抗感染藥物合理使用的基本思路

1、. 抗感染藥物合理使用的根本思路抗感染藥物是人類可用來對付細菌感染的有力武器。然而我國抗感染藥物不合理使用由來已久，由此導致的細菌耐藥日益嚴重，錯誤的用藥觀念，錯誤的用藥行為，錯誤的用藥習慣，使抗感染藥物的不合理使用處于集體無意識狀態(tài)。嚴重的細菌耐藥警示人們抗感染藥物的正確使用到了刻不容緩地步。如何合理使用抗感染藥物又一次讓民眾，特別是醫(yī)務(wù)工作者審慎面對。隨著抗感染藥物在醫(yī)療、農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖、畜牧等各個領(lǐng)域的廣泛使用和濫用，細菌耐藥性在不斷增強，細菌耐藥導致患者治療失敗、醫(yī)療費用增加、病死率上升，耐藥菌的進一步開展可能使人類重新面臨感染性疾病的威脅。我國政府積極響應(yīng)世界衛(wèi)生組織的倡導，于2011年

2、4月18日將2011年抗感染藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案下發(fā)全國。自覺抵抗抗感染藥物濫用，合理使用抗感染藥物必將成為全社會的廣泛共識。1治療性使用抗感染藥物1.1治療性使用抗感染藥物之經(jīng)歷用藥 抗感染治療的藥物選擇是臨床上最困難的用藥決策?？垢腥舅幬锏慕?jīng)歷治療在臨床中占有重要的地位和積極的作用。特別是在許多情況下，病情不允許耽誤，用哪一類哪一種抗感染藥物，細菌對所選藥物是否敏感，抗感染藥物的用藥劑量、用藥途徑，藥物能否到達感染部位，是否要聯(lián)合用藥等一系列困擾臨床醫(yī)生的問題需在短時間做出決策。首先判斷：是單純病毒感染或單純真菌感染，還是細菌感染，如是單純病毒感染或單純真菌感染，無需使用抗細菌藥物

3、。考慮為細菌感染時立即采取經(jīng)歷治療。如此之多的抗感染藥物，終究選哪種抗感染藥物。選用何種藥物 根據(jù)臨床特點盡快判斷感染部位的常見病原菌，確定選取何種抗感染藥物。這時要了解患者先前使用過抗感染藥物與否，本地區(qū)的耐藥情況如何近期當?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果確定藥物后對被選抗感染藥物的抗菌譜/組織穿透性/藥代動力學和藥效學特征/耐藥性/平安性/經(jīng)濟性等有所了解，結(jié)合患者的生理狀態(tài)高齡、幼、孕、哺、未成年和所能了解到的病理生理狀態(tài)肝腎功能、免疫缺陷等、既往用藥情況及過敏史等確定選藥，進展緊急治療，特別強調(diào)能留取標本的一定在用藥前留取！當常規(guī)檢查結(jié)果出來之后，肝腎功能損害患者需要根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量；密切觀察抗感

4、染藥物的治療效果，在有病原學檢查結(jié)果時，要注意所使用的藥物是否對病原體敏感，觀察感染的局部病癥是否好轉(zhuǎn)，如局部功能障礙是否逐漸好轉(zhuǎn)，分泌物是否減少，傷口是否逐漸愈合等。假設(shè)經(jīng)歷治療效果不佳，此時病原學結(jié)果就可以作為選用作用強的敏感抗感染藥物的重要參照，轉(zhuǎn)入目標治療。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經(jīng)歷性治療治愈，但在不同的時間、地域，致病菌的構(gòu)成、種類和藥物敏感性有著很大差異，臨床還需重視病原學的檢查，然后根據(jù)用藥效果，盡快判斷經(jīng)歷性治療方案的有效性，參照細菌學檢查結(jié)果針對性選用作用強的敏感抗感染藥物，進展目標治療。在感染診斷明確，有病原體及藥物敏感試驗結(jié)果時，要優(yōu)先使用敏感、窄譜、低毒性、價

5、廉、半衰期長的藥物。采用何種給藥途徑 這是藥物確定后需做的第2個選擇。對于嚴重感染采取靜脈給藥，輕癥感染時采用口服給藥。給藥劑量、給藥間隔 給藥劑量、間隔根據(jù)患者綜合情況和藥物的PK/PD參數(shù)，對于濃度依賴型、時間依賴且半衰期短、時間依賴且具抗菌后效應(yīng)的抗感染藥物采用不同的給藥方案，對于酰胺類應(yīng)2-3次/d給藥；氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等屬濃度依賴型藥物，且前2類具有確切的抗菌后效應(yīng)，可日劑量一次給藥重癥感染例外，療效不變或有所增加而耳、腎毒性明顯減少。療程 療程的長短取決于病原菌、治療反響、伴發(fā)疾病及合并癥。一般宜用至體溫正常、病癥消退后7296h，對于*些特殊感染如敗血癥、感染性心

6、膜炎、溶血性鏈球菌炎咽和扁桃體炎等則需較長療程方能徹底治愈，以防復發(fā)。換藥與否 應(yīng)根據(jù)患者對抗感染藥物的治療反響決定，一般最初的72h不宜更換，當病情明顯惡化或者臨床效果不顯著，加之病原診斷結(jié)果佐證，4872h考慮換或調(diào)整劑量；如果72h后，療效仍不明顯，要分析具體原因，如診斷是否正確，選藥是否適宜，是否細菌已產(chǎn)生耐藥性，患者是否存在免疫功能低下的情況，是否需要外科引流等，再做決定。不宜替換同類藥物，防穿插耐藥。是否聯(lián)合使用抗菌藥 聯(lián)合用藥的目的在于增加抗菌效果，減少不良反響，減緩細菌耐藥性。單一藥物可有效治療的不需聯(lián)合用藥。僅在：病因尚未查明的嚴重感染；單一抗感染藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌

7、混合感染；單一抗感染藥物不能有效控制的感染性心膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對*些抗感染藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如深部真菌??；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥以減少毒性大的抗感染藥物劑量，從而減少其毒性反響情況時聯(lián)合使用抗感染藥物。平時注意收集臨床證明有效的聯(lián)合，如酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合等。通常采用2種藥物聯(lián)合，聯(lián)合時注意給藥順序。治療過程中注意觀察抗感染藥物的不良反響 必要時需對患者進展有關(guān)生化和其他相關(guān)檢驗。多種病理狀態(tài)共存時，用藥情況比擬復雜，需考慮藥物相互作用。針對局部感染，如腹腔膿腫、胸膜腔感染等，能夠局部引流的病灶，應(yīng)及時有效地穿刺或手術(shù)引流，排出膿液。及時引流病灶往往

8、能起到事半功倍的效果。經(jīng)歷性用藥并非隨意制訂的用藥方案，良好的經(jīng)歷性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監(jiān)測或具有良好效果的經(jīng)歷性治療根底上的用藥方案。1.2治療性使用抗感染藥物之病原學治療 當病情不允許耽誤時，根據(jù)臨床特點盡快判斷感染部位的常見病原菌，考慮為細菌感染時立即采取經(jīng)歷治療。但此時必須做的一件事：正確留取標本。當病原學結(jié)果出來時，如果經(jīng)歷用藥的臨床效果明顯，這時仍可繼續(xù)原方案治療，效果不佳時根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整用藥方案，轉(zhuǎn)入目標治療。2預(yù)防性使用抗感染藥物2.1不宜預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物的科和兒科疾病有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病以及昏迷、休

9、克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者也不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物。2.2外科預(yù)防用藥 外科手術(shù)預(yù)防用藥必須遵循一個根本原則一根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗感染藥物。I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗感染藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照抗感染藥物臨床應(yīng)用指導原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.52h，或麻醉開場時首次給藥；手術(shù)時間超過3h或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h。清潔-污染手術(shù)及污染手術(shù)需預(yù)防用抗感染藥物，術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)屬抗感染藥物治療性應(yīng)用，不屬于預(yù)

10、防應(yīng)用疇。2.3預(yù)防用藥原則 對具有預(yù)防使用抗感染藥物指征的，參照衛(wèi)生部關(guān)于抗感染藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知常見手術(shù)預(yù)防用抗感染藥物表選用抗感染藥物。2.4手術(shù)部位感染預(yù)防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，外科感染致病菌的調(diào)查結(jié)果，前3位分別是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌。如類切口發(fā)生手術(shù)部位感染多數(shù)是革蘭陽性球菌，所以類切口手術(shù)常用預(yù)防抗感染藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定；胃腸道的手術(shù)手術(shù)部位感染是革蘭陰性腸道桿菌、革蘭陽性球菌，在結(jié)、直腸還有厭氧菌脆弱擬桿菌多見。可選第1代、第2代頭孢菌素或頭孢噻肟，并加用甲硝唑。2.5對酰胺類抗感染藥物過敏患者預(yù)防用藥 對B酰

11、胺類抗感染藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。3認真執(zhí)行我國有關(guān)抗感染藥物的管理文件近年我國政府已在控制耐藥方面采取了一系列措施，主要有2004年衛(wèi)生部285號文件抗感染藥物臨床應(yīng)用指導原則及2009年衛(wèi)生部38號文件衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗感染藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知。執(zhí)行中要把握幾個要點：指導原則第一局部抗感染藥物臨床應(yīng)用的根本原則，包括治療性應(yīng)用根本原則、預(yù)防性應(yīng)用根本原則及抗感染藥物在特殊人群中應(yīng)用的根本原則，要求臨床治療中必須遵循。特別是治療性使用時，制訂抗感染藥物治療方案要在選藥、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、聯(lián)合

12、指征等方面依原則而行；預(yù)防使用時，科不宜常規(guī)應(yīng)用的情況、外科手術(shù)預(yù)防用藥的原則等闡述詳實、具體，具有很強的操作性，均為臨床中必須遵循的；第二局部抗感染藥物臨床應(yīng)用的管理中要求嚴格執(zhí)行抗感染藥物分級管理制度，特別對于特殊使用級抗感染藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)歷的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方前方可使用。通知要求重點加強管理和控制類切口手術(shù)預(yù)防使用抗感染藥物。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；附件給出常見手術(shù)預(yù)防用抗感染藥物表，即外科手術(shù)前預(yù)防性使用抗感染藥物，可以選擇第1代頭孢菌素或第2代頭孢菌素，少數(shù)可選第3代

13、頭孢菌素，防止使用第4代頭孢菌素等高檔抗感染藥物。綜上所述，臨床醫(yī)師在使用抗感染藥物時，一定要有一個清晰的思路，應(yīng)當遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物。遵循國家有關(guān)抗感染藥物使用的指南和醫(yī)院抗感染藥物管理制度，轉(zhuǎn)變錯誤的用藥觀念，糾正錯誤的用藥行為，摒棄錯誤的用藥習慣，切實減少抗感染藥物的不合理使用，自覺抵抗抗感染藥物的濫用。抗感染藥物的研發(fā)不可能隨時滿足臨床耐藥菌感染治療的需求，合理應(yīng)用抗感染藥物是人類可用來對付耐藥菌發(fā)生的有效方法。醫(yī)學教育超級細菌研究進展及臨床對策2012-09-17 17:39來源：國際呼吸雜志 永超級細菌通常指對常用的抗菌藥

14、物耐藥、可伴有較強毒力的一類或一組細菌。臨床常見的超級細菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素屎腸球菌VRE、泛耐藥鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌等。2009年，新型金屬酶新德里金屬-酰胺酶1NDM-1的出現(xiàn)引起廣泛關(guān)注，攜帶NDM-1的腸桿菌科細菌存在顯著的多重耐藥性，也被稱為超級細菌。因此，超級細菌可以理解為多重耐藥multidrugrcsistance，MDR甚至泛耐藥pan-drug resistance，PDR的并需要臨床高度關(guān)注的病原菌，并非嚴格的科學概念。關(guān)于MDR和PDR的定義日前也存在較多分歧。對于不動桿菌和綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌，假設(shè)對頭孢菌素、碳青霉烯類

15、、氟喹諾酮類、氨基糖苷、-酰胺酶抑制劑的復合制劑等五類藥物中至少三種耐藥者，即謂之MDR;對上述藥物均耐藥，但不包括多黏菌素和替加環(huán)素則屬于PDR。1 MRSA：一線的多重耐藥菌金黃色葡萄球菌極強的基因適應(yīng)能力，使其迅速進化為臨床的一線多重耐藥菌。RIRSA是青霉素結(jié)合蛋白改變并對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌，其對所有的-酰胺類耐藥常僅對糖肽類敏感，臨床危害性極大。目前，MRSA臨床別離率居高不下：2010年中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)CHINET顯示：我國臨床別離的金黃色葡萄球菌中MRSA超過50%。局部MRSA還對糖肽類低水平耐藥即萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌VISA，其機制可能與細胞壁增厚有關(guān)。

16、VISA臨床實驗室檢測困難，但卻導致糖肽類藥物治療失敗。2008年萬古霉素敏感性折點MIC由4mg/L下調(diào)至2mg/L，并推薦進展VISA的檢測。近來，耐萬古霉素的MRSA菌株VRSA已經(jīng)出現(xiàn)，其耐藥機制為獲得了VanA基因簇。VRSA對包括萬古霉素在的多種藥物耐藥，有幸的是，僅美國局部地區(qū)有少數(shù)VRSA菌株報道。社區(qū)獲得的MRSACA-MRSA感染是另一個，值得關(guān)注的現(xiàn)象。USA300是美國社區(qū)相關(guān)性MRSA的典型代表。其感染的臨床表現(xiàn)以皮膚癤病最常見，其次是膿腫和蜂窩織炎、敗血癥、壞死性肺炎、中毒休克綜合征等。這類MRSA通常財克林霉素、氟喹諾酮、磺胺類、四環(huán)素、利福平和糖肽類抗生素敏感。

17、但是由于其存在Panton-Valentine殺白細胞素等毒素，其病死率可能更高?？梢?，MRSA已經(jīng)成為最為嚴峻的治療挑戰(zhàn)之一。醫(yī)院感染的MRSA通常為多重耐藥氨基甙類、磺胺類、利福平等，萬古霉素一直是公認的首選治療藥物，但是我們應(yīng)該警覺VISA導致治療失敗。由于金黃色葡萄球菌易產(chǎn)生針對替考拉寧耐藥變異株，一般不作為治療MRSA的首選藥物。一般來說CA-VIRSA對于非-酰胺類抗生素通常敏感。臨床可以選擇克林霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素等。IDSA指南推薦萬古霉素、利奈唑胺應(yīng)用于醫(yī)院或社區(qū)MRSA肺炎的治療。此外，人們對一些新藥也充滿期待，如鏈陽菌素、達托霉素、替加環(huán)素、奧利萬星等。雖然如此

18、，目前尚未發(fā)現(xiàn)比萬古霉素好的新型藥物；奎奴普丁/達福普丁和利奈唑胺也出現(xiàn)了穿插耐藥現(xiàn)象；已出現(xiàn)達托霉素治療MRSA和腸球菌感染失敗的報道。2 VRE：不斷增加的全球性難題腸球菌屬細菌為兼性厭氧革蘭陽性球菌，屬人類腸道正常菌群，但是以糞腸球菌、屎腸球菌為代表的腸球菌常會導致血流、腹腔、尿路等時機性感染。世界圍，屎腸球菌耐藥情況更為嚴重：美國重癥監(jiān)護室別離的腸球菌90%為屎腸球菌，且絕大多數(shù)對萬古霉素耐藥VRE。一些菌株對新上市的抗菌藥物也耐藥，對VRF心膜炎尚無確定的治療方法，F(xiàn)DA沒有批準任何一種對VRE心膜炎的適應(yīng)證。腸球菌是醫(yī)院尿路感染、創(chuàng)傷感染及菌血癥致病菌主要致病菌。但腸球菌肺炎少見，

19、以吸入及血行播散致病居多，患者常有根底疾病，肺炎也易開展為肺膿腫及膿胸，且多混合感染。通過肺組織培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、血培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)證實的腸球菌肺炎或肺膿腫病例較為少見。痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)腸球菌的臨床意義不明確。糞腸球菌常對氨芐西林耐藥，應(yīng)選用含-酰胺酶抑制劑的藥物氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等與氨基糖苷類藥聯(lián)合用藥，必要時可用萬古霉素或替考拉寧。對于VRE，利奈唑胺、替加環(huán)素、達托霉素等，體外均顯示較好的活性。屎腸球菌通常對氨芐西林、環(huán)丙沙星、紅霉素、利福平高度耐藥；對磷霉素、氯霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺較為敏感，假設(shè)對萬古霉素耐藥，可選用利奈唑胺、奎奴普丁/達福普丁等治療。達

20、托霉素聯(lián)合替加環(huán)素可以用于治療萬古霉素耐藥VRE心膜炎。但是，已有研究發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素血藥濃度低，可能不適合于腸球菌菌血癥的治療；新頭孢菌素類ceftobiprole、ceftaroline對氨芐西林耐藥的屎腸球菌無臨床作用，值得醫(yī)學界關(guān)注。3 PDR-AB：抗感染治療領(lǐng)域的嚴峻挑戰(zhàn)鮑曼不動桿菌具有極強的基因互換能力，是天然可轉(zhuǎn)化細菌。研究發(fā)現(xiàn)：鮑曼不動桿菌缺乏mutS基因，基因錯配修復系統(tǒng)不完善使其易產(chǎn)生基因突變；基因組攜帶的FECB基因和cornQLONM基因，可以隨時整合有助丁其進化的DNA片段；最近從一株多耐藥的不動桿菌上發(fā)現(xiàn)了AbaR型的耐藥基因島，進一步證實了其卓越的適應(yīng)能力。該耐藥基

21、因島含有眾多來源于假單胞菌、沙門菌及大腸桿菌的VEB-1、ampC、O*A-10和四環(huán)素類外排泵等的耐藥基因。耐藥的不動桿菌已構(gòu)成感染控制領(lǐng)域的世界性挑戰(zhàn)，我國的不動桿菌耐藥性情況尤其突出。連續(xù)的CHINET細菌耐藥性監(jiān)測顯示不動桿菌耐藥率不斷上升，對臨床常用的抗菌藥物的耐藥率于2010年均超過50%。有效治療藥物正在消失，頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率由2008年的14. 7%升至30.6%;對米諾環(huán)素的耐藥率已達31.4%；雖然多黏菌素仍對不動桿菌保持較高敏感性，但是其腎臟、神經(jīng)毒性嚴重地限制了其臨床應(yīng)用。鮑曼不動桿菌感染的治療：碳青霉烯類，目前仍是作為針對不動桿菌聯(lián)合治療藥物之一，但是其耐藥性迅

22、速上升，值得關(guān)注。舒巴坦，可以不可逆結(jié)合脆弱類桿菌和不動桿菌中的PBP2，直接殺菌，抑制O*A型碳青霉烯酶，可以減少其對亞胺培南等的破壞?？蛇x藥物有氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等。多黏菌素類，為慢效殺菌劑，代表藥物為多黏菌素B50-100mg/d，分23次；多黏菌素E2.55mgkg-1d-1，分24次；100萬U/80mg霧化吸人，2次/d。新型四環(huán)素類藥物包括多西環(huán)素100mg，每12小時1次、米諾環(huán)素100mg，每12小時1次、替加環(huán)素首劑100mg后,50mg，每12小時1次等。另外還有其他聯(lián)合用藥方案。4 產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細菌：有過之而無不及的超級細菌最近，從印度新德里的1

23、例住院患者尿液中別離出1株多重耐藥的肺炎克雷伯菌05-506，該菌對所有-酰胺類擾菌藥物、環(huán)丙沙星耐藥，僅對黏菌素敏感。后來從這株肺炎克雷白菌的質(zhì)粒上發(fā)現(xiàn)了一類新型的金屬-酰胺酶圖1，其水解底物包括青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類等，使細菌，獲得廣泛耐藥性。圖1 NDM-1與其他金屬-酰胺酶親緣關(guān)系樹注：NDM-1與目前發(fā)現(xiàn)的所有金屬-酰胺酶同源性很低，最相近的VIM型金屬酶，其只有32.4%序列一樣大圍的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，除了印度、巴基斯坦、英國等地，北美、東北亞、澳大利亞、歐洲多個國家陸續(xù)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1的細菌。攜帶NDM-1基因的細菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，還有陰溝腸桿菌、變形桿

24、菌、弗勞地枸櫞酸菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普羅威登菌等腸桿菌科細菌；其易感因素包括：人住重癥監(jiān)護室、長期使用抗菌藥物、插管、機械通氣等，可以引起尿路、血流、傷口、肺部和導管相關(guān)感染等。此類超級的表型篩查可以通過美羅培南或亞胺培南紙片K-B法和MIC測定法，表型確認可采用亞胺培南加EDTA進展，進一步的基因確證需要PCR擴增及測序。治療產(chǎn)NDM-1細菌的抗菌藥物包括：替加環(huán)素：對產(chǎn)NDM-1細菌MIC90值為28mg/L。，敏感率為56%-67%，單用或聯(lián)合用藥對產(chǎn)NDM-1細菌有一定療效；多黏菌素：敏感率為89%100%，需要聯(lián)合用藥并注意腎臟毒性；碳青霉烯類：產(chǎn)NDM-1細菌對碳青霉烯類

25、體外MIC值差異較大，對MIC值低4mg/L的菌株感染有一定療效，需聯(lián)合其他藥物；其他藥物：如氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素等，可根據(jù)藥敏用于輕、中度感染，或重度感染的聯(lián)合治療。5 預(yù)防及展望如何應(yīng)對超級細菌是臨床醫(yī)師、衛(wèi)生管理部門而臨的嚴峻挑戰(zhàn)。加強多重耐藥細菌的監(jiān)測、加強抗菌藥物合理使用管理、嚴格執(zhí)行抗菌藥物管理規(guī)定，尤其是對糖肽類、碳青霉烯類等特殊使用類抗菌藥物進展嚴格管理、切實加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力、嚴格隔離確診感染或定植者。此外，強化衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院領(lǐng)導和醫(yī)務(wù)人員感染控制觀念、技術(shù)的教育、培訓，對于控制各種超級細菌尤其關(guān)鍵。國際聯(lián)合監(jiān)測結(jié)果也證明了*些手段的重要性。超級細菌的出

26、現(xiàn)和蔓延，大大制約了臨床醫(yī)師治療感染的能力和手段，曾經(jīng)我們深深信賴的魔力子彈正在消失或已經(jīng)不復存在。我們似乎正在經(jīng)歷這樣一個輪回回到了前抗生素時代。但是，如果沒有有效的抗菌藥物，當今的外科手術(shù)、器官移植、腫瘤化療或治療重癥感染患者將尢法想象。超級細菌的出現(xiàn)似乎在提醒人類：細菌才是進化的強者，試圖永恒地控制或去除它們將是徒勞的。實踐證明：正是人類不合理的抗生素使用招致了超級細菌的反噬。值得我們反思的是，為何會不斷產(chǎn)生新的超級細菌，它們帶給我們的不該僅僅是恐慌，更多的應(yīng)當足警鐘長鳴。人類與細菌的戰(zhàn)爭似乎永遠不會停頓，醫(yī)師、科學家、政府和制藥公司共同努力已經(jīng)刻不容緩！醫(yī)學教育肺炎抗感染治療效果不佳時

27、應(yīng)考慮的幾個問題2012-07-31 22:52來源：中國醫(yī)刊 徐 莉莉肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是呼吸系統(tǒng)的常見病，也是最常見的感染性疾病，在美國社區(qū)獲得性肺炎是第l位的感染性疾病死亡原因。我們通常所說的肺炎是指細菌性肺炎，治療往往采用抗生素。但由于人口老齡化，具有慢性根底疾病及免疫力低下的患者增多，以及病原體變遷和細菌耐藥率的上升，使肺炎的診治面臨許多新問題。有局部診為肺炎的患者在應(yīng)用抗菌藥物治療后并不能取得很好的療效。在這種情況下，應(yīng)對病例進展進一步的分析。l.進一步明確是否是肺炎如果肺炎患者在承受了1周左右的抗感

28、染治療，但沒有明顯效果或無效，應(yīng)首先考慮診斷是否有誤，患者是否為與肺炎有相似臨床表現(xiàn)或影像表現(xiàn)的其他疾病。1.1肺癌 有些患者的肺癌早期表現(xiàn)與肺炎類似，也有局部肺癌患者因合并肺部感染才就診，患者可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等病癥。肺癌的*線影像也有局限性的高密度影，有時與肺炎較難區(qū)分，尤其肺炎型肺泡癌更難以在影像上與肺炎鑒別開。但肺癌常見于有長期吸煙史的患者，更容易合并咯血或痰中帶血?？赡苡畜w重下降等表現(xiàn)，沒有合并阻塞性肺炎的患者發(fā)熱較少見，外周血白細胞常正常。胸部CT檢查可更好地幫助判斷高密度影的性質(zhì)，并且可以觀察有無縱隔淋巴結(jié)腫大。血腫瘤標志物、痰細胞學檢查及支氣管鏡等檢查可進一步鑒別。1.

29、2肺血栓栓塞癥(PTE) 局部PTE患者有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血等病癥，胸片可見肺野局部片狀陰影，因而經(jīng)常以肺炎收入院。但抗感染治療后效果不佳。PTE患者的發(fā)熱往往為低熱，常低于38.3oC；肺部*線影像陰影常呈尖端指向肺門的楔形陰影、肺不或膨脹不全等改變。查體患者可能存在肺動脈高壓的體征。在臨床上，如果患者出現(xiàn)與肺炎不符的低氧血癥、呼吸困難等情況，需要考慮到是否存在VIE，心電圖、血漿D-二聚體、超聲心動圖、CT肺動脈造影、核素肺灌注掃描等檢查可進一步明確。1.3胸腔積液 患者可有發(fā)熱、咳嗽、胸痛等病癥，*線檢查表現(xiàn)為密度增高影，有時與肺炎有相似的表現(xiàn)。但胸腔積液患側(cè)觸覺語顫減弱，聽診一般沒

30、有濕噦音，這點與肺炎不同。胸部CT或超聲檢查能進一步明確。1.4肺水腫 急性左心衰竭時胸部*線可出現(xiàn)彌漫模糊陰影，患者可有咳痰、呼吸困難，肺部昕診濕噦音等表現(xiàn)，與肺炎有相似之處。應(yīng)該詳細詢問病史及查體。注意有無心臟病史以及相應(yīng)的體征，是否有粉紅色泡沫痰，B型鈉尿肽、心臟超聲等檢查可進一步鑒別。2.進一步明確是否為非感染性肺炎肺炎患者抗感染治療效果差的時候，要考慮非感染性肺炎的可能。2.1特發(fā)性問質(zhì)性肺炎 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎為一大類疾病，其中局部疾病與肺炎很相似，如隱源性機化性肺炎等，對抗感染治療效果差的患者應(yīng)考慮這些疾病的可能性。此類疾病常呈亞急性過程，胸部影像表現(xiàn)往往比擬彌漫，胸部高分辨薄層C

31、T能更好地顯示肺實質(zhì)異常的程度和性質(zhì)，肺功能檢查呈限制性通氣功能障礙及彌散量減少，支氣管鏡檢查并進展支氣管肺泡灌洗液檢查和經(jīng)支氣管肺活檢有助于明確診斷。2.2放射性肺炎 患者有放射治療史，肺部異常改變發(fā)生于放射野，詳細詢問病史有助于明確病因。2.3嗜酸粒細胞肺炎 除發(fā)熱、咳嗽病癥外，此類患者常有呼吸困難表現(xiàn)，胸部*線一般為多發(fā)或彌漫斑片影，局部呈游走性。胸部HRCT能更好地觀察肺部異常改變。外周血嗜酸粒細胞常增高，支氣管肺泡灌洗液嗜酸粒細胞比例增高。3.進一步明確是否是非細菌性肺炎如果經(jīng)過一系列檢查仍考慮感染性肺炎，而抗細菌治療效果差，應(yīng)考慮非細菌性肺炎的可能。非典型病原體(主要指肺炎支原體、

32、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌)在社區(qū)獲得性肺炎中占有很重要的比例，而隨著人口老齡化、惡性腫瘤化療及放射治療、器官移植免疫抑制劑的應(yīng)用、HIV等患者的增多，真菌和病毒性肺炎也越來越常見。因此，對于抗感染治療效果差的患者，應(yīng)注意患者有無免疫抑制或免疫缺陷的情況，并盡可能進展特異性抗體檢查、屢次的痰涂片及痰培養(yǎng)檢查，以明確病原菌。3.1 病毒性肺炎 好發(fā)于冬季，在免疫力正?；虻拖碌膬和俺扇酥芯砂l(fā)生，多見于存在心、肺根底疾患的患者或承受實體器官移植、骨髓移植及免疫抑制的患者。最常見的病原是流感病毒及呼吸道合胞病毒。病毒性肺炎常有咳嗽及低熱病癥，還可見肌肉酸痛、食欲減退、周身不適等病癥。其胸部影像缺乏特異

33、性。病毒別離及血清抗體等檢測可幫助診斷。3.2非典型肺炎 常見的是支原體肺炎和衣原體肺炎，在社區(qū)獲得性肺炎中非典型病原體超過30%?；颊咂鸩∫话汶[匿或較緩，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染的病癥，逐漸咳嗽加重，胸部*線檢查無特異性，可表現(xiàn)為斑片狀浸潤影，或網(wǎng)狀、云霧狀、間質(zhì)浸潤等。病原體的別離和血清學檢查有助于明確病原。3.3真菌性肺炎 常見的病原體有念珠菌、曲霉菌、卡氏肺孢子菌、隱球菌等，常發(fā)生于免疫抑制人群或有危險因素的患者。真菌性肺炎胸部影像沒有特異性，可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)、斑片狀浸潤影或間質(zhì)浸潤，曲霉菌肺炎可有特征性的暈輪征、空洞形成和新月征。診斷有賴于呼吸道分泌物的培養(yǎng)、血培養(yǎng)等獲得微生物

34、學證據(jù)或肺活檢獲得組織病理學證據(jù)，血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)和B-1，3-D-葡聚糖(G試驗)有助于診斷。4.進一步明確是否為特異性細菌感染.有無細菌耐藥的存在4.1肺結(jié)核 對感染性肺炎，如果已除外非細菌性病原體，抗生素治療無效的患者需除外肺結(jié)核的可能。目前不典型肺結(jié)核并不少見，容易誤診為肺炎。肺結(jié)核患者有結(jié)核中毒病癥，午后低熱、乏力、盜汗、咳嗽等，PPD皮試、屢次痰找抗酸桿菌有助于診斷，必要時可行支氣管鏡檢查獲取下呼吸道標本查找結(jié)核桿菌。4.2細菌耐藥 近年來細菌的耐藥問題是困擾I臨床的一個難題，尤其是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等，這些病原體也是醫(yī)院獲得性肺炎的常見病原

35、體，因此應(yīng)盡可能明確病原體并進展藥敏試驗，明確是否存在細菌耐藥現(xiàn)象導致治療無效。5.其他問題肺炎的治療除了抗生素的應(yīng)用外，對治療效果欠佳的患者，還應(yīng)注意有無影響療效的不利因素。5.1引流不暢 如果患者痰液黏稠不易咳出，或者患者營養(yǎng)差，咳痰無力可導致分泌物堵塞氣道，引流不暢，抗生素治療往往達不到理想的效果，除加強祛痰藥物治療外，要注意翻身拍背等物理引流，尤其對腦血管病等臥床的患者，必要時可行支氣管鏡吸痰保持氣道通暢。5.2其他合并癥 隨著老年患者的增多，具有合并癥的患者也越來越多?；颊叽嬖谛墓δ懿蝗?、糖尿病血糖控制差或腦血管病進食嗆咳等，均可能影響肺炎的治療效果。在肺炎治療的同時，要注意患者合并

36、癥的治療，并改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，以促進患者肺炎的吸收。雖然隨著科學的開展，不斷有新的抗生素研發(fā)，臨床上也有很多種抗生素可供使用，但肺炎仍是發(fā)病率和病死率較高的疾病。對治療效果差的肺炎患者，應(yīng)詳細詢問病史，仔細體格檢查，進一步的應(yīng)用胸部CT、支氣管鏡等檢查，綜合分析，確認其診斷；通過微生物學檢查及特異性抗體等血清學檢查盡可能明確病原體；在抗感染治療的根底上，去除各種不利因素，從而獲得良好的治療效果。醫(yī)學教育社區(qū)獲得性肺炎的診療臨床路徑2012-06-15 17:22來源：丁香園臨床路徑是一種依據(jù)疾病規(guī)律、以指南為根底的疾病管理模式。運用指南和臨床路徑加強社區(qū)獲得性肺炎( CAP) 的規(guī)化管理是兩

37、個密不可分的環(huán)節(jié),指南屬于學術(shù)性指導文件,而臨床路徑則是實施方案和行為的準則。目前,指南在我國呼吸科醫(yī)師中已獲得較高的認知度,但尚需要提高醫(yī)師對臨床路徑的知曉率。CAP 的臨床診療路徑如下:第一步 適合對象: 第一診斷為CAP ( 非重癥) 。假設(shè)患者兼有其他疾病,但治療期間無需特殊處理,也不影響CAP 臨床路徑的實施時,可以進入路第二步 診斷依據(jù): ( 1) 咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病病癥加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛; ( 2) 發(fā)熱; ( 3) 肺實變體征和( 或) 聞及濕啰音; ( 4) 白細胞計數(shù) 10 109/L 或 4 109/L,伴或不伴粒細胞核左移;( 5) 胸部影像學檢

38、查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。以上( 1) ( 4) 項中任何1 項加第( 5) 項,并除外肺部其他疾病后,可明確臨床診斷。第三步 入院后必查工程: ( 1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī); ( 2) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、紅細胞沉降率、C 反響蛋白、感染性疾病篩查( 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等) ; ( 3) 病原學檢查及藥敏試驗; ( 4) * 線胸片、心電圖。第四步 治療方案與藥物選擇: ( 1) 評估特定病原體的危險因素,入院后盡快( 4 8 h) 給予抗菌藥物; ( 2) 結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物; ( 3) 初始治療2 3 d。假設(shè)病情符合重癥肺炎標準,轉(zhuǎn)入相

39、應(yīng)路徑; 常規(guī)治療無效或加重,轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。第五步出院標準: ( 1) 病癥好轉(zhuǎn),體溫正常超過72 h; ( 2) 影像學提示肺部病灶明顯吸收。醫(yī)學教育革蘭陰性桿菌耐藥機制及治療對策2012-06-12 09:24來源：醫(yī)學 鋼革蘭陰性菌種類繁多，按照細菌形態(tài)分為球菌、球桿菌和桿菌； 每種形態(tài)的細菌按照生長條件可分為需氧菌和厭氧菌。革蘭陰性桿菌在臨床上別離率較高，分為5 類：腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌志賀菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬，弧菌科細菌弧菌屬、氣單胞菌屬，絕對需氧菌葡萄糖非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌，絕對厭氧菌擬桿菌、梭桿菌以及其他布魯菌、軍團菌、螺桿菌等。腸桿菌科細菌大多數(shù)在正常情況

40、下僅作為正常菌群寄居在人體結(jié)腸，但同時也廣泛存在于土壤、水、植物外表，在一定條件下， 可作為條件致病菌引起正常人群發(fā)生腸道或腸道外感染。在非發(fā)酵菌中，不動桿菌在臨床標本中的別離率僅次于銅綠假單胞菌。不動桿菌與銅綠假單胞菌廣泛分布于自然和醫(yī)院環(huán)境中， 從正常人的皮膚、潮濕環(huán)境的物體及污染的醫(yī)療器械外表等都可以別離到病菌。在醫(yī)院可以經(jīng)手、空氣、污染的醫(yī)療器械等傳播。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速開展，各種侵襲性操作以及體留置裝置的增加， 醫(yī)院中各種免疫缺陷患者和粒細胞減少患者的增多， 革蘭陰性桿菌的感染時機增多。腸桿菌屬、不動桿菌及銅綠假單胞菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原體，這些病原菌引起的社區(qū)獲得性感染也屢有

41、報道。臨床上是否出現(xiàn)革蘭陰性桿菌感染取決于人體的防御功能和病原菌的毒力。由腸桿菌科、不動桿菌等引起的感染性疾病，如泌尿系感染、肺炎、深部膿腫、腦膜炎及敗血癥等，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，鑒別診斷有賴于病原學檢查，需結(jié)合病史、臨床特征、體格檢查及相關(guān)的影像學檢查等， 明確病變的部位和性質(zhì)。同時有針對性地獲取臨床標本進展病原體培養(yǎng)，取得藥敏結(jié)果，對于革蘭陰性桿菌感染的治療非常重要。近年來，由于高效廣譜抗菌藥物的廣泛使用，造成細菌的選擇性壓力，使常見的革蘭陰性桿菌的耐藥性和耐藥菌株型別不斷增多， 臨床上出現(xiàn)了產(chǎn)超廣譜-酰胺酶(e*tended-spectrum -lactamases，ESBLs)的腸桿

42、菌科細菌，以及對所有-酰胺類和喹諾酮類抗菌藥物耐藥的多重耐藥銅綠假單胞菌和不動桿菌，患者因此住院天數(shù)延長、相關(guān)治療費用增加、病死率增高，盡早選擇適當?shù)目咕幬飸?yīng)對耐藥革蘭陰性細菌感染是決定預(yù)后與病死率的重要因素。一、耐藥機制-酰胺酶是細菌產(chǎn)生的能水解-酰胺類抗菌藥物的滅活酶，是革蘭陰性菌對-酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機制之一。ESBLs 是指細菌在持續(xù)的各種-酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導產(chǎn)生活潑的及不斷變異的-酰胺酶，擴展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等三代及四代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán)-酰胺類抗菌藥物的能力，這些新的-酰胺酶被稱為ESBLs。多重耐藥菌株是指對以下5 類抗菌藥物中

43、一類以上藥物耐藥者為多重耐藥株，包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、-酰胺酶抑制劑復方、喹諾酮類和氨基糖苷類。泛耐藥株是指對目前推薦用于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌感染經(jīng)歷治療的藥物全部耐藥者， 包括頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林-三唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。多項研究顯示，應(yīng)用氟喹諾酮類和-酰胺類藥物是導致多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險因素， 使用三代頭孢菌素或聯(lián)用氨曲南或碳青霉烯類或氟喹諾酮類是導致多重耐藥不動桿菌感染的危險因素。多重耐藥菌株中以產(chǎn)ESBLs、AmpC 酶和金屬酶為常見。目前世界各地已發(fā)現(xiàn)可由質(zhì)粒介導的ESBLs基因型或亞型多達100 余種，其中以TEM、SH

44、V和CT*-M 型最常見，呈全球分布。ESBLs 和質(zhì)粒介導的AmpC 酶，可以在同種或異種菌間進展傳遞，引起醫(yī)院感染的爆發(fā)流行，使醫(yī)院感染愈加難以控制。AmpC 酶對頭霉素類藥物有水解作用， 而不被克拉維酸等酶抑制劑抑制， 但四代頭孢菌素中的頭孢吡肟對其有較好的治療效果；而ESBLs 對頭霉素類敏感，對頭孢吡肟局部耐藥，可被酶抑制。這兩種酶均可介導對一、二、三代頭孢菌素類、廣譜青霉素類和單環(huán)-酰胺類抗菌藥物的耐藥。無論是ESBLs，還是高產(chǎn)AmpC 酶或金屬酶，雖然酶的性質(zhì)有差異，但均可使產(chǎn)酶株成為多重耐藥菌。同一種革蘭陰性桿菌細菌體可有幾種-酰胺酶型別同時出現(xiàn)，而產(chǎn)ESBLs 細菌質(zhì)粒上往往連鎖攜帶了耐氯霉素、磺胺類、四環(huán)素、氨基糖苷類等藥物耐藥基因，致使革蘭陰性