如何合理使用高血壓藥

1、關(guān)于如何合理使用高血壓藥第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月目前全國高血壓病人數(shù)已超過2億。根據(jù)2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查，我國高血壓控制率僅為6%。如何正確有效控制血壓已成為重大的公共衛(wèi)生問題。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗為高血壓治療提供了合理的治療方案 ?？垢哐獕核幬锊缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下原因之一。 前言第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月何謂降壓藥物的不合理應(yīng)用？不符合指南用藥的基本原則藥物治療策略掌握不夠 降壓治療目標 降壓達標方式 降壓治療時機第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常見不合理應(yīng)用范疇1.降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠2.藥

2、物聯(lián)合選用不當3.不合理的藥物劑量或重復用藥 4.對利尿劑及阻滯劑的認識不足5.忽視血壓變化的其他參數(shù) 6. 降壓達標方式考慮不周7.忽視其他危險因素第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五大類抗高血壓藥物： 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 利尿劑 受體阻滯劑 充分了解各類藥物的適應(yīng)癥和相對優(yōu)勢 （相對個體化治療）降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠 第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月充分考慮治療對象的個體情況老年人冠心病心力衰竭糖尿病慢性腎病 痛風妊娠兒童第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用降壓藥種類的臨床

3、選擇分 類適 應(yīng) 癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速-度房室傳導阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭

4、、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑 (醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滯，哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓150/90mmHg平穩(wěn)、有效，安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中140/90 mmHg常用5種降壓藥物均能發(fā)揮預防腦卒

5、中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥可能效果更好些。高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病130/80mmHg；首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征130/80mHg主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類

6、CCB和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病140/90 mmHg受體阻滯劑，ACEI，中華心血管病雜志 2011;39:579-616第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。處方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。三周后隨訪，血壓140/76mmHg,HR82次/分；活動后感氣急。分析： 1）2009ACC/AHA成人心力衰竭診療指南更新再次建議受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰。除非有禁忌癥，該患者應(yīng)該加用受體阻滯劑。2

7、）CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。案例1第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查發(fā)現(xiàn)餐后2小時血糖9.2mmol/L。長期服用倍他樂克25mg bid+氫氯噻嗪25mg bid，血壓150-170/80-90mmHg波動。頸動脈超聲提示右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時尿蛋白定量186mg。分析：1、該患者有糖脂代謝異常，長期大劑量的阻滯劑與利尿劑合用對糖脂代謝有一定的不良影響，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥。而且阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。2、CCB+ACEI是適

8、合該患者的聯(lián)合用藥，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展；ACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟，研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑（如：氫氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。案例 2第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月許多臨床試驗證實,單藥只能使有限的患者血壓達標。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，大部分患者需要聯(lián)合用藥。 初始血壓為23級高血壓或心血管危險高的患者（亞臨床器官損傷、糖尿病、腎病或相關(guān)心血管疾病

9、者）,初始治療即應(yīng)采用聯(lián)合用藥。小劑量聯(lián)合用藥可以從不同作用機制協(xié)同降壓，同時也使劑量依賴性的不良反應(yīng)最小化。 藥物聯(lián)合選用不當 第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月中國高血壓指南2010：聯(lián)合降壓方案優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑中華心血管病雜志 2011;39:579-616.明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復方是治療

10、的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+D第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，這樣配伍療效不互補，副作用反而增加。 如兩種CCB聯(lián)合應(yīng)用。使用復方制劑的同時，不合理地加用其中的組分藥物，造成重復用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復方制劑基礎(chǔ)上進一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴重的不良反應(yīng)。 避免同類降壓藥物聯(lián)合 第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月許多降壓藥物的國產(chǎn)仿制品劑量偏低 ARB對心血管的保護作用只有在足夠劑量才能展現(xiàn)優(yōu)勢 藥物劑量不足 降壓作用與劑量相關(guān)第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月劑

11、量-效應(yīng)關(guān)系坎地沙坦每天4mg，舒張壓下降4mmHg，每天8mg，舒張壓下降6mmHg，每天16mg，舒張壓下降8mmHg 。厄貝沙坦每天75mg，舒張壓下降4mmHg，每天150mg，舒張壓下降5.2mmHg，每天300mg，舒張壓下降6.2mmHg； 替米沙坦40mg有效率46.3%，80mg有效率79.3% 第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月IRMA 2: 初級終點14.99.75.20246810121416臨床蛋白尿百分比ControlIrbesartan 150mgIrbesartan 300mgn=201n=195n=1943個月內(nèi)開始獲益并在整個研究過程中持續(xù)獲益

12、Parving: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001RRR=Relative risk reduction39% RRRP =0.08570% RRRP =0.0004抗高血壓藥依貝沙坦（irbesartan）可顯著延緩2型糖尿病患者糖尿病腎病的進程。第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月VALUE: DesignElective titration to target BP (140/90 mmHg)Month0.501234 6 *72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV

13、 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mgAmlodipine -based regimenV 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onValsartan-based regimenScreeningRandomisationEnd of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for month

14、s 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.纈沙坦降壓治療對高血壓患者心血管事件的長期評價試驗 纈沙坦劑量為160 mg 第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CHARM Added Patients with LVEF 40% and treated with an ACE-inhibitor CHARM Alternative Patients with LVEF 40% with or without ACE-inhibitor平均24mg/d對ACEI不能耐受的心力衰竭患者，采用坎地沙坦治療，受試者心血管死亡率或心力衰竭的住院率相對

15、安慰劑組病人降低了23。第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月SECURE研究證實: 應(yīng)用ACEI的靶劑量可進一步降低頸動脈中層內(nèi)膜厚度，降低心血管事件風險Progression Mean Max IMT Slope (mm/y)0.0220.018Placebo (n=227)Ramipril 2.5 mg/d (n=232) 0.014Ramipril 10 mg/d (n=234)37% Relative ReductionP=.028 vs PlacEffect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and H

16、x HypertensionLonn et al. Circulation. 2001;103:919-925.第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓160/100mmHg ；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊撸瑥娬{(diào)起始聯(lián)合 藥物劑量與聯(lián)合治療第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降壓片 1粒，po.，tid，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。反復雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/l。分析：復方降壓藥中，新型的固定低劑量復方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，

17、我國傳統(tǒng)的復方降壓制劑中，也大多含有利尿劑的成分，如：珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用這些復方制劑的同時，再加用利尿劑，則會加重低血鉀等藥物不良反應(yīng)。 診治經(jīng)過：排除繼高。停用珍菊降壓片，在服用吲噠帕胺2.5mg，po.qd基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦150mg po.qd，二周后血壓降至140/85mmHg，血鉀3.8mmol/l。病例3第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月噻嗪類利尿劑 ：血脂代謝：對血脂的影響主要是升高總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的水平，應(yīng)用第一年中會升高5%7%；血糖代謝：噻嗪類利尿劑在長期治療中可使新發(fā)糖尿病增加3%4%。ACCOMPLISH研究也對利尿劑提

18、出了尖銳的挑戰(zhàn)。 對利尿劑及阻滯劑認識不足（1） 第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Chlorthalidone vs AmlodipinePrimary EndpointRR = 0.98p = 0.65ALLHAT: Primary Endpoint*ChlorthalidoneJAMA 2002;288:2981-2997Amlodipine* * Primary Endpoint = Fatal CHD or nonfatal MIChlorthalidone vs LisinoprilPrimary EndpointRR = 0.99p = 0.81Chlorthal

19、idoneLisinoprilALLHAT研究在31 000多例高危高血壓患者中，比較了使用鈣拮抗劑（氨氯地平）、ACEI（賴諾普利）、阻滯劑（多沙唑嗪）及利尿劑（氯噻酮）降低主要心血管事件（致命性冠心病及非致命性心肌梗死）及次要心血管事件中的作用。氯噻酮在降壓及降低主要心血管終點事件、腎臟疾病方面與氨氯地平、ACEI同樣有效，在預防心衰方面優(yōu)于其它3種藥物，在預防中風及次要心血管事件優(yōu)于ACEI及阻滯劑，但卻顯示可增加新發(fā)糖尿病的風險。 第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于2型糖尿病患者，以培哚普利和吲噠帕胺的復方制劑為基礎(chǔ)的強化血壓控制方案，可以使心血管死亡風險減少18

20、%，腎病并發(fā)癥風險減少21% 。ADVANCE 研究 第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HYVET研究 30%21%23%39%對80歲以上老年高血壓患者，與安慰劑組相比，吲達帕胺緩釋片（1.5mg/天）組可使各種致死性、非致死性心血管事件及死亡率均顯著降低，兩組間的血鉀、血糖、血肌酐和血尿酸均無顯著差異 第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月低劑量利尿劑的作用和安全性 DHCT劑量 血鉀下降 低血鉀（60 to 7070 to 8080 to 9090 to 100100 to 110 11005101520253035隨訪期間的平均舒張壓 (mm Hg)MI a

21、nd stroke by average follow-up DBP in INVESTMesserli FH et al. Ann Intern Med 2006;144:88493.第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月患者男性，76歲，因胸痛2小時來我院急診就診。追問病史，患者長期未曾測量血壓，2天前，偶測血壓210/110mmHg，當?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大，今晨感頭暈不適，測血壓110/60mmHg，之后于摒大便時突發(fā)劇烈胸痛、面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急診PTCA術(shù)后病情好

22、轉(zhuǎn)。分析：這樣的案例并不罕見，強烈警示我們降壓不能操之過急，尤其是對于老年高血壓患者，過快降壓會導致重要臟器的灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。降壓藥物的應(yīng)用宜從小劑量開始，根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸滴定藥物的劑量，在幾周或2-3個月內(nèi)將血壓控制達標。病例6第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月充分考慮高血壓患者是否合并其他危險因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；考慮是否合并并發(fā)癥，如心腎功能不全等 ；綜合分析病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險 。忽略其他危險因素 第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高質(zhì)量降壓降低整個動脈系統(tǒng)的血壓（中心動脈壓vs肱動脈血壓）降

23、低24小時血壓（晨峰血壓、血壓變異）不宜太低，不宜太快（應(yīng)遵循個體化原則）多重危險因素干預（降脂、降糖、戒煙）如何從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險？第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高質(zhì)量降壓降低整個動脈系統(tǒng)的血壓（中心動脈壓vs肱動脈血壓）降低24小時血壓（晨峰血壓、血壓變異）不宜太低，不宜太快（應(yīng)遵循個體化原則）多重危險因素干預（降脂、降糖、戒煙）如何從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險？第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例7 患者男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，總膽固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋

24、白膽固醇3.2mmol/l。處方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd， 二甲雙胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血壓、血糖均控制達標。分析：該患者合并有多種心血管危險因素，作為腦血管病的二級預防，還應(yīng)當加用他汀類降脂藥和阿司匹林，盡管化驗單顯示血脂均在實驗室正常值范圍內(nèi)，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進一步降至2.1mmol/l以下。 Shanghai Institute of HypertensionShanghai Institute of Hypertension第四十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓治療的合理用藥小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一