跌倒事件的整改方案及改進(jìn)措施

1、精品文章跌倒事件的整改方案及改進(jìn)措施護(hù)士長(zhǎng)對(duì)事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)做認(rèn)真的 分析，通過(guò)護(hù)理質(zhì)量管理小組討論，現(xiàn)制定此事件的整改方案及改進(jìn) 措施：一、認(rèn)真做好入院宣教，留陪人。二、組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理安全不良事件報(bào)告制度及流程。三、加強(qiáng)巡視病房，對(duì)存在安全隱患的事項(xiàng)及時(shí)處理。四、設(shè)防滑標(biāo)志。xx年4月23日第二篇：xx年3月跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施成都大學(xué)附 屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施一、跌倒護(hù)理事件針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理常規(guī)及護(hù)理操 作工作流程，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)病人安全管理措施，是呼吸內(nèi)科全體護(hù)理工 作者的重要工作內(nèi)容。xx年3月發(fā)

2、生一例高風(fēng)險(xiǎn)病人跌倒事件，病人李世均男性、 78 歲，無(wú)陪護(hù)。在xx年3月7日17時(shí)30分發(fā)生跌倒事件，病人坐椅 上頭昏跌倒，責(zé)任（值班）護(hù)士及時(shí)進(jìn)行了緊急處理，立即通知護(hù)士 長(zhǎng)、科主任及值班醫(yī)生，詢問(wèn)病員情況并檢查生命體征，醫(yī)生查體后 立即安排頭部ct檢查和足踝x光檢查，檢查示足踝骨折，與病人及 家屬溝通后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。針對(duì)此次事件科室召開全科護(hù)士會(huì)，討論分析原因，減少類似跌精品文章倒事件的發(fā)生。二、處理流程二、跌倒原因分析防滑地面考慮不足缺乏規(guī)范的跌倒管理體系， 入院跌倒評(píng)估不足缺乏防跌倒警示標(biāo)識(shí)護(hù)理部、護(hù)土長(zhǎng)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)缺 乏持續(xù)性配套設(shè)施不合理護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)檢查督導(dǎo)力度不夠護(hù)士未正 確

3、進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非24小時(shí)專人看護(hù)護(hù)士對(duì)本班次重點(diǎn)病人 不熟悉，患者及家屬對(duì)跌倒的危缺乏相應(yīng)預(yù)見性， 巡視不到位險(xiǎn)性認(rèn) 識(shí)不足合理護(hù)士宣教不到位患者自身因素 （體質(zhì)差）對(duì)預(yù)防跌倒的知 識(shí)缺乏躁動(dòng)不安意識(shí)不清精神異常視力模糊高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒原因主要包括病人及家屬、個(gè)人（醫(yī)護(hù)人員）、護(hù)理管理及醫(yī)護(hù)環(huán)境方面的因素。1、病人及家屬方面：患者體質(zhì)較差、行為能力不完全具備；患者及家屬對(duì)跌倒的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足合理；家屬看護(hù)不足，非24小時(shí)的專人看護(hù)。2、護(hù)理工作人員方面：護(hù)士未正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；護(hù)士宣教不到位；護(hù)士對(duì)本班次重點(diǎn)病人不熟悉，缺乏相應(yīng)預(yù)見性，巡視不到位； 對(duì)預(yù)防跌倒的知識(shí)缺乏。3、護(hù)理工

4、作管理方面：缺乏規(guī)范的跌倒管理體系，入院跌倒評(píng)估不足； 護(hù)理部、護(hù) 土長(zhǎng)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)不足且缺乏持續(xù)性； 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)檢查督導(dǎo)力度 不夠。精品文章4、醫(yī)護(hù)環(huán)境方面。防滑地面考慮不足；無(wú)防跌倒警示標(biāo)識(shí)；配套設(shè)施不合理。三、跌倒整改措施環(huán)境房間、衛(wèi)生間設(shè)置扶手管理建立規(guī)范的跌 倒管理體系，完善入院跌倒評(píng)估，設(shè)置明顯的高危警示標(biāo)識(shí)設(shè)置防跌 倒警示標(biāo)識(shí)護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士開展持續(xù)性培訓(xùn)夜間開啟地?zé)糇o(hù)理 部、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)檢查督導(dǎo)力度高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒預(yù)防護(hù)士正確進(jìn)行患者 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)高危病人24小時(shí)專人看護(hù)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行防跌打宣教患者 的正確睡眠位置護(hù)士加強(qiáng)對(duì)本班次重點(diǎn)病人了加強(qiáng)患者的防跌倒意 識(shí)解，提前預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)，

5、加強(qiáng)巡視加強(qiáng)對(duì)護(hù)工知識(shí)的培訓(xùn)個(gè)人病人依據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒原因，主要從病人及家屬、個(gè)人（醫(yī)護(hù)人員）、 護(hù)理管理及醫(yī)護(hù)環(huán)境方面研究解決與應(yīng)對(duì)措施。1、病人及家屬方面：針對(duì)體質(zhì)較差、行為能力不完全具備的患者，加強(qiáng)； 對(duì)患者 及家屬對(duì)跌倒預(yù)防的宣教，提高危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)；高危病人24小時(shí)專人看護(hù)。2、護(hù)理工作人員方面：護(hù)士正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行防跌倒宣教； 護(hù)士加強(qiáng)對(duì)本班次重點(diǎn)病人了解，提前預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng) 巡視；對(duì)預(yù)防跌倒的知識(shí)進(jìn)行護(hù)工的相關(guān)培訓(xùn)。3、護(hù)理工作管理方面：建立規(guī)范的跌倒管理體系，完善入院跌倒評(píng)估，設(shè)置明顯的高 危警示標(biāo)識(shí)；護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士開展持續(xù)性培訓(xùn)；護(hù)理部、精品文

6、章護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)檢查督導(dǎo)力度。4、醫(yī)護(hù)環(huán)境方面：在房間、衛(wèi)生間、通道等位置設(shè)置扶手，為患者提供環(huán)境設(shè)施 保障； 對(duì)地面進(jìn)行防滑處理，加強(qiáng)對(duì)易積水地面的檢查；易滑倒區(qū)域設(shè)置防跌倒警示標(biāo)識(shí)；夜間開啟地?zé)簦瑸榛颊咛峁┮归g行動(dòng)照明。第三篇：跌倒的不良事件護(hù)理不良事件記錄發(fā)生時(shí)間：事件類型：跌倒病人資料：姓名：呂均，床號(hào)：9床，性別：男，年齡：87歲， 住院號(hào)：1071207,診斷：1、直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、2、下消化道出血、3、失血性休克、4、肛周膿腫。是否造成病人損傷：否是否造成護(hù)士傷害：否簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及處置要點(diǎn)：病員于年月日 19: 11下床時(shí)未坐穩(wěn)不慎 將頭部撞在床頭柜上，立即通知醫(yī)生，詢問(wèn)病員，自訴無(wú)頭昏、

7、惡心、 嘔吐、心慌等癥狀。血壓 141/84mmhg, p116次/分，r21次/分，指 尖隨機(jī)血糖10.8mmol/l。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)顆部有一約5x4cm皮下血腫。 專人護(hù)送急診做頭部ct, ct結(jié)果顯示：1、右側(cè)額、顆、頂部薄層硬膜下積血，有占位效應(yīng)；2、右側(cè)顆部皮下血腫。于8月6日復(fù)查ct結(jié)果顯示：右顆部皮 下血腫已消失。給予：精品文章1、吸氧31/分。2、請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診。3、醫(yī)生護(hù)士共同與家屬溝通，家屬表示理解，無(wú)抱怨情緒。4、告知護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)，填報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告單，上報(bào)護(hù) 理部。原因分析：（一）護(hù)土方面：對(duì)跌倒評(píng)估量表的掌握程度不夠，患者病情變化時(shí)未及時(shí)進(jìn)行風(fēng) 險(xiǎn)再評(píng)估。（二

8、）患者方面：患者高齡，有多病種，入院時(shí)跌倒評(píng)分為 75分，為高風(fēng)險(xiǎn)患者。 給予雙側(cè)床欄保護(hù)，跌倒危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，穿防滑拖鞋，向病員及家屬解釋 防止跌倒的相關(guān)事項(xiàng)，并告知 24小時(shí)留家屬陪護(hù)。（三）管理方面：管理督查力度不夠，沒(méi)有進(jìn)行每班檢查和督促。整改措施（一）再次培訓(xùn)學(xué)習(xí)“跌倒評(píng)估表”，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)評(píng)估的管 理（入院、病情變化、手術(shù)時(shí)）（二）對(duì)患者及家屬再次進(jìn)行預(yù)防跌倒知識(shí)的宣教，避免意外事 故的發(fā)生。（三）各班加強(qiáng)勤巡視，特別是夜班、餐后、起床時(shí)跌倒易發(fā)生 的關(guān)鍵時(shí)段?？剖乙庖姡和馍鲜鲇懻撘庖?。參加討論人員：護(hù)理部意見：第四篇：跌倒預(yù)防措施及宣教跌倒預(yù)防措施及宣教精品文章預(yù)防措施一、環(huán)境保護(hù)

9、措施1、病房?jī)?nèi)有充足的光線；2、地板干凈、不潮濕；3、危險(xiǎn)環(huán)境有警示標(biāo)識(shí)；4、有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開。二、有高危跌倒/墜床患者的標(biāo)識(shí)。三、鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。四、睡覺時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)。五、呼叫器放于患者易取位置。六、避免穿大小不合適的鞋及長(zhǎng)短不合適的褲子，鞋底應(yīng)防滑。七、引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境。八、當(dāng)患者頭暈時(shí)，確保其在床上休息。九、及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫。十、定時(shí)進(jìn)行巡視，患者使用合適的助行器具。十一、必要時(shí)使用合適的身體約束，以使跌倒 /墜床的可能減至 最小。跌倒預(yù)防宣教病人跌倒事件在醫(yī)院是非常值得注意的。跌倒對(duì)病人的傷害會(huì)延長(zhǎng)住院天數(shù)、導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生、

10、降低出 院后的活動(dòng)能力。希望能贏得您與家屬的密切配合， 并在我們所提供 的防范措施下，能使住院中的您平安、健康的出院。精品文章一、環(huán)境安全的注意事項(xiàng)1、要躺上或坐上病床前，先確定病床距離身體的距離，確定是 固定不會(huì)移動(dòng)的。2、請(qǐng)將離家屬遠(yuǎn)側(cè)一側(cè)床檔拉起，以方便病人下床與起身。若 病人意識(shí)不清、虛弱、麻醉后未清醒，應(yīng)將雙側(cè)床檔拉起固定，以維 護(hù)其安全。3、移去地上多余的雜物，勿隨意在地上放置物品，并將病床周 圍用物整理好，以保持地面與走道通暢。4、夜間的病室與廁所，請(qǐng)留一盞夜燈，保持適度的照明，以確 保夜間行走環(huán)境安全。5、保持地面干燥，若有潮濕請(qǐng)馬上通知護(hù)士立即處理。6、在走廊行走或在廁所起身

11、時(shí)，請(qǐng)利用墻壁上的扶手以協(xié)助活 動(dòng)。7、將常用物品、尿壺等放置于病人視野內(nèi)且易于拿取之處。8、勿讓兒童在病房、走廊等場(chǎng)所嬉戲及玩耍。9、兒童乘坐輪椅或兒童車、電動(dòng)車時(shí)，應(yīng)隨時(shí)予以留意，避免 跌落。10、年幼病童躺在病床上時(shí)，務(wù)必拉起并固定雙側(cè)床檔，以避免 跌落。二、日常生活的其他注意事項(xiàng)1 患者服用安眠藥、鎮(zhèn)定藥時(shí)或有頭暈、血壓不穩(wěn)定時(shí) 建議他盡量臥床休息2患者無(wú)家屬在身旁但有需要協(xié)助時(shí)立精品文章即用呼叫器通知護(hù)士?；颊哂性陝?dòng)不安、意識(shí)不清時(shí) 請(qǐng)將床擋拉起必要時(shí)予 以約束保護(hù)?；颊咭卵澨蟆⑦^(guò)長(zhǎng)時(shí)應(yīng)建議更換合適的衣褲。患者在不做治療的時(shí)間 病床高度應(yīng)維持在患者坐于床邊 雙腳能踏于地面的高度。6

12、 患者物品盡量置于柜內(nèi)保持通道無(wú)障礙物 注意開燈 保持充足的照明。7 地面弄濕 請(qǐng)患者告知護(hù)理人員處理提醒患者穿防滑鞋。主動(dòng)將病人可能使用的物品置于患者隨手可得之處?；颊哒_使用床擋的起降方法需要下床應(yīng)先將床擋放下且勿翻越。10患者入廁時(shí)有緊急情況 請(qǐng)按廁所內(nèi)呼叫器通知護(hù)土。三、下床的方法及注意事項(xiàng)1、下床時(shí)請(qǐng)采取漸進(jìn)式的下床方式原則是緩慢移動(dòng)。平躺緩慢搖高床頭角度，約15-600慢慢上升，患者無(wú)頭暈、眩暈表示可以適 應(yīng)此高度，床頭搖高至900且患者無(wú)頭暈、眩暈可移至床緣，擺動(dòng)雙 腳約3-5分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，無(wú)不適反應(yīng)后再緩慢下床，慢慢 在床緣站起，雙腳原地踏步數(shù)次。注意，下床過(guò)程間請(qǐng)家

13、屬陪伴在側(cè)。2、行走中家屬應(yīng)全程陪伴，勿請(qǐng)病人獨(dú)自行走。3、請(qǐng)穿防滑鞋，鞋底刻痕深的拖鞋或鞋子，鞋子不能太大，避 免滑倒。4、若身體狀況許可，盡早下床活動(dòng)，并逐日增加下床活動(dòng)時(shí)間。精品文章5、下床活動(dòng)時(shí)，若有頭暈、雙腳無(wú)力、胸悶、心悸等不適，應(yīng)立即蹲下或坐下休息。6、步態(tài)不穩(wěn)、軟弱無(wú)力的病人，切勿自行下床，應(yīng)隨時(shí)有人陪 伴與扶持，并使用手杖及助行器。7、陪床人員若臨時(shí)有事要離開時(shí)，請(qǐng)一定要告知護(hù)士站的工作 人員。四、如廁的注意事項(xiàng)1、廁所內(nèi)將燈光打開，保持光線充足。2、進(jìn)出時(shí)注意廁所門臺(tái)，避免絆倒。3、廁所內(nèi)外的地面注意是否濕滑，經(jīng)過(guò)或行走時(shí)請(qǐng)小心，太湖 濕立即通知護(hù)士站處理。4、廁所內(nèi)右側(cè)有

14、扶手，如廁時(shí)可用扶手緩慢蹲下及站起，若突 感頭暈?zāi)垦?、出冷汗等不適時(shí)，請(qǐng)叫人協(xié)助，切勿自己獨(dú)立起身。5、病人上廁所時(shí)，應(yīng)有家屬全程陪伴在旁，如廁后為避免站立 性低血壓，家屬更應(yīng)在旁協(xié)助。五、輪椅的使用方法及注意事項(xiàng)（一） 協(xié)助病人坐入輪椅1、將輪椅移至床尾 使輪椅與床尾成45o角。2、固定輪椅雙側(cè)的剎車桿 再收起腳踏板。3、協(xié)助病人自床上慢慢坐于床緣請(qǐng)病人盡量利用較有力的腳做支撐再將病人移至輪椅慢慢坐下 放下腳踏板。4、推、坐輪椅時(shí)應(yīng)注意安全。若病人虛弱無(wú)力可用枕頭做支精品文章?lián)?并以約束帶適當(dāng)約束。（二）協(xié)助病人自輪椅返回病床1、將輪椅移至床尾 使輪椅與床尾成45o角。2、固定輪椅雙側(cè)的剎車桿。3、收起腳踏板。4、協(xié)助病人自輪椅站立 請(qǐng)病人盡量利用較有力的腳做支撐 再將病人移至床緣慢慢坐下 協(xié)助恢復(fù)舒適臥位。第五篇：持續(xù)改進(jìn)整改措施持續(xù)改進(jìn)整改措施為更好地開展以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī) 臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，藥劑科針對(duì)存在的