吻合口瘺治療

1、關于吻合口瘺治療第一張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月吻合口的分類1.早期吻合口瘺 5天內2.中期吻合口瘺 6-14天3.晚期吻合口瘺 大于14天第二張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 瘺的情況食管吻合口瘺是胸外科最常見，最嚴重的并發(fā)癥，食管吻合口瘺的診斷治療一直對即使最有經驗的胸外科醫(yī)師也是一個挑戰(zhàn)，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內外營養(yǎng)支持的廣泛應用，吻合口發(fā)生率在3以下，病死率在1020，吻合口一旦發(fā)生對患者生命造成極大威脅，是胸外科手術后常見死亡原因之一。第三張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因一般認為，3大類致病因素與食管吻合口瘺發(fā)生有關，包括解剖生理、圍手術期環(huán)境

2、、外科操作技術，其中以技術因素最為重要。（1）食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質地較脆，故在吻合時吻合口容易撕裂（2）胸腔內負壓，容易促使消化道內容物進入胸腔，同時胃液內存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機會。（3）術前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術中大出血，導致術后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。（4）選擇器械吻合較手工縫合，間斷縫合較連續(xù)縫合，單層縫合較雙層縫合，均能減少瘺的危險性（5）在食管代替物選擇上結腸代替食管較胃代替食管更容易發(fā)生吻合口瘺（6）頸部吻合較胸內吻合，發(fā)生瘺的可能更大。（7）胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術中吻合口減

3、壓不足，也是吻合口瘺的重要因素（8）游離胃體誤傷胃網膜右動脈，應用結腸時選擇供血動脈錯誤，游離食管時游離端剩余過長，吻合后血供不足。第四張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月早期臨床表現(xiàn)早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內瘺常表現(xiàn)有心動過速，發(fā)熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細胞可能不增多，胸內吻合口瘺很少會從術中放置的胸管引流出來，開始表現(xiàn)為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測定胸液中的淀粉酶有時有助引流液中是否有唾液，在結腸代食管早期如果出現(xiàn)口臭，是結腸袢壞死的早期表現(xiàn)。第五張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期臨床表現(xiàn)在發(fā)生在晚期吻合口瘺表現(xiàn)相對典型，往往表現(xiàn)為

4、劇烈胸部疼痛，繼而出現(xiàn)反復高熱，白細胞增高，胸片表現(xiàn)為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍色，診斷即可明確，胸內吻合口瘺有時表現(xiàn)為腹膜炎為主，診斷應注意。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為傷口感染征象，可出現(xiàn)紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時，可口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，本組有1例頸部吻合口瘺就表現(xiàn)為反復胸部疼痛，高熱，術側呼吸音減弱，開始按膿胸處理，放置胸管引流，可見有大量膿液引流，在患者進食后胸腔引流出食物殘渣后，進而口服美蘭，可見胸管引流藍色胸液，確診為頸部吻合口瘺，予開放頸部傷口引流，膿胸逐漸控制，此病人為較低位頸部吻合口瘺，此種瘺可引流入胸內，其癥狀與胸內吻合口瘺相同，注意與

5、膿胸鑒別。第六張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月吻合口瘺的預防 吻合口瘺有其固有的原因和發(fā)生的必然性，但通過嚴謹的選擇病人，充分而精心的術前準備，嚴格地遵循良好的手術操作，能把吻合口瘺控制在合理的范圍內。（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在營養(yǎng)不良，在年齡大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，雖然有報道術前合并的諸如上述慢性病并無證據會增加吻合口瘺的危險性（備注），但是本組病人死亡3例病人均是年老體衰者，故在選擇此類病人時應慎之又慎（2）食管切除后代替物的選擇，目前常用的有胃，結腸，空腸，以胃最常用，胃食管吻合口瘺出現(xiàn)機率最小的，如果選

6、擇結腸，以順蠕動接合方式也能減少吻合口瘺（備注）。（3）充分的術前準備，預防吻合口瘺始于術前的準備，對于術前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必須調整到最佳狀態(tài)，術前戒煙，呼吸功能鍛煉，練習有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖尿病患者血糖術前空腹控制在7mmol/l（備注），結腸代食管者，胃腸道準備必不可少，術前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術前行結腸動脈造影有助于結腸供血動脈的選擇（備注），術前營養(yǎng)不良而進食困難者，采用胃腸外營養(yǎng)是一種不錯的方法，能迅速矯術前重度正營養(yǎng)不良，為手術創(chuàng)造有利條件。第七張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月頸部

7、瘺的治療食管吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時的，如果為不流進胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強換藥，一般3周左右就可以愈合，本組13例吻合口瘺出了一例出吻合口完全斷裂外，均安上述方法治愈。第八張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胸內瘺的治療早期胸內吻合口瘺處理 一般認為發(fā)生于3天之內的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時手術，效果較好。但是胸內早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動過速，發(fā)熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時血白細胞并不增高，診斷實屬不易，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術后如果出現(xiàn)異常增多的漿液性胸液，同時有頑固性胸痛，應及時

8、行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，果斷進行手術治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴重后果，能極大減少病人的痛苦。第九張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期胸內瘺保守治療晚期胸內吻合口瘺保守治療。4天以后出現(xiàn)的晚期胸內瘺往往是非局限性的，保守治療是目前最好的辦法，包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質及酸堿平衡等。在治療過程中體會最深的是胸腔閉式引流，因為膿胸大量纖維素的滲出很容易導致引流管得堵塞，時常需要更換胸管，但通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關鍵，我們在胸腔引流的時候均采用上、下胸腔置管，上管應

9、用深靜脈留置管，放置在鎖骨中線第二肋間，重要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，沖洗液應用2%-3%碳酸氫鈉溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期內體溫下降到38.5以下，且白細胞會有顯著地下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不是必要地，因為在胸水細菌培養(yǎng)顯示感染的細菌變化特別快，往往5天就會改變，且局部用藥容易并發(fā)細菌耐藥（備注），為治療增加變數，在此基礎上輔以良好的胃腸營養(yǎng)以及外場外營養(yǎng)，大多病人經過漫長的消耗期后往往得以治愈，本組2例保守治療死亡的病人，均是年老體弱，在充分的胸腔引流后胸腔感染能

10、基本控制，但是在慢性消耗期內出現(xiàn)惡液質最后并發(fā)嚴重的肺部感染死亡，故保守治療的基礎是良好的身體條件第十張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期胸內瘺手術治療晚期吻合口瘺的手術治療。保守治療無法繼續(xù)時進行手術治療。在本組病例中，有2例晚期吻合口瘺采用了手術的辦法，1例是并發(fā)吻合口氣管瘺，患者出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，以及嚴重的肺部感染，做好術前準備后，行剖胸探查，發(fā)現(xiàn)吻合口裂口約1厘米，周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕左主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術中行膿腫清除，雙肋間肌分別修補支氣管、吻合口瘺口，術中放置引流管在吻合口周圍引流，術后支氣管瘺的以修復，但1周出現(xiàn)吻合口重新瘺，術后反復胸腔沖洗1個半月治

11、愈。另一例為頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時行空腸造瘺，經胃腸外營養(yǎng)及空腸造瘺管飼營養(yǎng)，胸腔膿腫清除后充分的引流沖洗，2個月后二期行結腸代食管術治愈。通過上述2個例子，提示在保守治療難以控制的情況下大膽的采用手術治療有時會得到令人滿意的效果，但是手術治療后還是按照嚴格地保守治療原則，充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營養(yǎng)支持這是術后康復的重要處置措施第十一張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月支架治療采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經多有報道，一般認為，食管吻合瘺病人，經放置帶膜內支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內感染，為治療提供良好的基礎。我們在治療過程中，

12、有意識應用覆膜支架，在治愈的4例中均是術后1周內明確診斷吻合口瘺后，經吞鋇造影3例瘺口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行記憶合金覆膜支架置入，封堵瘺口，術后所有病人胸痛明顯減輕，胸引明顯減少，2周后逐級進食，效果良好，但是吻合口瘺為2.5厘米病例在支架術后4周，突發(fā)出現(xiàn)胸腔大出血，休克，經緊急開胸探查為吻合口出血，術中見支架壓迫吻合口胃端明顯，形成了潰瘍，胃動脈出血，術中修補止血，但術后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治療治療吻合口瘺無疑是一個很好的選擇，但支架置入后的并發(fā)癥也是需要重視，且支架治療中多建議早期盡早應用，而早期治療也是手術的適應證，究竟哪個選擇更好，需要更多臨床經驗。第十二張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥吻合口狹窄是吻合口瘺治療后最常見的并發(fā)癥。本組2例術后出現(xiàn)嚴重在治愈出院后4周出現(xiàn)進行