2022年醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進制度

1、第PAGE15頁共NUMPAGES15頁2022年醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進制度一、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準，根據(jù)三級質(zhì)控方案，由臨床各科室每月自查，醫(yī)院感染管理科_每月一次對全院病區(qū)及重點部門進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核內(nèi)容可全面檢查或重點檢查。二、醫(yī)院感染管理科每月把考核結(jié)果報醫(yī)院院辦和經(jīng)濟核算辦公室，同時向主管院領導和科室反饋。三、科室內(nèi)應針對存在問題_討論，制定整改措施。四、考核結(jié)果共性問題在醫(yī)院院周會上或利用簡報形式進行講評和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，促進醫(yī)院感染管理水平的提高。五、根據(jù)上級要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)常修訂完善考核標準。相關文件醫(yī)院感染管理辦法._醫(yī)院感染管理質(zhì)量

2、持續(xù)改進反饋表每次的醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查，都能讓我們有好多的感觸，臨床一線的醫(yī)護人員在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮點和可圈可點之處，可我們的督查，包括各級行政主管部門_的形式多樣的檢查大多數(shù)是報憂不報喜，美其曰，“優(yōu)點么我們就不一一列舉了，就談幾點建議吧”。有說感染管理科的人是太平洋警察，專門到處找茬。實際上我們也想通過各種形式逆轉(zhuǎn)臨床醫(yī)護人員的這種看法，細想起來，我們感染管理科接受上級檢查最希望得到的是什么評價。我想應該是對工作的肯定，最起碼的不求有功但求無過(當然：這是指認認真真，兢兢業(yè)業(yè)努力開展工作的)。哪么換位思考，對臨床科室的檢查也是同理呀。過去我們認為：做好消毒隔離工作是每個

3、醫(yī)務人員的最基本的要求，我的檢查表也就只設計了存在問題、整改措施、整改效果。最近有位我敬重的感控專家檢查中建議“要在醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進反饋表”中增加亮點部分有利于調(diào)動臨床一線工作人員的積極性”。我覺得這個建議很好，這一個小舉措確實是工作方法和與臨床科室溝通的技巧問題，我將原表做了修改，存在問題改為檢查情況(內(nèi)容可包括亮點和存在問題)、整改措施、整改效果改為效果評價。醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表督查內(nèi)容：1、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況2、手衛(wèi)生與自身防護落實3、醫(yī)療廢物的管理4、無菌操作5、傳染病報告卡的制度執(zhí)行情況6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處理7、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用8、多重耐藥菌

4、的預防與控制9、加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作存在問題：原因分析：改進措施：督查者：科室簽名：時間：改進措施落實情況科室簽名：時間：效果評價簽名：時間：醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄本醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制符合二級醫(yī)院要求，特制定該方案。一、指導思想以傳染病防治法及消毒管理辦法為指導，以醫(yī)院感染管理規(guī)范及醫(yī)院消毒技術規(guī)范要求為標準，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。二、工作目標加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實現(xiàn)_省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準要求。三、主要任務及指標1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行傳染病防治

5、法及消毒管理辦法，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。2、繼續(xù)以_部頒發(fā)的醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術規(guī)范為藍本，以_省醫(yī)院感染質(zhì)量評價標準抓落實。3、根據(jù)人員變動情況進一步調(diào)整醫(yī)院感染管理機構，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。4、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標納入全院對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。5、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識學習與知識更新；院感科每年要_醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識培訓二次、新上崗人員醫(yī)院感染知識培訓一次，不斷提高廣大醫(yī)務人員醫(yī)院感染專業(yè)知識

6、水平。6、制定監(jiān)管程序，完善各項制度，根據(jù)上級相關要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進一步完善各項制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進一步程序化、制度化。7、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測每季一次。監(jiān)測結(jié)果院感科每季匯總反饋到科室。8、加強手術室與供應室管理(1)功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應。(2)區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。(3)各區(qū)布局、工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。(4)每季進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果(醫(yī)療器械消毒滅菌)達標。(5)供應室下收、下送制度并落實。(6)狠抓手術切口感染控制工作。制定手術室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、

7、手術切口感染的預防措施，_手術室工作人員學習并討論手術室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴防手術切口感染事故發(fā)生。9、根據(jù)_部印發(fā)內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范(_年版)規(guī)定的基本要求，對內(nèi)鏡進行規(guī)范化管理。10、加強新生兒室管理，嚴格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。11、加強消毒產(chǎn)品管理工作。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按消毒技術規(guī)范要求配制、使用。12、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露管理工作，加強醫(yī)務人員、新上崗人員、進修生、_職業(yè)暴露培訓、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務人員防范意識及技能、自覺試行標準預防，

8、嚴禁醫(yī)務人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。13、進一步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照醫(yī)院廢物管理條例及醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。14、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照醫(yī)院感染規(guī)范、消毒技術規(guī)范、_省醫(yī)院感染管理質(zhì)量標準對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進行檢查，對醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項制度落實情況進行督查，每月將檢查情況進行匯總反饋到相關科室15、加強無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強培訓，不斷提高廣大醫(yī)務人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務人員在無菌操作過程中，必須遵守無菌操作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。16、

9、加強一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購一次性無菌醫(yī)療用品，嚴格堅持索證制度及產(chǎn)品驗收、監(jiān)測制度，所購產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。有關指標：1、無菌物品合格率_%2、滅菌效果合格率_%3、醫(yī)院內(nèi)感染率_%4、消毒產(chǎn)品索證率_%5、一次性無菌醫(yī)療用品索證率_%6、消毒產(chǎn)品合格率_%7、一次性無菌醫(yī)療用品合格率_%8、消毒隔離合格率_%9、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率_%10、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率_%11、治療一人一用一消毒執(zhí)行率_%12、消毒液配制合格率_%13、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率_%14、哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率_%管理持續(xù)改進方

10、案在_年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認真執(zhí)行國家相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預防與控制醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡建設，狠抓制度落實與措施執(zhí)行，有效預防及時控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務人員安全的目的。一、健全制度完善三級網(wǎng)絡管理實行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡管理，明確職責，簽署各級責任狀。醫(yī)院感染管理委員會將結(jié)合我院工作實際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂醫(yī)院感染管理工作規(guī)范，完善醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案，交由醫(yī)院感染管理委員會專題會會議通過。成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案的相關要求，對全院各科的醫(yī)院感染控制

11、管理進行監(jiān)督、檢查和指導，實1行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應充分發(fā)揮管理職責，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。二、大力開展醫(yī)院感染相關知識的宣傳、教育與培訓院感辦制定出全年院感培訓的書面計劃，針對性地對全院醫(yī)務人員開展醫(yī)院感染管理知識教育與培訓，與科教科協(xié)同_安排并及時對培訓內(nèi)容給予考核和評價。在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學習培訓材料、院感控制新進展新信息等等。三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測(1)院感染病例監(jiān)測：院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染

12、預防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報，每月匯總相關數(shù)據(jù)通報全院。各科室應根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進措施及記錄。(2)圍術期用藥的目標性監(jiān)測：院感辦對手術病人開展“圍術期用藥及相關情況的調(diào)查”，每月形成手術病人圍術期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析通報全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報。(3)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測：加強重點科室的醫(yī)院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監(jiān)測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果與當月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。四、加強重點科室

13、、特殊部門ni的控制與預防進一步規(guī)范供應室、手術室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產(chǎn)房等重點科室、重點部門的醫(yī)院感染管理。21、嚴格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實各項措施(1)反復使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗消的原則；(2)合理保存滅菌及消毒物品；31、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應采取適宜的隔離措施，預防疾病的傳播等。2、嚴格執(zhí)行標準預防做好職業(yè)防護按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩(或n_口罩)、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。3、健全銳器刺傷處理及報告程序：(1)銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動

14、水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。(2)報告院感辦：填寫職業(yè)暴露個案登記表(3)院感辦：給予指導意見進行防刺傷教育按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預防性治療五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學監(jiān)測認真執(zhí)行_年_部頒發(fā)的抗菌藥物臨床應用指導原則，推動抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用。1、藥劑科應向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫(yī)院抗菌藥物應用情況進行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術期預防性應用和臨床各科治療性應用，了解相關制度的執(zhí)行情況，對存在問

15、題要及時反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。3、積極開展感染性疾病的病原學檢測，治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應先采集微生物標本進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，待檢驗結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。44、檢驗科細菌培養(yǎng)室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，定期總結(jié)、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫(yī)護人員公布數(shù)據(jù)。5、以藥事管理委員會為主體，根據(jù)本院的用藥和細菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。六、切實做好手衛(wèi)生(1)盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務場所必須使用非手觸式水龍頭。(2)手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。

16、七、加強對一次性使用醫(yī)療用品購入的管理1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。2、對次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。八、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關管理。3、與翔進回收公司續(xù)訂合同。2022年醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進制度（二）一、要求參照遵守醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則。二、報告前首先要明確對方是否是傳染源。三、暴露后根據(jù)傳播途徑方式首先進行自我處理，報告感控辦與醫(yī)務科，同時按步驟流程做好每一環(huán)節(jié)的控制措施。超聲科儀器質(zhì)量管理制度用_%洗必泰或_%新潔而滅擦洗污染面，

17、禁止使用乳酸、甲醛及過氧乙酸等腐蝕儀器的化學品。(4)空氣消毒：建議使用“空氣凈化機”。2.介入性超聲室：(1)、(2)、(3)、(4)同上。(5)每周徹底清潔消毒_次，可使用泰或_%新潔而滅等。2_%苯酚、_%洗必12、超聲介入室定期消毒，特殊情況隨時消毒。13、進行各種治療、操作前用洗手液的流動水下洗手、手被污染后先嚴格按照六步洗手法洗手，再用手消毒劑消毒。14、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染爆發(fā)流行的情況，應立即向醫(yī)院感染管理科報告。15、必須對新上崗人員、進修生、_進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓。16、熟練掌握自我防護知識，預防銳器刺傷。17、科室安排固定醫(yī)師為科室兼職感染管理人員。醫(yī)院廢物分類1、感染性

18、廢物是指攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物，包括被病人血液、體液、排泄物污染的物品，傳染病病人產(chǎn)生的垃圾等；2、病理性廢物是指在診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學試驗動物尸體，包括手術中產(chǎn)生的廢棄人體_、病理切片后廢棄的人體_、病理豬塊等；3、損傷性廢物是指能夠刺傷或割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器，包括醫(yī)用針、解剖刀、手術刀、玻璃試管等；4、藥物性廢物是指過期、淘汰、變質(zhì)或被污染的廢棄藥品，包括廢棄的一般_品，廢棄的細胞毒_物和遺傳_物等；5、化學性廢物是指具有毒性、腐蝕性、易燃_性的廢棄化學物品，如廢棄的化學試劑、化學消毒劑、汞血壓計、汞溫度計等。二、耦合劑：選用無刺激性、無致敏、無

19、毒、不致癌、不影響皮膚色素、不腐蝕探頭面材及保護層，不容解塑料外殼及膠合劑、不發(fā)生色素滲入探頭內(nèi)部的耦合劑。耕合劑應為中性(ph_7.00.5)不含金屬離子或有機溶劑，加熱至180不變質(zhì)，不霉變及不生長細菌。在介入性超聲操作過程中，使用專用的密封包裝滅菌耦合劑，亦可事先置入手術器械包裝高壓蒸汽消毒，或無菌甘油臨時替代。三、床單：每日更換、已知為1、_類傳染性疾病者，應加鋪消毒床單或一次性紙床單，防止交叉感染。對極度衰弱、大小便失控、腸造瘺、膀胱造瘺、尿失禁、膿液性外漏或引流液滲漏、_的患者及嬰幼兒檢查時，應鋪橡皮(或塑料)床單。四、室內(nèi)消毒1.一般超聲檢查室：(1)紫外線消毒可在中午或下班后進

20、行，每天_次。注：最佳殺菌效果為：1._2540m，(1.5w/m3)_1hr(最有效距離：_m)，每半年檢查一次紫外線消毒器具的性能。(2)擦試與打掃：每天下班前進行。(3)污染物、污染地面消毒。發(fā)現(xiàn)污染物應即予清除?？沙暱聘腥竟芾碇贫?、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作(包括洗手)技術和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。掌握醫(yī)院感染診斷標準。參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。2、檢查室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生要達到整齊、干凈，定期進行室內(nèi)通風換氣。3、各檢查室每周用紫餐線燈照射消毒，消毒時間大于_分鐘。4、每一個病人使用衛(wèi)生紙擦試身上的耕合劑。5、每個病人檢查完后醫(yī)師應進行手消毒。6、普通病人每天更

21、換床單，特殊情況隨時更換。7、傳染科病人或者傳染性皮膚病病人做超聲檢查時的使用一次性床單，檢查完后及時更換，同時超聲檢查時探頭保鮮膜隔離，檢查完后使用衛(wèi)生紙擦試身體并歸入醫(yī)療廢物垃圾桶處理。8、可能接觸患者體液或者體表有其他污染物時，使用一次性床單并使用保鮮袋隔離探頭，檢查完后使用衛(wèi)生紙擦試身體并歸入醫(yī)療廢物垃圾桶處理。9、接觸傳染病病人，接觸患者體液或者體表有其他污染時，應先洗手后消毒。10、嚴格按照感染控制要求實行醫(yī)用與生活廢棄物分裝，封閉裝運感染性垃圾袋入黃我以專用塑料袋內(nèi)，進行專用處置。11、引導介入診斷及治療的器具應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，使用戊二醛浸泡_分鐘后方能使用，使用的耦合劑應

22、消毒并保持密閉，開啟后使用時間不超過_小時。超聲診療消毒規(guī)定一、探頭1、常規(guī)探頭。一般接觸皮膚的控頭必須要使用一次保護性手套或?qū)Ｓ貌令^套以防止交叉感染，疑肝炎、性病(外生殖器周圍檢查)等疾病，檢查完除規(guī)范處置探頭保護套(膜)外，尚應在水龍頭下(探頭面向下，電纜連接線在上，避免進水)以軟絨沾肥皂水擦試和沖洗多次。2、直腸、_內(nèi)探頭。每日在使用結(jié)束后清理保存。每次使用前必須先用消毒紙巾將整個探頭全面擦試消毒，再加套質(zhì)量可靠的消毒隔離套，用后丟入專用污物桶中。在使用過程中如發(fā)生外套破裂、脫落，要立即_%酒精消毒擦試探頭2遍，肥皂水輕擦_分鐘及流水沖洗_分鐘，吸干后，再加套使用，直腸_等腔內(nèi)探頭所用耦合劑必須經(jīng)滅菌處理。3、食道內(nèi)探頭。在每次使用結(jié)束后先按上述“試、擦、沖”過程處理，然后吸干水滴，_%戊二醛泡_分鐘(消毒要求)或_小時(滅菌要求)，方可提供下一患者使用。注。超聲儀器的所有探頭，均禁用碘酒、有機汞或氯化高汞、有機溶劑、過氧乙酸、酸性液、堿性液等清晰。不準用加熱煮沸或高壓蒸汽消毒，除極少數(shù)特殊探頭可用_%酒精侵泡消毒外，其他各種探頭可按產(chǎn)假說明聲書規(guī)定消毒(如使用甲醛氣體或其他氣體熏蒸等)。超聲科感染管理制度導管室醫(yī)院感染管理制度一、布局、功能流程合理，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、及污污區(qū)。二、分別