跌倒事件的整改方案及改進措施

1、精品文章跌倒事件的整改方案及改進措施護士長對事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)做認真的 分析，通過護理質(zhì)量管理小組討論，現(xiàn)制定此事件的整改方案及改進 措施：一、認真做好入院宣教，留陪人。二、組織全科人員認真學(xué)習(xí)護理安全不良事件報告制度及流程。三、加強巡視病房，對存在安全隱患的事項及時處理。四、設(shè)防滑標志。xx年4月23日第二篇：xx年3月跌倒護理事件原因分析及整改措施成都大學(xué)附 屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科跌倒護理事件原因分析及整改措施一、跌倒護理事件針對高風(fēng)險病人的護理，嚴格執(zhí)行高風(fēng)險患者護理常規(guī)及護理操 作工作流程，加強高風(fēng)險病人安全管理措施，是呼吸內(nèi)科全體護理工 作者的重要工作內(nèi)容。xx年3月發(fā)

2、生一例高風(fēng)險病人跌倒事件，病人李世均男性、 78 歲，無陪護。在xx年3月7日17時30分發(fā)生跌倒事件，病人坐椅 上頭昏跌倒，責(zé)任（值班）護士及時進行了緊急處理，立即通知護士 長、科主任及值班醫(yī)生，詢問病員情況并檢查生命體征，醫(yī)生查體后 立即安排頭部ct檢查和足踝x光檢查，檢查示足踝骨折，與病人及 家屬溝通后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。針對此次事件科室召開全科護士會，討論分析原因，減少類似跌精品文章倒事件的發(fā)生。二、處理流程二、跌倒原因分析防滑地面考慮不足缺乏規(guī)范的跌倒管理體系， 入院跌倒評估不足缺乏防跌倒警示標識護理部、護土長對護士培訓(xùn)缺 乏持續(xù)性配套設(shè)施不合理護理部、護士長檢查督導(dǎo)力度不夠護士未正 確

3、進行患者跌倒風(fēng)險評估非24小時專人看護護士對本班次重點病人 不熟悉，患者及家屬對跌倒的危缺乏相應(yīng)預(yù)見性， 巡視不到位險性認 識不足合理護士宣教不到位患者自身因素 （體質(zhì)差）對預(yù)防跌倒的知 識缺乏躁動不安意識不清精神異常視力模糊高風(fēng)險患者跌倒原因主要包括病人及家屬、個人（醫(yī)護人員）、護理管理及醫(yī)護環(huán)境方面的因素。1、病人及家屬方面：患者體質(zhì)較差、行為能力不完全具備；患者及家屬對跌倒的危險性認識不足合理；家屬看護不足，非24小時的專人看護。2、護理工作人員方面：護士未正確進行患者跌倒風(fēng)險評估；護士宣教不到位；護士對本班次重點病人不熟悉，缺乏相應(yīng)預(yù)見性，巡視不到位； 對預(yù)防跌倒的知識缺乏。3、護理工

4、作管理方面：缺乏規(guī)范的跌倒管理體系，入院跌倒評估不足； 護理部、護 土長對護士培訓(xùn)不足且缺乏持續(xù)性； 護理部、護士長檢查督導(dǎo)力度 不夠。精品文章4、醫(yī)護環(huán)境方面。防滑地面考慮不足；無防跌倒警示標識；配套設(shè)施不合理。三、跌倒整改措施環(huán)境房間、衛(wèi)生間設(shè)置扶手管理建立規(guī)范的跌 倒管理體系，完善入院跌倒評估，設(shè)置明顯的高危警示標識設(shè)置防跌 倒警示標識護理部、護士長對護士開展持續(xù)性培訓(xùn)夜間開啟地?zé)糇o理 部、護士長加強檢查督導(dǎo)力度高風(fēng)險患者跌倒預(yù)防護士正確進行患者 跌倒風(fēng)險評高危病人24小時專人看護護士嚴格執(zhí)行防跌打宣教患者 的正確睡眠位置護士加強對本班次重點病人了加強患者的防跌倒意 識解，提前預(yù)見風(fēng)險，

5、加強巡視加強對護工知識的培訓(xùn)個人病人依據(jù)高風(fēng)險患者跌倒原因，主要從病人及家屬、個人（醫(yī)護人員）、 護理管理及醫(yī)護環(huán)境方面研究解決與應(yīng)對措施。1、病人及家屬方面：針對體質(zhì)較差、行為能力不完全具備的患者，加強； 對患者 及家屬對跌倒預(yù)防的宣教，提高危險性認識；高危病人24小時專人看護。2、護理工作人員方面：護士正確進行患者跌倒風(fēng)險評估；護士對患者及家屬進行防跌倒宣教； 護士加強對本班次重點病人了解，提前預(yù)見風(fēng)險，加強 巡視；對預(yù)防跌倒的知識進行護工的相關(guān)培訓(xùn)。3、護理工作管理方面：建立規(guī)范的跌倒管理體系，完善入院跌倒評估，設(shè)置明顯的高 危警示標識；護理部、護士長對護士開展持續(xù)性培訓(xùn)；護理部、精品文

6、章護士長加強檢查督導(dǎo)力度。4、醫(yī)護環(huán)境方面：在房間、衛(wèi)生間、通道等位置設(shè)置扶手，為患者提供環(huán)境設(shè)施 保障； 對地面進行防滑處理，加強對易積水地面的檢查；易滑倒區(qū)域設(shè)置防跌倒警示標識；夜間開啟地?zé)?，為患者提供夜間行動照明。第三篇：跌倒的不良事件護理不良事件記錄發(fā)生時間：事件類型：跌倒病人資料：姓名：呂均，床號：9床，性別：男，年齡：87歲， 住院號：1071207,診斷：1、直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、2、下消化道出血、3、失血性休克、4、肛周膿腫。是否造成病人損傷：否是否造成護士傷害：否簡要經(jīng)過及處置要點：病員于年月日 19: 11下床時未坐穩(wěn)不慎 將頭部撞在床頭柜上，立即通知醫(yī)生，詢問病員，自訴無頭昏、

7、惡心、 嘔吐、心慌等癥狀。血壓 141/84mmhg, p116次/分，r21次/分，指 尖隨機血糖10.8mmol/l。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)顆部有一約5x4cm皮下血腫。 專人護送急診做頭部ct, ct結(jié)果顯示：1、右側(cè)額、顆、頂部薄層硬膜下積血，有占位效應(yīng)；2、右側(cè)顆部皮下血腫。于8月6日復(fù)查ct結(jié)果顯示：右顆部皮 下血腫已消失。給予：精品文章1、吸氧31/分。2、請神經(jīng)外科醫(yī)生會診。3、醫(yī)生護士共同與家屬溝通，家屬表示理解，無抱怨情緒。4、告知護士長、科護士長，填報護理不良事件報告單，上報護 理部。原因分析：（一）護土方面：對跌倒評估量表的掌握程度不夠，患者病情變化時未及時進行風(fēng) 險再評估。（二

8、）患者方面：患者高齡，有多病種，入院時跌倒評分為 75分，為高風(fēng)險患者。 給予雙側(cè)床欄保護，跌倒危險標識，穿防滑拖鞋，向病員及家屬解釋 防止跌倒的相關(guān)事項，并告知 24小時留家屬陪護。（三）管理方面：管理督查力度不夠，沒有進行每班檢查和督促。整改措施（一）再次培訓(xùn)學(xué)習(xí)“跌倒評估表”，加強對重點環(huán)節(jié)評估的管 理（入院、病情變化、手術(shù)時）（二）對患者及家屬再次進行預(yù)防跌倒知識的宣教，避免意外事 故的發(fā)生。（三）各班加強勤巡視，特別是夜班、餐后、起床時跌倒易發(fā)生 的關(guān)鍵時段?？剖乙庖姡和馍鲜鲇懻撘庖姟⒓佑懻撊藛T：護理部意見：第四篇：跌倒預(yù)防措施及宣教跌倒預(yù)防措施及宣教精品文章預(yù)防措施一、環(huán)境保護

9、措施1、病房內(nèi)有充足的光線；2、地板干凈、不潮濕；3、危險環(huán)境有警示標識；4、有潛在危險的障礙物要移開。二、有高危跌倒/墜床患者的標識。三、鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。四、睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應(yīng)有人陪護。五、呼叫器放于患者易取位置。六、避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子，鞋底應(yīng)防滑。七、引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境。八、當(dāng)患者頭暈時，確保其在床上休息。九、及時回應(yīng)患者的呼叫。十、定時進行巡視，患者使用合適的助行器具。十一、必要時使用合適的身體約束，以使跌倒 /墜床的可能減至 最小。跌倒預(yù)防宣教病人跌倒事件在醫(yī)院是非常值得注意的。跌倒對病人的傷害會延長住院天數(shù)、導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生、

10、降低出 院后的活動能力。希望能贏得您與家屬的密切配合， 并在我們所提供 的防范措施下，能使住院中的您平安、健康的出院。精品文章一、環(huán)境安全的注意事項1、要躺上或坐上病床前，先確定病床距離身體的距離，確定是 固定不會移動的。2、請將離家屬遠側(cè)一側(cè)床檔拉起，以方便病人下床與起身。若 病人意識不清、虛弱、麻醉后未清醒，應(yīng)將雙側(cè)床檔拉起固定，以維 護其安全。3、移去地上多余的雜物，勿隨意在地上放置物品，并將病床周 圍用物整理好，以保持地面與走道通暢。4、夜間的病室與廁所，請留一盞夜燈，保持適度的照明，以確 保夜間行走環(huán)境安全。5、保持地面干燥，若有潮濕請馬上通知護士立即處理。6、在走廊行走或在廁所起身

11、時，請利用墻壁上的扶手以協(xié)助活 動。7、將常用物品、尿壺等放置于病人視野內(nèi)且易于拿取之處。8、勿讓兒童在病房、走廊等場所嬉戲及玩耍。9、兒童乘坐輪椅或兒童車、電動車時，應(yīng)隨時予以留意，避免 跌落。10、年幼病童躺在病床上時，務(wù)必拉起并固定雙側(cè)床檔，以避免 跌落。二、日常生活的其他注意事項1 患者服用安眠藥、鎮(zhèn)定藥時或有頭暈、血壓不穩(wěn)定時 建議他盡量臥床休息2患者無家屬在身旁但有需要協(xié)助時立精品文章即用呼叫器通知護士?；颊哂性陝硬话病⒁庾R不清時 請將床擋拉起必要時予 以約束保護?；颊咭卵澨?、過長時應(yīng)建議更換合適的衣褲?；颊咴诓蛔鲋委煹臅r間 病床高度應(yīng)維持在患者坐于床邊 雙腳能踏于地面的高度。6

12、 患者物品盡量置于柜內(nèi)保持通道無障礙物 注意開燈 保持充足的照明。7 地面弄濕 請患者告知護理人員處理提醒患者穿防滑鞋。主動將病人可能使用的物品置于患者隨手可得之處?；颊哒_使用床擋的起降方法需要下床應(yīng)先將床擋放下且勿翻越。10患者入廁時有緊急情況 請按廁所內(nèi)呼叫器通知護土。三、下床的方法及注意事項1、下床時請采取漸進式的下床方式原則是緩慢移動。平躺緩慢搖高床頭角度，約15-600慢慢上升，患者無頭暈、眩暈表示可以適 應(yīng)此高度，床頭搖高至900且患者無頭暈、眩暈可移至床緣，擺動雙 腳約3-5分鐘，促進下肢血液循環(huán)，無不適反應(yīng)后再緩慢下床，慢慢 在床緣站起，雙腳原地踏步數(shù)次。注意，下床過程間請家

13、屬陪伴在側(cè)。2、行走中家屬應(yīng)全程陪伴，勿請病人獨自行走。3、請穿防滑鞋，鞋底刻痕深的拖鞋或鞋子，鞋子不能太大，避 免滑倒。4、若身體狀況許可，盡早下床活動，并逐日增加下床活動時間。精品文章5、下床活動時，若有頭暈、雙腳無力、胸悶、心悸等不適，應(yīng)立即蹲下或坐下休息。6、步態(tài)不穩(wěn)、軟弱無力的病人，切勿自行下床，應(yīng)隨時有人陪 伴與扶持，并使用手杖及助行器。7、陪床人員若臨時有事要離開時，請一定要告知護士站的工作 人員。四、如廁的注意事項1、廁所內(nèi)將燈光打開，保持光線充足。2、進出時注意廁所門臺，避免絆倒。3、廁所內(nèi)外的地面注意是否濕滑，經(jīng)過或行走時請小心，太湖 濕立即通知護士站處理。4、廁所內(nèi)右側(cè)有

14、扶手，如廁時可用扶手緩慢蹲下及站起，若突 感頭暈?zāi)垦?、出冷汗等不適時，請叫人協(xié)助，切勿自己獨立起身。5、病人上廁所時，應(yīng)有家屬全程陪伴在旁，如廁后為避免站立 性低血壓，家屬更應(yīng)在旁協(xié)助。五、輪椅的使用方法及注意事項（一） 協(xié)助病人坐入輪椅1、將輪椅移至床尾 使輪椅與床尾成45o角。2、固定輪椅雙側(cè)的剎車桿 再收起腳踏板。3、協(xié)助病人自床上慢慢坐于床緣請病人盡量利用較有力的腳做支撐再將病人移至輪椅慢慢坐下 放下腳踏板。4、推、坐輪椅時應(yīng)注意安全。若病人虛弱無力可用枕頭做支精品文章?lián)?并以約束帶適當(dāng)約束。（二）協(xié)助病人自輪椅返回病床1、將輪椅移至床尾 使輪椅與床尾成45o角。2、固定輪椅雙側(cè)的剎車桿。3、收起腳踏板。4、協(xié)助病人自輪椅站立 請病人盡量利用較有力的腳做支撐 再將病人移至床緣慢慢坐下 協(xié)助恢復(fù)舒適臥位。第五篇：持續(xù)改進整改措施持續(xù)改進整改措施為更好地開展以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī) 臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動，藥劑科針對存在的