2022年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

1、第PAGE33頁共NUMPAGES33頁2022年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度一，在院長、分管院長和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。二，建立健全醫(yī)院、部門、科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用。三，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的_和實施。四，定期、不定期_醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標的完成情況，提出改進措施。五，負責每季度總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評工作。六，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護理部等發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)療安全隱患。七，會同院感科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科，開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的指導、監(jiān)督和干預。八，負責全員質(zhì)量管理培訓。九，會同績效

2、管理部門制定醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制獎懲規(guī)定并實施。2022年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（二）1.根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量管理要求，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室在主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作，醫(yī)院質(zhì)控科工作制度。2.負責醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立和完善。按照醫(yī)院相關(guān)制定，質(zhì)控辦制訂質(zhì)控工作的計劃與方案，制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標準、評價方法及獎懲措施，并將醫(yī)療質(zhì)量考核指標納入醫(yī)院的年度目標考核。3.協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，促進各部門之間相互配合工作。監(jiān)督各科室質(zhì)量自查情況，認真查對質(zhì)量自查的有關(guān)記錄，實行跟蹤考核。定期_會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，

3、認真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和缺陷，及時向院部領(lǐng)導反饋有關(guān)情況，并向有關(guān)部門通報質(zhì)量控制結(jié)果，管理制度醫(yī)院質(zhì)控科工作制度。4.質(zhì)控辦以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的執(zhí)行情況、合理用藥以及臨床用血、知情告知等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，控制醫(yī)療缺陷。對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。5.按照上級行政部門及院部的相關(guān)規(guī)定，_實施臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理，并制定相關(guān)工作目標及計劃、實施方案、監(jiān)控措施等。6.每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，對質(zhì)量管理的經(jīng)驗進行交流總結(jié)，

4、對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。7.臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的審核，_院內(nèi)外會診、協(xié)調(diào)重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術(shù)、廢除性手術(shù)的討論和審批工作;8.醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果上報院部，供領(lǐng)導作為評優(yōu)、獎懲的參考和依據(jù)。9.對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進行總結(jié)分析，做好文字記錄，以醫(yī)務(wù)通訊的形式下發(fā)各科室。并負責做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。(._ie_iebang.)2022年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（三）質(zhì)量控制辦公室工作范圍：質(zhì)量控制辦公室負責協(xié)調(diào)全院性質(zhì)量改進和醫(yī)院質(zhì)量評審準備工作，_全院性制度和跨部門工作流程的制定，檢查醫(yī)院各項制度落實情況，意外事

5、件和質(zhì)量監(jiān)控指標的收集、分析、反饋和匯報，_跨部門持續(xù)質(zhì)量改進項目。二、質(zhì)量控制辦公室工作職責：1.在院長和分管副院長的領(lǐng)導下，負責起草、制定年度醫(yī)院質(zhì)量改進計劃，并督促醫(yī)院各部門的實施。2.掌握和熟悉醫(yī)院評審標準和各科室質(zhì)控要求。3.負責醫(yī)院評審標準的解讀，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評審周期，制定每一階段評審工作行動計劃，并做好階段性工作總結(jié)。4._全院性制度的制定和修訂，并提交相應(yīng)的委員會討論，每三年或在必要時修改。5._和協(xié)調(diào)相關(guān)科室和員工修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預案。6.根據(jù)醫(yī)院評審標準、醫(yī)院制度，制定和修改醫(yī)療、護理、后勤相關(guān)的質(zhì)量保證(qa)檢查表。7.建立全院性質(zhì)量監(jiān)測指標，根據(jù)指標收集和分

6、析結(jié)果的趨勢，提出改進措施，并上報相關(guān)的質(zhì)量改進委員會。8._相關(guān)人員對意外事件進行根本原因分析(rca)和提出改進措施。9.負責收集、上報衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委質(zhì)量控制和評價監(jiān)控指標。10.參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進委員會會議，并監(jiān)督委員會提出的改進措施的落實情況。11.聯(lián)系和安排評審咨詢、模擬檢查和正式檢查等具體事項。12.負責持續(xù)質(zhì)量改進工具和方法、安全管理的培訓。13.協(xié)同信息科進行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計評價、分析工作。14.完成上級部門交辦的其他工作任務(wù)。2022年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（四）平度市人民醫(yī)院質(zhì)控科1、在院長的領(lǐng)導下，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章

7、制度、質(zhì)量控制標準對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控，實施全量管理3.定期_質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的實現(xiàn)情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行。4.隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運行，督查科室質(zhì)量管理小組活動。5.參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導查房，_全院性醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實。6.定期深入臨床、醫(yī)技、后勤各部門、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。7.檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。8.針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷、后

8、勤保障缺陷和問題，進行跟蹤檢查分析，制訂改進和控制措施，控制醫(yī)療風險。9.檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準以及配套的實施方案或措施，結(jié)合目前醫(yī)院的現(xiàn)狀，提出階段性的質(zhì)控重點工作。10.建立各個工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評價信息反饋系統(tǒng)通過反饋與各部門科室有效溝通，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。11.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的監(jiān)督、管理。12.定期_醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量控制管理制度。醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度1.醫(yī)院應(yīng)健全質(zhì)量保證體系，即建立院、部、科三級質(zhì)量控制管理_，配備專職人員，負責醫(yī)院質(zhì)量管理工作。2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準則，

9、把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項醫(yī)療工作中，全面落實。3.根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準入制度，嚴格技術(shù)準入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準人管理。4.院、部、科三級質(zhì)量控制管理_應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實際，制訂切實可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、醫(yī)療、護理質(zhì)量控制管理目標、指標、計劃、措施等。5.全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療護理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。6.根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行不問斷地質(zhì)量控制。7.采購藥品必須校驗供貨商的有效藥

10、品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證、產(chǎn)品合格證，進口藥品須有進口藥品注冊證。8.全院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。9.醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進工作。10.全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫(yī)療、護理質(zhì)量管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報。11.醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內(nèi)容。后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度1.醫(yī)院后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管

11、理必須以規(guī)章制度為準則，把質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項后勤服務(wù)保障工作中，全面落實。2.院、科二級質(zhì)量控制管理_應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院后勤服務(wù)保障工作的實際，制訂切實可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括總務(wù)、器械、設(shè)備、動力、等部門質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施等。3.醫(yī)院采購醫(yī)療器材必須校驗供貨商的有效醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證、產(chǎn)品合格證，消毒藥械還應(yīng)有衛(wèi)生許可證，購進合格產(chǎn)品。4.采購大型設(shè)備、辦公用品等實行生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，必須校驗供貨商的有效工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、經(jīng)營企業(yè)許可證、產(chǎn)品合格證等。5.各后勤服務(wù)保障部門人員，必須準確執(zhí)行本部門的規(guī)章制

12、度、工作操作規(guī)范，特殊崗位需上崗證者，應(yīng)持證上崗。6.醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項質(zhì)量指標，根據(jù)效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。7.全面質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。定期通報后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報。8、后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內(nèi)容。9.全體后勤服務(wù)保障人員必須參加質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。10.后勤保障服務(wù)必須滿足臨床工作需要。病歷質(zhì)量控制制度1.質(zhì)量

13、控制部定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。2.質(zhì)量控制科設(shè)專人(主任或副主任醫(yī)師)，每日負責病歷的終末質(zhì)量檢查，重點在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監(jiān)控病歷。3.科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標準，對本科室病歷進行全面的質(zhì)量控制。4.病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。5.明確各級醫(yī)師病案質(zhì)量負責制，

14、對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決、糾正。6.對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關(guān)科室和責任人，重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達該科室主任。7.病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，并做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查。8.質(zhì)量控制部對病歷質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個人，下達質(zhì)量控制整改督辦單，限時糾正，同時與科室質(zhì)控員共同檢查落實情況。9.病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應(yīng)注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。10.質(zhì)量控制科定

15、期與醫(yī)務(wù)科和護理部等部門溝通，反饋病歷質(zhì)量問題、重大問題，由相關(guān)職能部門按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。11.每月質(zhì)量控制會對本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會，通報醫(yī)務(wù)科、護理部。12.醫(yī)院定期_醫(yī)療質(zhì)量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫(yī)院對科室的績效考評中。質(zhì)量控制分析評價制度1.按照質(zhì)量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。2.質(zhì)量控制部根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料，及時分析、評價醫(yī)院各部門、科室、班組工作質(zhì)量，有記錄。3.按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫(yī)療、后勤服務(wù)信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題

16、及時向部主任報告。4.質(zhì)量控制科主任定期召開質(zhì)量控制科全體成員會議，根據(jù)檢查記錄，月、季度報表，評價各醫(yī)療科室、后勤班組工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。5.醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價結(jié)果按時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。6.質(zhì)量控制部應(yīng)做出全年的醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報告，針對全院存在的問題，提出質(zhì)量控制對策。7.醫(yī)院質(zhì)量控制委員會定期召開質(zhì)量檢查例會，分析評價醫(yī)院工作質(zhì)量。8.對已出現(xiàn)的有爭議的醫(yī)療、后勤保障問題進行分析和定性。質(zhì)量控制檢查追蹤制度1.質(zhì)量科應(yīng)不定期地對醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺

17、陷、隱患，隨時提出。2.對醫(yī)院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，_現(xiàn)場調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報告。調(diào)查報告應(yīng)及時向上級報告和向各科氫班組反饋。3.各科室、班組質(zhì)控員按要求參加質(zhì)量控制部_的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種班組的工作質(zhì)量檢查。4.加強重點科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。5.對存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室、班組、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查，有詳細記錄。6.在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務(wù)行為，控制醫(yī)療風險。7.院長通過行政查房對全院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進行監(jiān)控。質(zhì)量控制反饋督辦制度1、質(zhì)量控制部

18、對全院各部門、科室質(zhì)量達標、制度落實、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。2.每月召開質(zhì)量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認真參與并提出意見和建議。3.重視患者對醫(yī)療、護理、后勤服務(wù)質(zhì)量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。4.定期向全院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。5.對存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實情況，監(jiān)督執(zhí)行。6.對出現(xiàn)問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評培訓的效果。7.各部門科室應(yīng)認真對待質(zhì)量問題的督辦處理，切實落實整改措施。質(zhì)量控制科交流

19、溝通制度1.質(zhì)量控制科成員應(yīng)利用各種形式向全院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質(zhì)量控制標準、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。2.定期召開醫(yī)院質(zhì)量控制座談會，學習有關(guān)質(zhì)量控制資料，交流各部門、科室質(zhì)量控制工作情況、經(jīng)驗和存在的問題。3._各科室、班組的專題會議，交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處，按照質(zhì)量控制標準，理順工作程序，提高工作質(zhì)量。4.在日常檢查中隨時和科室、班組工作人員溝通，聽取一線人員對質(zhì)量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質(zhì)量控制標準，規(guī)范工作行為。5.深入科室、班組了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因

20、，協(xié)商解決問題的辦法。6.搞好意見反饋和處理。將科室提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內(nèi)以書面形式予以反饋。質(zhì)量控制資料保管制度1.質(zhì)量控制科應(yīng)指定專人負責資料管理工作。2.收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料，包括。上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科年度計劃、工作總結(jié)、_、醫(yī)療信息月報表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價報告、調(diào)查報告等。3.各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補齊。4.醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價情況，未經(jīng)領(lǐng)導批準，不得擅自對外公布。病歷管理制度1.為了進一步加強和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資

21、料的客觀、真實、完整，依據(jù)_部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。2。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯(lián)交患者保存。3.在醫(yī)院就診患者的各種檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。4.在醫(yī)院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。5.患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，

22、任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴肅處理。_公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復印病歷。7.醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。8.按照_部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，病案室可提供給申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。9.凡由醫(yī)院提供給單位或個人的病歷資料一律

23、加蓋病案室公章，否則無效。病歷書寫制度1.病歷書寫的一般要求：(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫；(3)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標明；(5)病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。2.門診病歷書寫要求：(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、

24、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；(3)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷；(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；(5)根據(jù)病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書；(6)請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填

25、寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；(9)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3.急診病歷書寫要求：急診病歷原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：(1)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；(3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；(4)對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。4.住院病歷的書寫要求：(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷

26、，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名；(2)入院記錄書應(yīng)在_小時內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計劃；(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備；(4)因舊病復發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能

27、寫再次人院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應(yīng)隨時記錄；(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；(8)手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總

28、結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)；(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任_簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準；(11)各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師_簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)

29、過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師_簽全名。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄；(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度1.凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄。2.醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷時，應(yīng)當用紅筆填“取消”二字并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚，醫(yī)囑要按時開寫。3.醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，不允許不見患者就下醫(yī)囑。

30、4.手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。5.對長期住院的患者，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理一次。2022年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（五）一、負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的_和實施。二、根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定、要求以醫(yī)院醫(yī)療工作的核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，如：目標、指標、計劃、措施、效果評價、信息反饋等等。三、制定本科室工作制度和工作計劃，定期進行工作總結(jié)、分析和反潰四、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強日常監(jiān)控的工作方法。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系和評價方法。五、定期、不定期_醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標的完成情況，提出改進措施。(一)負責基

31、礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控1、協(xié)助完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度。2、提高全員的質(zhì)量意識。(二)負責環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控1、每月_運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對檢查結(jié)果進行匯總、分析和獎罰。督促臨床科室每月自查病區(qū)的運行病歷;_院質(zhì)控領(lǐng)導小組每月到臨床科室抽檢運行病歷;及時復查有問題、有爭議的運行病歷;2、負責檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實。通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規(guī)章制度的落實情況。(三)負責終未質(zhì)量的監(jiān)控1、對各病區(qū)的平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標進行監(jiān)控;2、對住院病歷的終末質(zhì)量進行三級監(jiān)控;匯總黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部、信息科、總務(wù)科、醫(yī)保辦、后勤等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理部

32、門的監(jiān)控結(jié)果，報經(jīng)主管院長執(zhí)行扣罰。六、定期召開醫(yī)療質(zhì)量通報會，對醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況、存在問題進行通報。對各部門或科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。質(zhì)管辦工作職責1.在管理者代表領(lǐng)導下，全面負責質(zhì)量體系的運行，并及時匯報體系運行情況。2.負責質(zhì)量體系文件的編號、更改、控制和管理。3.及時查閱外來文件的收文登記，確保質(zhì)量體系獲得并使用最新版本的外來文件。4.負責擬定年度內(nèi)部質(zhì)量審核工作計劃。5._內(nèi)審組實施內(nèi)部質(zhì)量審核。6.負責擬草管理評審報告，具體負責管理評審會議決議的實施。7.負責質(zhì)量管理體系運行過程中產(chǎn)生的不合格或潛在缺陷以及收到的投訴進行分析，落實糾正、預防措施。8

33、.負責對部門負責人進行質(zhì)量培訓。9.負責質(zhì)量記錄表式的編碼登記工作，負責質(zhì)量記錄的控制。10.負責制定本部門的工作計劃，_實施，并做好總結(jié)。11.負責本部門質(zhì)量記錄的編制、填寫、收集、整理、歸檔、銷毀。12.負責對本部門存在或潛在的缺陷以及收到的投拆進行調(diào)查分析，確認不合格產(chǎn)生的原因，采取糾正、預防措施。2022年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（六）質(zhì)量控制辦公室工作范圍：質(zhì)量控制辦公室負責協(xié)調(diào)全院性質(zhì)量改進和醫(yī)院質(zhì)量評審準備工作，_全院性制度和跨部門工作流程的制定，檢查醫(yī)院各項制度落實情況，意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標的收集、分析、反饋和匯報，_跨部門持續(xù)質(zhì)量改進項目。二、質(zhì)量控制辦公室工作職責：1.在院長和

34、分管副院長的領(lǐng)導下，負責起草、制定年度醫(yī)院質(zhì)量改進計劃，并督促醫(yī)院各部門的實施。2.掌握和熟悉醫(yī)院評審標準和各科室質(zhì)控要求。3.負責醫(yī)院評審標準的解讀，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評審周期，制定每一階段評審工作行動計劃，并做好階段性工作總結(jié)。4._全院性制度的制定和修訂，并提交相應(yīng)的委員會討論，每三年或在必要時修改。5._和協(xié)調(diào)相關(guān)科室和員工修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預案。6.根據(jù)醫(yī)院評審標準、醫(yī)院制度，制定和修改醫(yī)療、護理、后勤相關(guān)的質(zhì)量保證(qa)檢查表。7.建立全院性質(zhì)量監(jiān)測指標，根據(jù)指標收集和分析結(jié)果的趨勢，提出改進措施，并上報相關(guān)的質(zhì)量改進委員會。8._相關(guān)人員對意外事件進行根本原因分析(rca)和

35、提出改進措施。9.負責收集、上報衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委質(zhì)量控制和評價監(jiān)控指標。10.參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進委員會會議，并監(jiān)督委員會提出的改進措施的落實情況。11.聯(lián)系和安排評審咨詢、模擬檢查和正式檢查等具體事項。12.負責持續(xù)質(zhì)量改進工具和方法、安全管理的培訓。13.協(xié)同信息科進行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計評價、分析工作。14.完成上級部門交辦的其他工作任務(wù)。2022年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（七）1.根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量管理要求，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室在主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作，醫(yī)院質(zhì)控科工作制度。2.負責醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立和完善。按照醫(yī)院相關(guān)制定，質(zhì)控辦制訂質(zhì)控工作的

36、計劃與方案，制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標準、評價方法及獎懲措施，并將醫(yī)療質(zhì)量考核指標納入醫(yī)院的年度目標考核。3.協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，促進各部門之間相互配合工作。監(jiān)督各科室質(zhì)量自查情況，認真查對質(zhì)量自查的有關(guān)記錄，實行跟蹤考核。定期_會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，認真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和缺陷，及時向院部領(lǐng)導反饋有關(guān)情況，并向有關(guān)部門通報質(zhì)量控制結(jié)果，管理制度醫(yī)院質(zhì)控科工作制度。4.質(zhì)控辦以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的執(zhí)行情況、合理用藥以及臨床用血、知情告知等

37、重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，控制醫(yī)療缺陷。對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。5.按照上級行政部門及院部的相關(guān)規(guī)定，_實施臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理，并制定相關(guān)工作目標及計劃、實施方案、監(jiān)控措施等。6.每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，對質(zhì)量管理的經(jīng)驗進行交流總結(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。7.臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的審核，_院內(nèi)外會診、協(xié)調(diào)重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術(shù)、廢除性手術(shù)的討論和審批工作;8.醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果上報院部，供領(lǐng)導作為評優(yōu)、獎懲的參考和依據(jù)。9.對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進行總結(jié)分析，做

38、好文字記錄，以醫(yī)務(wù)通訊的形式下發(fā)各科室。并負責做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。(._ie_iebang.)2022年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（八）一，在院長、分管院長和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。二，建立健全醫(yī)院、部門、科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用。三，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的_和實施。四，定期、不定期_醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標的完成情況，提出改進措施。五，負責每季度總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評工作。六，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護理部等發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)療安全隱患。七，會同院感科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科，開展抗菌藥物

39、臨床合理應(yīng)用的指導、監(jiān)督和干預。八，負責全員質(zhì)量管理培訓。九，會同績效管理部門制定醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制獎懲規(guī)定并實施。質(zhì)控科工作制度平度市人民醫(yī)院質(zhì)控科1、在院長的領(lǐng)導下，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標準對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控，實施全量管理3.定期_質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的實現(xiàn)情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行。4.隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運行，督查科室質(zhì)量管理小組活動。5.參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導查房，_全院性醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的

40、落實。6.定期深入臨床、醫(yī)技、后勤各部門、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。7.檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。8.針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷、后勤保障缺陷和問題，進行跟蹤檢查分析，制訂改進和控制措施，控制醫(yī)療風險。9.檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準以及配套的實施方案或措施，結(jié)合目前醫(yī)院的現(xiàn)狀，提出階段性的質(zhì)控重點工作。10.建立各個工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評價信息反饋系統(tǒng)通過反饋與各部門科室有效溝通，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。11.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的監(jiān)督、管理

41、。12.定期_醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量控制管理制度。醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度1.醫(yī)院應(yīng)健全質(zhì)量保證體系，即建立院、部、科三級質(zhì)量控制管理_，配備專職人員，負責醫(yī)院質(zhì)量管理工作。2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項醫(yī)療工作中，全面落實。3.根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準入制度，嚴格技術(shù)準入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準人管理。4.院、部、科三級質(zhì)量控制管理_應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實際，制訂切實可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、醫(yī)療、護理質(zhì)量控制管理目標、指標、計劃、措施等。5.全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專

42、業(yè)有關(guān)的診療護理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。6.根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行不問斷地質(zhì)量控制。7.采購藥品必須校驗供貨商的有效藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證、產(chǎn)品合格證，進口藥品須有進口藥品注冊證。8.全院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。9.醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進工作。10.全面醫(yī)療質(zhì)

43、量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫(yī)療、護理質(zhì)量管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報。11.醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內(nèi)容。后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度1.醫(yī)院后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準則，把質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項后勤服務(wù)保障工作中，全面落實。2.院、科二級質(zhì)量控制管理_應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院后勤服務(wù)保障工作的實際，制訂切實可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括總務(wù)、器械、設(shè)備、動力、等部門質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施等。3.醫(yī)院采購醫(yī)療器材必須校驗供貨商的有效醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、醫(yī)

44、療器械經(jīng)營企業(yè)許可證、產(chǎn)品合格證，消毒藥械還應(yīng)有衛(wèi)生許可證，購進合格產(chǎn)品。4.采購大型設(shè)備、辦公用品等實行生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，必須校驗供貨商的有效工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、經(jīng)營企業(yè)許可證、產(chǎn)品合格證等。5.各后勤服務(wù)保障部門人員，必須準確執(zhí)行本部門的規(guī)章制度、工作操作規(guī)范，特殊崗位需上崗證者，應(yīng)持證上崗。6.醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項質(zhì)量指標，根據(jù)效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。7.全面質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。定期通報后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報

45、。8、后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內(nèi)容。9.全體后勤服務(wù)保障人員必須參加質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。10.后勤保障服務(wù)必須滿足臨床工作需要。病歷質(zhì)量控制制度1.質(zhì)量控制部定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。2.質(zhì)量控制科設(shè)專人(主任或副主任醫(yī)師)，每日負責病歷的終末質(zhì)量檢查，重點在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監(jiān)控病歷。3.科室質(zhì)控

46、員由主治醫(yī)師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標準，對本科室病歷進行全面的質(zhì)量控制。4.病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。5.明確各級醫(yī)師病案質(zhì)量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決、糾正。6.對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關(guān)科室和責任人，重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達該科室主任。7.病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，并做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查。8.質(zhì)量控制部對病歷

47、質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個人，下達質(zhì)量控制整改督辦單，限時糾正，同時與科室質(zhì)控員共同檢查落實情況。9.病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應(yīng)注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。10.質(zhì)量控制科定期與醫(yī)務(wù)科和護理部等部門溝通，反饋病歷質(zhì)量問題、重大問題，由相關(guān)職能部門按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。11.每月質(zhì)量控制會對本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會，通報醫(yī)務(wù)科、護理部。12.醫(yī)院定期_醫(yī)療質(zhì)量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫(yī)院對科室的績效考評中。質(zhì)量控制分析評價制度1.按照質(zhì)量控制標準，實

48、事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。2.質(zhì)量控制部根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料，及時分析、評價醫(yī)院各部門、科室、班組工作質(zhì)量，有記錄。3.按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫(yī)療、后勤服務(wù)信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向部主任報告。4.質(zhì)量控制科主任定期召開質(zhì)量控制科全體成員會議，根據(jù)檢查記錄，月、季度報表，評價各醫(yī)療科室、后勤班組工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。5.醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價結(jié)果按時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。6.質(zhì)量控制部應(yīng)做出全年的醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報告，針對全院存在的問題，提出質(zhì)量控制對

49、策。7.醫(yī)院質(zhì)量控制委員會定期召開質(zhì)量檢查例會，分析評價醫(yī)院工作質(zhì)量。8.對已出現(xiàn)的有爭議的醫(yī)療、后勤保障問題進行分析和定性。質(zhì)量控制檢查追蹤制度1.質(zhì)量科應(yīng)不定期地對醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時提出。2.對醫(yī)院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，_現(xiàn)場調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報告。調(diào)查報告應(yīng)及時向上級報告和向各科氫班組反饋。3.各科室、班組質(zhì)控員按要求參加質(zhì)量控制部_的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種班組的工作質(zhì)量檢查。4.加強重點科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。5.對存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室、班組、工作環(huán)節(jié)和多次

50、出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查，有詳細記錄。6.在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務(wù)行為，控制醫(yī)療風險。7.院長通過行政查房對全院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進行監(jiān)控。質(zhì)量控制反饋督辦制度1、質(zhì)量控制部對全院各部門、科室質(zhì)量達標、制度落實、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。2.每月召開質(zhì)量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認真參與并提出意見和建議。3.重視患者對醫(yī)療、護理、后勤服務(wù)質(zhì)量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。4.定期向全院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。5.對存在醫(yī)療、后勤

51、保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實情況，監(jiān)督執(zhí)行。6.對出現(xiàn)問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評培訓的效果。7.各部門科室應(yīng)認真對待質(zhì)量問題的督辦處理，切實落實整改措施。質(zhì)量控制科交流溝通制度1.質(zhì)量控制科成員應(yīng)利用各種形式向全院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質(zhì)量控制標準、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。2.定期召開醫(yī)院質(zhì)量控制座談會，學習有關(guān)質(zhì)量控制資料，交流各部門、科室質(zhì)量控制工作情況、經(jīng)驗和存在的問題。3._各科室、班組的專題會議，交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處，按照質(zhì)量控制標準，理順工作程序，提高工

52、作質(zhì)量。4.在日常檢查中隨時和科室、班組工作人員溝通，聽取一線人員對質(zhì)量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質(zhì)量控制標準，規(guī)范工作行為。5.深入科室、班組了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因，協(xié)商解決問題的辦法。6.搞好意見反饋和處理。將科室提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內(nèi)以書面形式予以反饋。質(zhì)量控制資料保管制度1.質(zhì)量控制科應(yīng)指定專人負責資料管理工作。2.收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料，包括。上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科年度計劃、工作總結(jié)、_、醫(yī)療信息月報表、季

53、度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價報告、調(diào)查報告等。3.各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補齊。4.醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價情況，未經(jīng)領(lǐng)導批準，不得擅自對外公布。病歷管理制度1.為了進一步加強和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據(jù)_部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。2。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯(lián)交患者保存。3.在醫(yī)院就診患者的各

54、種檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。4.在醫(yī)院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。5.患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴肅處理。_公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復印病歷。7.醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。8.按照_部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，病案室可

55、提供給申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。9.凡由醫(yī)院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。病歷書寫制度1.病歷書寫的一般要求：(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫；(3

56、)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標明；(5)病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。2.門診病歷書寫要求：(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；(3)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷；(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐

57、項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；(5)根據(jù)病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書；(6)請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；(9)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3.急診病歷書寫要求：急診病歷原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：(1)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸

58、和血壓等有關(guān)生命指征；(3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；(4)對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。4.住院病歷的書寫要求：(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名；(2)入院記錄書應(yīng)在_小時內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計劃；(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備；(4)因舊病復發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能寫再次人院病