兒童慢性咳嗽

1、關(guān)于兒童慢性咳嗽8/20/20221第一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月學(xué)習(xí)成果完成本單元后，您應(yīng)該： 了解兒童慢性咳嗽的定義、病理生理基礎(chǔ) 了解不同年齡兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因 了解引起兒童慢性咳嗽的4種常見(jiàn)病因及其 他病因，各個(gè)病因的臨床特點(diǎn) 了解兒童慢性咳嗽的診斷手段 了解兒童慢性咳嗽的診斷程序8/20/20222第二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述 咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀之一，在以咳嗽為主訴來(lái)兒科門(mén)診就診的患兒約占兒科門(mén)診的50%，在11歲以下兒童占到30。根據(jù)美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查(Tucson研究)顯示，非感冒引起的反復(fù)慢性咳嗽的發(fā)生率從2歲的13上升到6歲時(shí)的

2、27，所以，慢性咳嗽在臨床上非常常見(jiàn)，一直是許多醫(yī)生關(guān)注的一個(gè)診斷難點(diǎn)。8/20/20223第三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義 咳嗽癥狀持續(xù)4周稱(chēng)為慢性咳嗽。 8/20/20224第四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的分類(lèi)特異性咳嗽 非特異性咳嗽 8/20/20225第五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特異性咳嗽 咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如：咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎住⑾?、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等；伴隨呼吸急促、缺

3、氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。 8/20/20226第六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非特異性咳嗽 咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見(jiàn)異常的慢性咳嗽。 目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類(lèi)咳嗽，又稱(chēng)“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估、詳盡的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，對(duì)這類(lèi)患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。 8/20/20227第七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月年齡特征嬰兒期（4周，通常為干咳，常在夜間和(或

4、)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。8/20/202211第十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上氣道咳嗽綜合征/UACSUACS是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的第2位主要病因。各種鼻炎(過(guò)敏性及非過(guò)敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽2006年前UACS診斷為鼻后滴漏(流)綜合

5、征(PNDs)。意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。8/20/202212第十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月UACS臨床特點(diǎn)和診斷線索持續(xù)咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（過(guò)敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽等癥狀。 檢查咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著；抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等對(duì)過(guò)敏性鼻炎有效；化膿性鼻炎抗生素需要治療2-4周。鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片，鼻竇x線片或CT片可有助診斷8/20/202213第十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（呼吸道）

6、感染后咳嗽/PICPIC是引起幼兒與學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因，多見(jiàn)于3； (5)口服或吸入激素治療有效；支氣管舒張劑無(wú)效 8/20/202220第二十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他原因引起的咳嗽過(guò)敏性咳嗽（AC） 專(zhuān)家認(rèn)為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)質(zhì)，抗組胺藥，糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非支氣管哮喘、CVA、NAEB等，這類(lèi)咳嗽稱(chēng)為AC. 臨床特征和診斷線索: 1、咳嗽時(shí)

7、間4周以上、呈刺激性干咳； 2、肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性； 3、有其他過(guò)敏性疾病，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，血清總IgE及特異性IgE升高；8/20/202221第二十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他原因引起的咳嗽藥物誘發(fā)性咳嗽： 兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。 ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥37 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。 腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。8/20/202222第二十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022

8、年6月其他原因引起的咳嗽耳源性咳嗽： 2-4的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因。8/20/202223第二十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因先天性呼吸道疾?。?主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以?xún)?nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管-支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。 有報(bào)道指出75的氣管軟化兒童 表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。8/20/202224第

9、二十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 異物吸入： 咳嗽是氣道異物吸人后最常見(jiàn)的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。 研究發(fā)現(xiàn)有70的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無(wú)咳嗽8/20/202225第二十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因特定病原體引起的呼吸道感染遷延性細(xì)菌性支氣管炎8/20/202226第二十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽的診斷病史詢(xún)問(wèn)： 對(duì)于慢性咳嗽的病因應(yīng)該詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，有沒(méi)有感染？有沒(méi)

10、有過(guò)敏？什么原因引起的咳嗽？以及咳嗽的時(shí)機(jī)，如早上還是晚上？運(yùn)動(dòng)后還是安靜后？另外，還有體位的變化，如果起立時(shí)候咳嗽加重或產(chǎn)生咳嗽，這時(shí)候應(yīng)該考慮是不是鼻后滴漏綜合征還是胃食管反流。如果后半夜咳嗽或運(yùn)動(dòng)性咳嗽，應(yīng)該考慮是不是咳嗽變異性哮喘。所以，病史對(duì)慢性咳嗽的診斷起著非常重要的作用。8/20/202227第二十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽的診斷體格檢查 根據(jù)引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同的病史，需要我們?cè)敿?xì)地檢查。大部分兒童查體都是正常的，如果有上氣道咳嗽綜合征也可以請(qǐng)五官科的醫(yī)師會(huì)診。8/20/202228第二十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童

11、慢性咳嗽的診斷輔助檢查放射學(xué)檢查 兒童慢性咳嗽如果要除外一些病因，可以進(jìn)行X光片檢查，除外一些有肺部明顯病理改變的疾病，必要時(shí)可以做一些加強(qiáng)CT；若要診斷鼻竇炎，就做鼻竇部CT，但一般并不是必需的，可根據(jù)一般檢查和鼻竇部的檢查確定鼻竇炎。肺功能檢查 5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，若考慮有咳嗽變異性哮喘，可以做一些氣道激發(fā)試驗(yàn)，呼出氣一氧化氮的測(cè)定也能檢查出有沒(méi)有氣道高反應(yīng)性的存在。急性毛細(xì)支氣管炎8/20/202229第二十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查其他檢測(cè)包括：血清總IgE和特異性IgE測(cè)定；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) (SPT)：是檢查兒童有沒(méi)有過(guò)敏狀態(tài)，如過(guò)敏性鼻炎、咳

12、嗽變異性哮喘的兒童都應(yīng)該進(jìn)行過(guò)敏性檢查；如果考慮有沒(méi)有結(jié)核，可以考慮PPD皮試；誘導(dǎo)痰、24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)等檢測(cè)；但臨床上最重要的是根據(jù)病史，可以進(jìn)行一些診斷性治療 8/20/202230第三十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷程序慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病。如果這個(gè)兒童診斷為慢性咳嗽，可以進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)和查體，隨后進(jìn)行X光檢查，大齡兒童可以進(jìn)行肺功能測(cè)定。若能找到明確病因的，就診斷為特異性咳嗽；若沒(méi)有明確病因，家長(zhǎng)接受孩子咳嗽，咳嗽不影響日常生活的，可以進(jìn)行隨訪觀察，如感染后咳嗽是自限性的，一般34周就好了。診斷為上氣道咳嗽綜合征的，進(jìn)行相應(yīng)

13、的治療；如果進(jìn)行氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的兒童，可診斷為咳嗽變異性哮喘?；純涸跓o(wú)明確病因提示時(shí)，按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、呼吸道感染咳、胃食管反流性咳嗽的順序進(jìn)行診斷性治療。診斷流程詳見(jiàn)圖1.8/20/202231第三十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷程序 8/20/202232第三十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽的治療兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估。強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估的重要性，即觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）

14、。 8/20/202233第三十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽變異性哮喘(CVA)的治療可予以口服B2受體激動(dòng)劑（如丙卡特羅、沙丁胺醇）作診斷性治療1-2周，也有使用經(jīng)皮吸收型B2受體激動(dòng)劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解有助于診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長(zhǎng)期管理治療，選擇吸入性糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。體8/20/202234第三十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月UACS治療過(guò)敏性鼻炎伴：抗組胺藥、鼻噴糖皮質(zhì)激素；或者聯(lián)合鼻粘膜減充血?jiǎng)?、白三烯受體拮抗劑治療；鼻竇炎：抗菌素治療療程至少2周，輔以鼻腔沖洗，選用鼻粘膜減充血?jiǎng)┗?/p>

15、祛痰藥物治療；增殖體肥大：白三烯拮抗劑+鼻噴糖皮質(zhì)激素1-3個(gè)月，無(wú)效手術(shù)；8/20/202235第三十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染后咳嗽的治療（PIC）PIC通常具有自限性，癥狀嚴(yán)重者可用白三烯拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素治療； GERC治療 1、多主張H2受體拮抗劑和促胃動(dòng)力藥； 2、年長(zhǎng)兒可以給予質(zhì)子泵抑制劑； 3、改變食物性狀，少量多餐；8/20/202236第三十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB治療 支氣管舒張劑治療無(wú)效，吸入或口服糖皮質(zhì)激素治療有效；過(guò)敏性咳嗽的治療/AC 主張使用抗組織胺藥物、糖皮質(zhì)激素藥物誘發(fā)咳嗽的治

16、療 最好的方法是停藥觀察遷延性細(xì)菌性支氣管炎/PBB治療 可優(yōu)先選擇7:1的阿莫西林克拉維酸鉀制劑或2代以上頭孢或阿奇霉素，通常療程2-4周8/20/202237第三十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月謝謝聆聽(tīng)！8/20/202238第三十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8/20/202239第三十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 8/20/202240第四十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 8/20/202241第四十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8/20/202242第四十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月霧化吸入藥物配伍

17、注意事項(xiàng)沙丁胺醇異丙托溴銨腎上腺素布地奈德鹽酸氨溴索-糜蛋白酶3%高滲鹽水乙酰半胱氨酸沙丁胺醇CNICNININIC異丙托溴銨CNICNININIC腎上腺素NINININININIC布地奈德CCNINININIC鹽酸氨溴索NININININININI-糜蛋白酶NININININININI3%高滲鹽水NININININININI乙酰半胱氨酸CCCCNININI8/20/202243第四十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 8/20/202244第四十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8/20/202245第四十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8/20/202246

18、第四十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8/20/202247第四十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 8/20/202248第四十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8/20/202249第四十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 8/20/202250第五十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8/20/202251第五十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8/20/202252第五十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8/20/202253第五十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案推薦方案?jìng)渥⑾毙园l(fā)作SABA吸入性糖皮質(zhì)激素癥狀嚴(yán)重或不能緩解時(shí)添加SAMA急性毛細(xì)支氣管炎3%高滲鹽水（哮喘患兒禁用）目前尚無(wú)循證依據(jù)支持使SABA癥狀嚴(yán)重或不能緩解時(shí)添加腎上腺素或吸入性糖皮質(zhì)激素用SAMA治療毛細(xì)支氣管炎，但我國(guó)有較多的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，