱內(nèi)活動(dòng)性出血者。 5.1.4甘露

13、醇脫水依賴完(Wan)整的血腦屏障，顱腦創(chuàng)傷時(shí)血腦屏障破壞，進(jìn)入并聚集在組織間隙，造成局部高滲，加重水腫。第五十頁，共六十二頁。救治原(Yuan)則5.1.5如需使用應(yīng)間歇快速給藥，常用半量，可聯(lián)合運(yùn)用速尿+白蛋白。5.1.6使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血漿滲透壓、電解質(zhì)及血容量。5.1.7 硬膜外出(Chu)血、慢性硬膜下血腫等情況使用可使出(Chu)血量增加。5.1.8高滲鹽水的使用可替代甘露醇？第五十一頁，共六十二頁。救(Jiu)治原則5.2合理運(yùn)用激素5.2.1使用糖皮質(zhì)激素開始于20世紀(jì)60年代，主要基于糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，能減輕腦水腫，減少自由基生成，抑制神經(jīng)細(xì)胞的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜

14、的通透性，保護(hù)(Hu)神經(jīng)細(xì)胞，抑制血管收縮物質(zhì)的生成。5.2.2但是20世紀(jì)70年代中期以來，人們對(duì)糖皮質(zhì)激素治療腦創(chuàng)傷的作用產(chǎn)生了懷疑，通過多中心試驗(yàn)證實(shí)糖皮質(zhì)激素對(duì)患者的病死率和病殘率無顯著影響。第五十二頁，共六十二頁。救(Jiu)治原則5.2.3美國神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)于1996年宣布糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于閉合性腦創(chuàng)傷的治療。這并不是因(Yin)為單純的治療效果不佳，同時(shí)還考慮到激素的不良反應(yīng)。因(Yin)此對(duì)腦創(chuàng)傷后的激素治療應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，不宜常規(guī)使用。5.2.4在沒有禁忌癥的情況下，糖皮質(zhì)激素可大量，短期，早期應(yīng)用，目的在于減少顱腦損傷后的內(nèi)源性損害因子的產(chǎn)生，及內(nèi)分泌紊亂時(shí)的激素

15、調(diào)節(jié)治療。Hormone modulation therapy,HMT第五十三頁，共六十二頁。救治原(Yuan)則5.3早期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(Yang)的發(fā)生5.3.1顱腦創(chuàng)傷后可并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，該并發(fā)癥與顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。5.3.2臨床上把創(chuàng)傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍視為重型顱腦損傷的標(biāo)志。5.3.3對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者，主張?jiān)缙谶M(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。可考慮使用H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑。第五十四頁，共六十二頁。救治原(Yuan)則5.4腦細(xì)胞保護(hù)藥物的使用5.4.1腦保護(hù)是指在尚未發(fā)生腦損害之前或遭受損傷的早期過程中，采取保護(hù)腦組織細(xì)胞的預(yù)防治療措施,恢復(fù)腦功能。5.4.2腦細(xì)胞保護(hù)藥物種類繁

16、多(Duo)，臨床上常用的腦細(xì)胞保護(hù)藥物大致包括鈣離子拮抗劑，阿片受體拮抗劑，抗氧化劑，GM1，抗炎性反應(yīng)劑、自由基清除劑。5.4.3對(duì)于TBI患者，為改善預(yù)后，降低致殘率，應(yīng)該早期選擇腦保護(hù)藥物。第五十五頁，共六十二頁。救治(Zhi)原則5.5預(yù)防性抗癲癇藥物5.5.1早期癲癇發(fā)作常與腦挫裂傷、凹陷性骨折、急性腦水腫、SAH、顱內(nèi)血腫刺激有關(guān)，多屬暫(Zan)時(shí)性發(fā)作，晚期癲癇發(fā)作多由腦膜-腦疤痕、陳舊性凹陷性骨折骨性壓迫、腦膿腫、顱內(nèi)異物、慢性硬膜下血腫引起，多數(shù)腦內(nèi)已形成固定的癲癇灶，發(fā)作多為持續(xù)性。5.5.2部分臨床試驗(yàn)證實(shí)苯妥英鈉、丙戊酸鈉對(duì)預(yù)防早期癲癇發(fā)作有一定效果，但不能預(yù)防晚期癲癇的發(fā)生，故主張對(duì)顱腦創(chuàng)傷后有癲癇發(fā)作高危風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)預(yù)防性使用抗癲癇藥物治療1周。第五十六頁，共六十二頁。救治(Zhi)原則5.6合理使用抗生素 5.6.1使用能通過BBB的抗生素，衛(wèi)生部推薦早期預(yù)防感染應(yīng)使用頭孢唑啉、頭孢曲松. 5.6.2存在肺部等處感染時(shí)，根據(jù)病原學(xué)檢查選擇敏感抗生素。5.7合理適量的營養(yǎng)治療 5.7.1早期給予（傷后24-72小時(shí)），首選腸內(nèi)，低熱卡、預(yù)消化制劑。 5.7.2谷氨酰胺、-3 脂肪酸等免疫(Yi)營養(yǎng)物質(zhì)可減弱早期過度激活的炎癥反應(yīng)，防治創(chuàng)傷以外的附加傷害第五十七頁，共六十二頁。救(Jiu)治原則6.物理治療 6.1亞低溫：降低腦