精編β雌二醇及生長激素在薄型子宮內(nèi)膜患者冷凍胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備中的作用

1、17 B -雌二醇及生長激素在薄型子宮內(nèi)膜患者冷凍胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備中的作用 凌丹丹，施曉波（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，長沙410011）【摘要】目的探討17 B-雌二醇及生長激素（GH在薄型子宮內(nèi)膜患 者的治療應(yīng)用情況。方法回顧性分析前次補佳樂替代周期因子宮內(nèi)膜薄而取消周期的66名患者，改用17 B -雌二醇或加用生長激素再次準(zhǔn)備內(nèi)膜的80個凍融胚胎移植（FED周期的臨床資料。根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為17 B-雌二醇組、17B-雌二醇+GH組、補佳樂+GH組，分析各組年齡、不 孕年限、移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、不孕類型構(gòu)成等基本情況和移植日血清17 B-雌二醇及生長激素在薄型子宮內(nèi)膜患者E2水平、移植日內(nèi)膜厚

2、度、生化妊娠率、臨床妊娠率等臨床結(jié)局情況。結(jié)果三組患者移植日內(nèi)膜厚度較既往失敗周期均有提高（分別為8.76 0.35mmvs.5.65 0.23mm, 7.78 0.19mmvs.5.23 0.15mm,8.31 0.24mmvs.5.91 0.19mnj），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （PV0.01 ）；17 B -雌二醇+GH組移植日內(nèi)膜厚度雖較 17B-雌二醇組?。?.78 0.19mmvs.8.76 0.35mm）,但臨床妊娠率更高 （54.3 %vs.18.2 %）, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（PV 0.01 ）。結(jié)論三種不同方案均能改善補佳樂替代周期中薄型子宮內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜厚度及臨床結(jié)局，其中

3、可能17 B -雌二醇+GH是較為理想的替代方案，但仍需更大樣本量的研究驗證?！娟P(guān)鍵詞】17 B-雌二醇；生長激素；薄型子宮內(nèi)膜；冷凍胚胎移植； 臨床妊娠率薄型子宮內(nèi)膜是指低于能夠獲得妊娠的最低厚度的內(nèi)膜形態(tài)，目前對于薄型子宮內(nèi)膜厚度的界值仍有爭議，多數(shù)學(xué)者認為7mm是較合適的分界值。薄型子宮內(nèi)膜往往不能充分的增殖與分泌，致使 內(nèi)膜結(jié)構(gòu)、生化物質(zhì)分泌等方面異常而不能形成有利于胚胎著床的 微環(huán)境，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低。因此薄型子宮內(nèi)膜是導(dǎo)致 周期取消、胚胎種植失敗的重要因素之一。針對薄型子宮內(nèi)膜患者， 尤其是既往應(yīng)用常規(guī)補佳樂激素替代方案沒有達到理想效果而取消 周期或移植失敗的患者，如何改

4、善其內(nèi)膜狀態(tài)一直是生殖醫(yī)師面臨的難題。近年來許多文獻報道引入17 B-雌二醇、生長激素（GH等藥物的應(yīng)用有利于提高內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜容受性，從而改善凍融胚胎移植（FED結(jié)局。本研究回顧性分析了前次補佳樂替代周期因 子宮內(nèi)膜薄而取消周期的 66名患者，改用17 B -雌二醇或加用生長 激素再次準(zhǔn)備內(nèi)膜的 80個凍融胚胎移植（FED周期的臨床資料， 了解17 B-雌二醇及GHte薄型子宮內(nèi)膜患者中的治療效果。一、資料與方案.研究對象：2014年3月至2015年5月中在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦 產(chǎn)科生殖中心接受 FET助孕的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡W 49歲；至少一次補佳樂替代周期n21d因薄型子宮內(nèi)膜（

5、7mm而取消周期改用其他內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的周期（其 中部分患者之前自然周期排卵期子宮內(nèi)膜v7mm后改補佳樂替代）；不育因素包括輸卵管因素、排卵障礙、男方因素等；有 1個或以上 凍融胚胎；FET周期月經(jīng)第2-3天抽血查雌二醇（E2）、黃體生成素 （LH ）、 孕酮 （P ） 均在早卵泡期水平 （E245.75-607.56pmol/L;LH2412.6U/L;P0.634-4.755nmol/L）,陰道超聲檢查子宮及雙附件未見異常；無合并其他內(nèi)外科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮腔黏連、宮腔積液、子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生病 變、雙輸卵管積水、卵巢腫瘤、其他腫瘤性疾病等。2.分組：入選周期根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為三組。1

6、7 B-雌二醇組：于月經(jīng)周期 3-5天開始口服17 B-雌二醇（芬 嗎通，白片，荷蘭蘇威制藥）2mg/d,服藥第10天B超檢測子宮內(nèi)膜厚度，若干子宮內(nèi)膜厚度v6mm維持17B-雌二醇口服劑量不變的同時酌情17 B-雌二醇1-2片陰道上藥，每3-4d行B超監(jiān)測子宮 內(nèi)膜厚度，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度A8mm寸，乜&予17B-雌二醇（芬嗎通，灰片）4mg/d, 口服。同時注射黃體酮針劑40-60mg/d ,使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成分泌期，使用黃體酮針劑第5天移植第3天胚胎。之后繼續(xù)使用芬嗎通灰片和黃體酮，至妊娠8周后逐漸減量，妊娠 10-12周停藥。17 B-雌二醇+重組人GH組：于月經(jīng)周期 3-5天開始口服17

7、B- 雌二醇片2mg/d+GH （安蘇萌，安徽安科生物工程） 4UQd/Qod皮下注 射，服藥第10天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，若子宮內(nèi)膜厚度v 6mm 維持17 B -雌二醇口服劑量不變的同時酌情 17 B-雌二醇1-2片陰道 上藥，每3-4d行B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度， 當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度n 8mm寸， 給予芬嗎通（灰片）4mg/d, 口服。同時注射黃體酮針劑 40-60mg/d , 使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成分泌期，同時停用 GH使用黃體酮針劑第 5天移 植第3天胚胎，黃體支持同前。補佳樂+重組人GH組：于月經(jīng)周期 3-5天開始口服補佳樂（戊 酸雌二醇，德國拜耳）片 6-8mg/d+GH4UQd/Qo或下注射

8、，服藥第10 天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，若子宮內(nèi)膜厚度v6mm曾加補佳樂劑量，維持補佳樂口服劑量不變的同時酌情補佳樂1-2片陰道上藥，每3-4d行B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度n8mm時，給予補佳樂6-8mg/d ,同時注射黃體酮針劑 40-60mg/d ,使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成分泌 期，同時停用GH使用黃體酮針劑第 5天移植第3天胚胎。黃體支 持同前。.胚胎冷凍解凍方法：胚胎冷凍采用玻璃化冷凍法，復(fù)蘇采用 快速法，復(fù)蘇后有A 50 %卵裂球存活視為存活胚胎。.妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)：胚胎移植后14d查血人絨毛膜促性線激素（B-HCG）,若陽性即為生化妊娠，移植后 28d進行超聲檢查。宮內(nèi)妊 娠判斷標(biāo)準(zhǔn)：

9、宮內(nèi)有孕囊及胚芽、胎心搏動，宮外未見異常回聲;異位妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)未見明顯孕囊回聲，而宮外見混合回聲;如宮內(nèi)見孕囊同時宮外見混合回聲，診斷為共內(nèi)外妊娠。.胚胎分級：采用胚胎形態(tài)學(xué)評估方法。優(yōu)質(zhì)胚胎為第2天正常受精，第3天6-9細胞的1-2級胚胎，且中間無晚裂(晚裂是指 D1看到了原核，D2沒有卵裂，D3才卵裂)。.統(tǒng)計學(xué)分析：研究資料采用 SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計 數(shù)資料采用X2檢驗，正態(tài)分布計量資料采用分差分析，偏態(tài)分布計 量資料采用KruskalWallisH 檢驗，Pv 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。二、結(jié)果.患者一般情況：本研究3組共納入80周期，其中重復(fù)周期14 個，共6

10、6名患者；其中17 B-雌二醇組22周期，17 0-雌二醇+GH 組35周期，補佳樂+GH組23周期。66名患者平均年齡(30.7 5.3) 歲，平均不孕年限(4.7 3.7 )年。三組患者平均年齡、不孕年限、 優(yōu)質(zhì)胚胎率、不孕類型構(gòu)成、胚胎移植數(shù)目比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P 0.05)(表 1)。.治療結(jié)局比較：三組患者移植日內(nèi)膜厚度較既往補佳樂替代 周期內(nèi)膜厚度均有顯著提高(PV 0.01 )。17 B -雌二醇組與17 B -雌二醇+GH組既往失敗的補佳樂替代周期的內(nèi)膜厚度之間差異無統(tǒng) 計學(xué)意義(P 0.05 ),補佳樂+GH&則顯著高于17 B -雌二醇+GHI目 (PV0.01); 1

11、7 0-雌二醇+GH組研究周期移植日內(nèi)膜厚度(7.78 0.19mm)較 17 B-雌二醇組(8.76 0.35mmj)及補佳樂 +GH組(8.31 0.24mmj)薄，且前兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Pv 0.01 )。三組患者移植日E2水平均無統(tǒng)計學(xué)差異（P 0.05 ）80個周期生化妊娠率為 42.5%,臨床妊娠率為37.5%。三組之間 生化妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P0.05 ）。17 B -雌二醇組、17 B - 雌二醇+GHS及補佳樂+GHS臨床妊娠率分別為 18.2%、54.3%、30.4%, 17 B -雌二醇+GH治療組臨床妊娠率顯著高于 17 B -雌二醇組（PV 0.01 ）

12、（表 2）。三、討論內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中子宮內(nèi)膜容受性最好的是自然周期，但當(dāng)自然周期 內(nèi)膜偏薄或患者月經(jīng)不規(guī)則市場選擇替代周期，既往大量臨床資料 表明替代周期也能達到與自然周期相近的妊娠率。既往替代周期方 案最常用的藥物是補佳樂（戊酸雌二醇），可使大部分患者子宮內(nèi) 膜厚度達到胚胎移植要求，應(yīng)用方便、經(jīng)濟，便于臨床醫(yī)生很好的 掌握胚胎移植時機，是較好的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。按臨床上存在部 分患者因炎癥、反復(fù)流產(chǎn)刮宮、機械損傷或?qū)m腔黏連分離等因素， 反復(fù)使用大劑量戊酸雌二醇片也無法使子宮內(nèi)膜達到理想的厚度， 目前尚無妥善的治療方案。有研究認為，刺激周期血清HCG日內(nèi)膜厚度v 8mm時，患者的種植率和妊娠率明

13、顯降低，而內(nèi)膜厚度v7mm時，妊娠率幾乎為零。表1三組患者基線資料比較組別周期數(shù)年齡（年）不孕年限（年）優(yōu)胚率不孕類型構(gòu)成（繼發(fā)/總數(shù)）移植胚胎 數(shù)（枚）17B -雌醇2229.7 1.24.91.013/46(28.3)18/222.09 0.1117B -雌醇+GH3530.90.74.60.624/72(33.3)27/352.03 0.72補佳樂+GH2331.3 1.53.90.511/50(22.0)22/232.05 0.13表2三組臨床結(jié)局比較組別周期數(shù)移植日前次補移植日生化妊臨床妊血清E2水平(pmol/L)佳樂替 代周期 內(nèi)膜厚 度（mm內(nèi)膜厚度（mm娠率娠率17 B -2

14、2913.175.65 8.76 6/224/22雌二醇0.230.35(27.3(18.2)17 B -35992.235.23 7.78 19/3519/35雌二醇0.150.19(54.3(54.3+GH)補佳樂231333.35.91 8.31 9/237/23+GH40.190.24(39.1(30.4)注：移植日血清 E2水平為偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)表示；與 17B-雌二醇+GH比較，PV 0.01 ;與17 B-雌二醇組比較， PV 0.01 ; 與前次失敗周期比較，PV 0.01。本研究納入周期均為既往有補佳樂替代周期21d以上因內(nèi)膜?。╒7mml取消移植而改用其他方案的FE

15、T周期，即納入對補佳樂反應(yīng)不良的患者作為研究對象。近年來，針對單純使用補佳樂仍不能獲得 滿意子宮內(nèi)膜厚度的患者， 有生殖中心使用17 B -雌二醇替代或加用GH并取得了理想效果。本中心自 2014年3月開始應(yīng)用17 B -雌二醇 及重組人GH于替代周期中薄型子宮內(nèi)膜患者。本研究結(jié)果表明，納 入研究周期的移植日內(nèi)膜厚度較既往補佳樂替代周期平均內(nèi)膜厚度 有明顯增加，三種方案都能改善對補佳樂反應(yīng)不良的患者的內(nèi)膜增 長情況及臨床結(jié)局。芬嗎通的活性組分17 B -雌二醇片尾微?；贫?， 與補佳樂相 比，具有與人體內(nèi)源性 E2相同的化學(xué)和生物學(xué)特性，不需要經(jīng)過肝 臟脫除戊酸基就能作用于雌激素受體，與人體

16、內(nèi)的活性雌激素結(jié)構(gòu) 完全相同，既可口服也可陰道用藥，陰道吸收效果較好。據(jù)文獻報 道，芬嗎通陰道用藥可以更有效地增加其在子宮中的濃度，芬嗎通 陰道用藥相同劑量的血藥濃度約為口服補佳樂相同劑量血藥濃度的 4倍，且能減少全身用藥引起的乳房脹痛等副反應(yīng)。早有研究表明， 17 B -雌二醇能有效改善單純使用大劑量戊酸雌二醇仍不能達到理 想狀態(tài)的患者的內(nèi)膜厚度，并能改善子宮內(nèi)膜血流。且這種血流的 改變主要與血管內(nèi)皮生長因子（ VEGF有關(guān)。VEGF主要表達于子宮 內(nèi)膜上皮細胞，正在正常月經(jīng)周期中，隨著血循環(huán)中E2水平的增高， 誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜上皮細胞表達 VEGF并通過旁分泌方式作用于內(nèi)皮下 的血管網(wǎng)，引起微

17、血管的增殖和通透性的增加，促進血漿自微血管流入到細胞間質(zhì)。這些血漿富含E2、胰島素樣生長因子（IGF）和其他細胞因子等，為上皮細胞的進一步增殖提供了良好的內(nèi)環(huán)境。也 有文獻報道芬嗎通能調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜種植窗的免疫環(huán)境，從而改善內(nèi)膜的容受性。既往有文獻報道單純使用 17 B-雌二醇，移植日內(nèi)膜厚 度偏薄，臨床妊娠率低，本研究也得由相似結(jié)論。但是偏倚可能來 源于芬嗎通目前在國內(nèi)各中心主要應(yīng)用于補佳樂替代周期薄型子宮 內(nèi)膜或種植失敗的患者。本研究結(jié)果顯示 GHI后改善補佳樂替代周期因內(nèi)膜偏薄而取消周期患者的內(nèi)膜生長情況及臨床結(jié)局。GH作為一種由腦垂體前葉嗜酸性細胞分泌的單一肽鏈的蛋白質(zhì)激素，既往主要用于

18、治療兒童生長 激素缺乏癥，其主要生理功能包括促進神經(jīng)組織以外的所有其他組 織生長，促進機體合成代謝和蛋白質(zhì)合成，促進脂肪分解等作用。近年隨著臨床研究深入，發(fā)現(xiàn)GH具有廣泛的調(diào)節(jié)作用，可能通過IGF 等生長介質(zhì)或直接作用于靶細胞表面的生長激素受體(GHR刺激靶細胞生長。有研究表明 GH缺乏的婦女，循環(huán)中IGF水平下降，雌激 素促子宮內(nèi)膜細胞增殖的信號傳導(dǎo)途徑被阻斷，臨床表現(xiàn)為子宮內(nèi) 膜對雌激素反應(yīng)不良。國外學(xué)者在口服雌激素替代婦女的代謝試驗中發(fā)現(xiàn)口服雌激素能拮抗 GH的生物學(xué)作用，其不僅能抑制GH引起的IGF水平升高，也可影響脂類及蛋白合成代謝，也可直接引起循 環(huán)中IGF下降，并且依賴于雌激素劑量。但GH能間接通過胰島素樣生長因子-I (IGF-I )或直接作用于子宮內(nèi)膜的 GHR改善子宮內(nèi)膜 局部血液循環(huán)，增強雌、孕激素受體敏感性，協(xié)調(diào)著床因子間相互 關(guān)系。馬新想等對子宮內(nèi)膜生長不良患者在IVF-ET周期中加用Ghj通過改善子宮內(nèi)膜容受性而提高IVF-ET周期妊娠率。李秀清等研究發(fā)現(xiàn)對多次胚胎移植失敗的患者促排周期同時使用GH能明顯改善患 者子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及內(nèi)膜血流。本研究結(jié)果證實，補佳樂加用 GH后能增加子宮內(nèi)膜厚度，改善妊娠結(jié)局；改用 17B-雌二醇在內(nèi) 膜達