動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)

1、關(guān)于動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)第一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】各類(lèi)危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù)需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y(cè)量的病人需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人不能行無(wú)創(chuàng)測(cè)壓者 第二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】局部感染凝血功能障礙動(dòng)脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎 第三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【動(dòng)脈置管部位】橈動(dòng)脈： 為首選途徑，因動(dòng)脈位置淺表并相對(duì)固定，穿刺較易成功且管理方便，但在穿刺前一

2、般需做Allen試驗(yàn)，以判斷尺動(dòng)脈循環(huán)是否良好，是否會(huì)因橈動(dòng)脈穿刺置管后的阻塞或栓塞而影響收購(gòu)不的血液灌注。（ Allen試驗(yàn)：觀察手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常15秒系血供不足，一般7秒為Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選用橈動(dòng)脈穿刺）第四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【動(dòng)脈置管部位】肱動(dòng)脈 常在肘窩部穿刺，肱動(dòng)脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動(dòng)脈與遠(yuǎn)端的尺橈動(dòng)脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動(dòng)脈的阻塞會(huì)影響前臂和手部的血供腋動(dòng)脈 離主動(dòng)脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長(zhǎng)時(shí)間置管，但導(dǎo)管固定較困難，易發(fā)生曲折。足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈 較少用，所測(cè)收縮壓偏

3、高，而舒張壓偏低股動(dòng)脈 遇其他動(dòng)脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對(duì)小兒更有優(yōu)越性，但護(hù)理較困難，置管時(shí)間較長(zhǎng)易發(fā)生感染第五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈穿刺置管術(shù)橈動(dòng)脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷 ，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，選其遠(yuǎn)端0.5cm處為穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒后，以20或22號(hào)套管針與皮膚成30角，向橈動(dòng)脈直接刺入見(jiàn)針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn)，然后將針芯退出如果針已穿透動(dòng)脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)穿刺成功后

4、與沖洗裝置相連，并固定第六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥】最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死的報(bào)道，與置管時(shí)間，套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān)局部血腫感染假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺第七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥的預(yù)防】橈動(dòng)脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn)嚴(yán)格無(wú)菌操作避免反復(fù)穿刺，減少動(dòng)脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，一般不宜超過(guò)4天，第八張，

5、PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類(lèi)休克及急性循環(huán)衰竭等需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的危重病人各類(lèi)大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)需行腸道外全靜脈營(yíng)養(yǎng)者需長(zhǎng)期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者不能測(cè)定尿量或無(wú)尿，需行中心靜脈壓測(cè)定的病人第九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】有上腔靜脈綜合癥者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因?yàn)閏vp應(yīng)梗阻而不能準(zhǔn)確反映右房壓穿刺部位感染凝血功能障礙近期放置心臟起搏器電極 第十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈穿刺置管術(shù)【常用途徑】頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨

6、下靜脈股靜脈第十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（）8.6415.3血栓形成（）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）第十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)

7、菌敷料第十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)【定位】頸內(nèi)靜脈的體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)和鎖骨為標(biāo)志，又一甲狀軟骨上緣為界將頸內(nèi)靜脈分為3段。上段位置較淺，與頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成的小三角內(nèi)（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，居于頸總動(dòng)脈的外前方，臨床上常選此段進(jìn)行穿刺第十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)一。前路：將左手示指和

8、中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈3040角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈，平喉結(jié)水平。二.中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動(dòng)脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺 ，針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈三.后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。第十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺：右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn)，而左側(cè)較迂曲距上腔靜脈

9、較近，接近右心房右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)避免誤傷胸導(dǎo)管第十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 解剖特征 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈第十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第二十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月右

10、側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn) b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管第二十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作步驟： 1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。2、頭低位，1530，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點(diǎn)的界標(biāo)。再觸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，一般采用“3”指法，即用稍稍分開(kāi)的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)緣畫(huà)點(diǎn)，連成一線(xiàn)，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈的走向。第二十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2

11、022年6月4、在搏動(dòng)的外側(cè)進(jìn)針，先用6號(hào)針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進(jìn)針，可見(jiàn)到回血（一般進(jìn)針深度2-3cm左右）。如針已深入35cm，仍未見(jiàn)到回血，可帶負(fù)壓邊回退，如仍然無(wú)回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。 5、試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時(shí)，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無(wú)阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過(guò)針頭約5cm，退出穿刺針。第二十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、將導(dǎo)管套在

12、導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開(kāi)口處約10cm左右。第二十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)第二十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)第二十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨

13、上徑路第三十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺方法鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm第三十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開(kāi)鎖骨 第三十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2

14、022年6月鎖骨上進(jìn)針?lè)ǎ翰∪搜雠P頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針沿該夾角的平分線(xiàn)，與皮膚呈1520 的方向邊進(jìn)針邊回吸。此處血管較淺，為12cm，距離無(wú)名動(dòng)脈和胸膜都較近。第三十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點(diǎn)：穿刺成功率較高，但低于頸內(nèi)靜脈；容易固定和護(hù)理，不限制病人活動(dòng)，適于較長(zhǎng)時(shí)間置管；可用于頸動(dòng)脈手術(shù)者。缺點(diǎn)：并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動(dòng)脈等。鎖骨下靜脈穿刺法優(yōu)缺點(diǎn)第三十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月股靜脈穿刺置管術(shù)第三十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌

15、帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第三十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程第四十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水 （NS 100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感

16、染第四十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施第四十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥- 誤穿動(dòng)脈常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎第四十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥- 氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.55%表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診 處理：胸腔穿

17、刺，既可作為診斷，也可用于治療第四十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥- 氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a. 應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗， 心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷 第四十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣栓處理 a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)第四十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥- 導(dǎo)管相關(guān)血流感（CRBSI）明確的導(dǎo)

18、管相關(guān)性血行性感染: 導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性?xún)烧邽橄嗤⑸锟赡艿膶?dǎo)管相關(guān)性血行性感染: 菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí)第四十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性, 且為感染來(lái)源沒(méi)有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒(méi)有其他能夠解釋感染的明顯病灶, 且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅, 痛)沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)第四十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管定植與感染: 插管部位的影響Loren

19、te L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.第四十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CRBSI致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1第五十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性第五十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手部清潔1977以來(lái), 共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示, 改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:128