頸椎病的表現(xiàn)和臨床康復(fù)

1、頸椎病的表現(xiàn)和臨床康復(fù)頸椎病一、 概述頸椎病亦稱頸椎綜合征, 是頸段脊柱的臨床疾患, 主要是指頸椎椎間盤、骨關(guān)節(jié)、軟骨、韌帶、肌肉及筋膜等軟組織發(fā)生退行性改變及其繼發(fā)性變化, 使脊髓、神經(jīng)、血管等組織受損害(如壓迫、刺激等)所產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。病因 1. 外因: 多見于頸部損傷, 慢性積累性勞損。 2. 內(nèi)因: 如先天性骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)畸形, 頸椎管狹窄。 3. 繼發(fā)性因素: 骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退變、椎間隙狹窄、髓核突出、關(guān)節(jié)囊松弛、關(guān)節(jié)功能紊亂、黃韌帶肥厚、骨贅形成等, 均可造成椎管狹窄、椎間孔及橫突孔狹窄, 致使脊髓、椎動脈、神經(jīng)根或交感神經(jīng)受壓或刺激, 從而產(chǎn)生臨床癥狀。 二 臨床表現(xiàn)與分型頸型（

2、軟組織型）神經(jīng)根型脊髓型椎動脈型 交感神經(jīng)型喉型混合型 1 頸型（軟組織型）病變范圍主要為軟組織受損害，如椎旁肌肉、韌帶、筋膜損傷、關(guān)節(jié)囊撕裂等。主要表現(xiàn)： 局部疼痛，頸部不適感及活動受限等頸椎退變的開始，由于髓核與纖維環(huán)的脫水、變性與張力降低，進而引起椎間隙狹窄，椎體的松動與不穩(wěn)。椎體的失穩(wěn)不僅引起頸椎局部的內(nèi)外平衡失調(diào)及頸肌痙攣，且直接刺激分布于后縱韌帶及兩側(cè)根袖處的竇椎神經(jīng)末梢，并出現(xiàn)頸部癥狀。 2 神經(jīng)根型最多見，多為下頸段頸椎間盤向后外側(cè)突出，或椎體后外緣特別是鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，頸椎失穩(wěn)，前斜角肌痙攣等壓迫或刺激頸神經(jīng)根所致。主要表現(xiàn)為：頸背肩痛、上肢放射痛，常伴有上肢麻木和感覺障礙

3、；頸部肌肉緊張，上肢肌力減弱；上肢肌肉萎縮，肱二（三）頭肌腱反射反常； 臂叢牽拉試驗與壓頂試驗陽性;臂叢神經(jīng)根部不同病變部位引起不同的疼痛區(qū)：頸5神經(jīng)根病變其疼痛區(qū)為三角肌分布區(qū)，頸6神經(jīng)根病變，其向三角肌部及前臂橈側(cè)及拇指放射；頸7神經(jīng)病變，沿上臂及前臂后方向中指放射；頸8神經(jīng)根病變，沿上臂及前臂內(nèi)側(cè)向無名指、小指放射；而胸襟的神經(jīng)根病變引起上臂內(nèi)側(cè)疼痛。 診斷神經(jīng)根型頸椎病，主要根據(jù)病人主訴中的根性癥狀、上肢腱反射及痛覺改變等體征、頸部觸診及頸椎X線或頸椎MR。 3 脊髓型多為頸椎間盤突出或椎體后緣骨贅壓迫脊髓所致，亦可因各種原因造成的椎管狹窄使脊髓受到反復(fù)磨損或發(fā)生脊髓血供障礙而發(fā)病。主

4、要表現(xiàn)： 為一側(cè)或雙側(cè)下肢發(fā)麻無力，抬步沉重，漸至跛行，步態(tài)笨拙，行走困難，踩棉花感，胸腹部束帶感。 上肢出現(xiàn)麻木或無力，手持物易墜落。 后期甚至出現(xiàn)大小便功能障礙。頸椎MR提示頸椎間盤突出壓迫脊髓。診斷：(1)多發(fā)于中年以上，癥狀初期為肢體或軀干麻木、無力及上運動神經(jīng)元損害體征。癥狀反復(fù)，同時呈進行性加重。(2) 頸部疼痛及活動受限，有表現(xiàn)為單純的下肢運動障礙者(如無力、發(fā)抖、腿軟或易摔倒)；有表現(xiàn)為單純下肢感覺障礙者(如雙足感覺異常、雙下肢麻木)，也有同時為感覺、運動障礙者。(3)偏側(cè)癥狀：出現(xiàn)一側(cè)上下肢的感覺運動障礙，如右臂發(fā)脹，同時有右腰、右下肢疼痛及肌肉震顫。(4)交叉癥狀：出現(xiàn)于一

5、側(cè)和對側(cè)下肢感覺或運動障礙，如側(cè)上肢發(fā)麻而對側(cè)下肢疼痛。(5)四肢癥狀：出現(xiàn)于四肢的神經(jīng)機能障礙，有表現(xiàn)為單純感覺障礙者(如雙足小趾及雙手尺側(cè)麻木)；有短期內(nèi)四肢陸續(xù)出現(xiàn)感覺、運動障礙者(6)頭部癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈(7)骶神經(jīng)癥狀：表現(xiàn)為排尿或排便障礙，如尿頻、尿急排尿不盡、腰腿酸軟、排便無力或便秘等。4 椎動脈型椎動脈受到骨刺壓迫或受到刺激而發(fā)生痙攣，造成瞬間或長期血管腔變窄，因而供血不足所致。主要表現(xiàn)為： 頭痛、頭昏； 頭部轉(zhuǎn)動時易出現(xiàn)發(fā)作性眩暈； 可發(fā)生猝倒； 還可伴有視物不清，耳鳴，聽力減退等;常見發(fā)病機制：頸椎骨質(zhì)增生，尤其是鉤椎關(guān)節(jié)增生頸椎退行性改變，椎間隙變窄頸椎生理曲度改變，

6、寰樞關(guān)節(jié)不對稱椎動脈的變異，如狹窄、痙攣交感神經(jīng)的興奮頸椎間盤突出等診斷診據(jù)：(1)中年以上的病人，經(jīng)常因為頭頸部體位的改變而致眩暈，惡心，頭痛及視力減退。(2)發(fā)病時病人頸部活動常常受限；作頸部較大的旋轉(zhuǎn)、后伸活動時引起眩暈癥狀。(3)作后頸部觸診檢查時，可以發(fā)現(xiàn)部分病人上頸椎或其他患椎有移位，相應(yīng)的椎體有壓痛。(4)頸椎X線提示椎體不穩(wěn)、生理曲度改變、寰樞關(guān)節(jié)不對稱等。(5)部分病人在患側(cè)鎖骨上部可以聽到椎動脈血流受阻的聲音。 5 交感神經(jīng)型頸部交感神經(jīng)受到激惹所致，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀或抑制癥狀，而且涉及多系統(tǒng)、多器官。常見癥狀有：(1)交感神經(jīng)興奮癥狀頭部癥狀：頭痛或偏頭痛、頭沉、

7、頭昏、枕部痛或頸后痛；但頭部活動時這些癥狀并不加重。面部癥狀：眼裂增大、視物模糊、瞳孔散大、眼窩脹痛、眼目干澀、眼冒金星等癥狀。心臟病癥狀：心跳加快、心律率亂、心前區(qū)疼痛和血壓升高。出汗障礙：表現(xiàn)為多汗。這種現(xiàn)象可局限于一個肢體、頭部、頸部、雙手、雙足、四肢遠端或半側(cè)身體。 周圍血管癥狀：因為血管痙攣，肢體發(fā)涼怕冷，局部溫度偏低，或肢體遇冷時有刺癢感，或出現(xiàn)紅腫、疼痛加重現(xiàn)象。還可見頸部、顏部和肢體麻木癥狀，但痛覺減退并非按神經(jīng)節(jié)段分布。 (2)交感神經(jīng)抑制癥狀交感神經(jīng)抑制也是迷走神經(jīng)或副交感神經(jīng)興奮。癥狀是頭昏眼花、眼瞼下垂、流淚鼻塞、心動過緩；血壓偏低、胃腸蠕動增加等。 機制：頸椎病的患者

8、椎間盤發(fā)生了變性，局部穩(wěn)定性減少，加上椎間孔變小，小關(guān)節(jié)重疊，關(guān)節(jié)囊應(yīng)力增加及骨質(zhì)增生因素，激惹了神經(jīng)根及關(guān)節(jié)囊和項韌帶上交感神經(jīng)末梢以及椎管內(nèi)腦膜后支，產(chǎn)生一系列病理性反射癥狀。其主要有二條反射途徑：(1)脊髓反射支配頸部的交感神經(jīng)一般位于脊髓的胸1、胸2節(jié)段，發(fā)生變異可能向上達頸8、向下達胸4。傳入纖維將信息傳遞到脊髓的側(cè)前角細胞后，反射信號經(jīng)由側(cè)角細胞的節(jié)前纖維到達頸下節(jié)、頸中節(jié)和頸上節(jié)，在此進行交替后發(fā)出多組節(jié)后纖維。第一組通過頸外動脈支配面部的汗腺及血管；第二組通過頸內(nèi)動脈支配大腦及眼部血管及瞳孔、眼瞼平滑肌附皮肢的汗腺；第三組通過椎動脈支配腦干、小腦、大腦顳葉和枕葉底部、內(nèi)耳的血管

9、；第四組為頸部三個神經(jīng)節(jié)共同發(fā)出的節(jié)后纖維組成心臟支，控制心律。(2)腦一脊髓反射頸椎病的病理性刺激經(jīng)過交感神經(jīng)傳入纖維及軀體神經(jīng)的感覺纖維到達大腦皮層，再由皮層細胞發(fā)出信號，通過視丘中下部、中腦被蓋、紅核以及下方的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而到達頸交感神經(jīng)節(jié)進行交替后，發(fā)出節(jié)后纖維而到達效應(yīng)器官。此型常無特檢手段，癥狀典型者結(jié)合頸椎片所見陽性變化可以作出診斷。6 喉型因椎體前緣的特大骨刺刺激壓迫食道，出現(xiàn)咽喉中有異物感，甚至吞咽困難。 7 混合型具有兩型或兩型以上頸椎病的臨床表現(xiàn)。根據(jù)病變范圍和病程，臨床表現(xiàn)可各不相同，有時伴有肩周炎、肩胛骨痛，網(wǎng)球肘等癥狀。三 輔助檢查方法1 X線平片檢查正位片觀察有無棘突

10、偏歪、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間隙狹窄；張口位可觀察寰樞關(guān)節(jié)是否對稱；側(cè)位片觀察生理曲度、椎間隙有無狹窄、椎體前后緣骨質(zhì)增生、雙邊、雙凸、雙凹征；斜位片觀察椎間孔及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等。2 CT掃描對頸椎骨質(zhì)變化及關(guān)節(jié)損傷、頸椎椎間盤病變有較好的應(yīng)用價值。3 MRI不僅對骨關(guān)節(jié)，而且對周圍軟組織及脊髓有較高的分辨力，可顯示頸椎和椎管的形態(tài)。對椎間盤突出可清晰地顯示髓核的位置、移位方向及大小。從而獲得明確診斷。4 椎動脈造影可觀察椎動脈有無狹窄、扭曲、擴張、結(jié)節(jié)性充盈缺損等異常表現(xiàn)。5 電生理檢查如肌電圖、誘發(fā)電位、強度時間曲線等，對鑒別中樞性和周圍性、神經(jīng)源性和肌源性損傷，對神經(jīng)肌肉病變的性質(zhì)、程度及判斷神經(jīng)

11、恢復(fù)情況等，有一定的參考價值。四 康復(fù)治療1.康復(fù)治療的總體原則是：由于大部分頸椎間盤退變和骨質(zhì)增生是無法消除的, 因此康復(fù)治療原則是減輕或消除使神經(jīng)、血管受壓或刺激因素, 解除肌肉痙攣, 消除炎性水腫, 改善局部血液循環(huán)和頸椎曲度及其穩(wěn)定性, 以達到消除癥狀和體征, 盡量恢復(fù)正常生理功能和工作能力的目的。 2 常用的康復(fù)治療方法（一）、非手術(shù)治療（1）頸椎牽引 （2）按摩推拿（3）物理治療 （4） 運動療法（5）神經(jīng)阻滯療法（6）其他康復(fù)措施（二）、微創(chuàng)治療（三）、手術(shù)治療（一）、非手術(shù)治療（1）頸椎牽引 主要適于神經(jīng)根型病人，其他類型病人也可試用。坐位牽引：便于操作，而且易和其它療法相配合

12、，頭稍前屈，約前傾20 ；仰臥位牽引：適用于年老體弱、眩暈或病情較重者。牽引重量：3-5kg8-10kg或更多，但以不超過體重的1/4為宜。時間及方式：1-2次/日，15-30分鐘/次。通常采用持續(xù)牽引法，亦可進行間歇牽引。（2）按摩推拿按摩對消除肌肉緊張痙攣，改善血液循環(huán)，松解局部硬結(jié)，作用顯著?？刹捎猛颇?、揉捏、滾法等手法按摩頸背肩臂等部位，并配合穴位按摩，以舒筋活絡(luò)，減輕疼痛。尤其適用于有后關(guān)節(jié)紊亂和頸椎椎節(jié)細微錯位的病人。除循經(jīng)取穴推拿外，可在坐位或仰臥位進行旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法。（3）物理治療 各種熱療和冷療應(yīng)用較多，包括超短波透熱、微波療法、紅外線、白熾燈、TDP、石蠟療法、中藥電熨療法，

13、以及局部熱敷、局部冰敷或冰按摩都可選用。也可應(yīng)用超聲波療法、干擾電療法與音樂電療法。通過理療，能改善局部血液循環(huán)，放松痙攣肌肉，消除炎性水腫和局部硬結(jié)，使疼痛得到緩解。（4） 運動療法 是提高和鞏固療效的重要手段，于急性癥狀減輕后即可開始應(yīng)用。鍛煉的內(nèi)容應(yīng)包括保持和恢復(fù)頸部和肩部活動范圍的練習(xí)，應(yīng)用抗阻等長收縮以增強頸部肌肉的練習(xí)，以及牽伸頸部肌肉的練習(xí)。所有操練均應(yīng)平穩(wěn)的慢速進行，并在病人能耐受的情況下逐漸加大動作幅度或所用阻力，以保證達到鍛煉目的。鍛煉可在家中進行，每日1-3次，要持之以恒，長期堅持下去。（5）神經(jīng)阻滯療法藥物阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯頸交感神經(jīng)節(jié)每側(cè)有上中下三個，其中頸下神經(jīng)節(jié)即

14、是星狀神經(jīng)節(jié)。因其常與第一胸節(jié)融合，又稱頸胸節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)的解剖位置常有較大的變異。一般情況下位于頸7椎橫突基部和第1肋骨頸之間的前方，鎖骨下動脈第一段后方，外側(cè)是斜角肌群，內(nèi)側(cè)是頸椎椎體側(cè)面，下方為胸膜頂。 體位 患者仰臥，項背部墊枕，面向正中，頭部后仰。穿刺點 頸前環(huán)狀軟骨水平，正中線旁開，頸6橫突前結(jié)節(jié)為標(biāo)志點。方法 :以右側(cè)阻滯術(shù)為例。術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒，術(shù)者左手先在患者頸前正中甲狀軟骨下方觸及環(huán)狀軟骨，沿環(huán)狀軟骨向外側(cè)氣管、食管旁溝邊滑移，邊加壓，于氣管與胸鎖乳突肌、頸總動脈，頸內(nèi)靜脈間觸及頸6橫突前結(jié)節(jié)，并在示指輔助下將胸鎖乳突肌、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈向外側(cè)牽壓，右手持注射器在中指尖端

15、垂直刺入皮膚，如進針深度在23cm范圍內(nèi)觸及骨質(zhì)說明針尖在頸6橫突基部前方，如進針深度超過此范圍仍未觸及骨質(zhì)，可能是針尖進入橫突間隙，此時應(yīng)停止進針，將針尖向頭側(cè)或向尾側(cè)調(diào)整，以刺中頸6或頸7橫突為目的。針尖觸抵骨質(zhì)后稍退12mm，回吸無血液、腦脊液和氣體后注入1%利多卡因710ml，拔針后局部稍加壓23min，觀察 。（6）其他康復(fù)措施 1）應(yīng)用頸部矯形器： 圍領(lǐng)和頸托可起到制動和保護作用，有助于緩解癥狀和組織修復(fù)，是頸椎病的輔助治療措施。 2） 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：睡眠時枕頭過高或過低，長時間低頭伏案工種，長時間仰頭工作或仰視，躺在床上看書使頸部長時間屈曲等，都會使頸椎病病情加重或發(fā)生波動

16、，要給予糾正。并應(yīng)注意頸背部保暖，避免過勞。 （二）、微創(chuàng)治療射頻熱凝靶點消融術(shù)1.原理： 通過射頻儀發(fā)出高頻射頻電流，使靶點組織內(nèi)離子運動摩擦生熱，熱凝毀損靶點區(qū)域組織、神經(jīng)。椎間盤靶點射頻熱凝的作用： 對突出物（病變部位）施以射頻熱凝使突出物變性、凝固、體積縮??；解除對脊神經(jīng)的壓迫或刺激；神經(jīng)熱療效應(yīng)：減輕炎癥、消除水腫、營養(yǎng)；封閉纖維環(huán)裂縫；頸椎間盤突出適應(yīng)癥： 癥狀及體征與CT、MRI表現(xiàn)相吻合。頸椎間盤突出所致的脊髓型，神經(jīng)根型及交感神經(jīng)型，無合并骨性椎管狹窄，無后縱韌帶鈣化。經(jīng)保守治療無效者。非適應(yīng)癥： 椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下；骨性壓迫；骨性椎管狹窄；癥狀迅速進展；有精

17、神疾患者。射頻靶點熱凝術(shù)治療用穿刺針直徑只有0.71mm, 與注射針相似。射頻熱凝的特點具備電生理定位通過電阻抗測試和電刺激定位等電生理測試，醫(yī)生能夠確定針尖與神經(jīng)的距離，從而避免熱凝損傷神經(jīng)。射頻熱凝特點溫度與毀損范圍的可控性 射頻控溫?zé)崮髂軌驕?zhǔn)確控制熱凝溫度，從而使醫(yī)生能夠控制熱凝治療范圍。射頻熱凝特點熱凝過程的漸進性射頻靶點熱凝治療椎間盤突出，手術(shù)是一個漸進的過程，溫度從低到高，醫(yī)生在治療中有充分的時間觀察病人的癥狀變化，及時調(diào)整治療的參數(shù)。37C40C45C60C55C50C67Ct=60 sect= 0 sect=10 sect=20 sect=30 sect=40 sect=50

18、 sec毀損時間與溫度 計算機模擬射頻 CW: 20V（三）、手術(shù)治療通常以非手術(shù)治療為主，但癥狀明顯的脊髓型病人或病情較重經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療無效或反復(fù)發(fā)作的人需考慮手術(shù)治療。 頸椎病手術(shù)一般分為前路手術(shù)、前外側(cè)路手術(shù)和后路手術(shù)三種： 前路手術(shù)：經(jīng)頸前方切口、入路進行的手術(shù)，具有減壓和穩(wěn)定脊柱兩種作用，即通過發(fā)病的椎間隙，從椎體前方鉆洞或切骨，從骨洞中切除退變的和突出的椎間盤，甚至椎體后緣的骨贅一并切除，以解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫。然后在骨洞中植骨，使該段頸椎融合，以增強脊柱的穩(wěn)定性。多個椎間盤受累者，可在同一手術(shù)中一起切除和融合。前路手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，可切除椎間盤及骨贅而不直接干擾脊髓，同時施行椎體間植骨，除去脊椎不穩(wěn)的動力因素，術(shù)后功能受到的干擾小，恢復(fù)快等優(yōu)點。其缺點是不能在直視下看到椎管內(nèi)病變，手術(shù)范圍有限度，骨贅切除不易徹底，不適用于發(fā)育性椎管狹窄患者。 前外側(cè)手術(shù)：手術(shù)途徑